KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES RIAU

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
DILUAR KAMPUS UTAMA
JL. M. TAHAR NO. 1 - PEMATANG REBA
`` TELP.(0769) 341584 Fax. (0769) 341584

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE ANTENATAL

Nama Mahasiswa :
Tempat praktik :
Tanggal praktik :

A. Data Demografi
Nama klien : Nama suami :
Umur klien : Umur suami :
Jenis kelamin : Alamat :
Status perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Diagnosa Medik :
Suku : Tgl masuk RS :
Pendidikan : Tgl pengkajian :

B. Keluhan utama saat ini :

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C. Riwayat penyakit dahulu :

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D. Riwayat penyakit keluarga :

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Geneogram :

E. Riwayat Ginekologi
(gangguan ginekologi, penyakit meneluar seksual dan pembedahan ginekologi)
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F. Riwayat obstetri (manarche, siklus menstruasi, karakteristik menstruasi)
Manarche usia………… tahun, siklus haid………. Hari dan lama ………… hari.
G…..P…..A….. HPHT :
HPL : Usia kehamilan :
Keluhan yang muncul selama kehamilan ini :
1. Tri mester I :
2. Trimester II :
3. Trimester III :

G. Kebiasaan yang merugikan :

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H. Imunisasi :
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I. Kebutuhan dasar sehari-hari :

1. Nutrisi :
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2. Eliminasi :
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3. Aktifitas dan latihan :
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4. Istirahat dan tidur :
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5. Pola seksualitas :
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6. Persepsi dan kognitif
Status mental :
Pendengaran :
Perabaan :
Berbicara :
Kejang :
Penciuman :
Nyeri :
Kognitif :

J. Persepsi diri dan konsep diri

1. Motivasi terhadap kehamilan :
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2. Efek kehamilan pada body image : …………………………….
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3. Orang paling dekat :
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4. Tujuan kehamilan :
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K. Keluarga berencana
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L. Pemeriksaan fisik
1. Kaji vital sign
Tekanan darah : ......................mmHg Nadi :………..x/menit
Temperatur : ........................C RR :………..x/menit
BB : ........................Kg TB :……..…cm

2. Kulit, rambut dan kuku

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3. Pemeriksaan head to toe :

a. Kepala dan leher :
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 Dada :
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Paru :
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Jantung :
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b. Payudara :
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c. Abdomen
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Leopold I :
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Leopold II :
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Leopold III :
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Leopold IV :
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TFU : ............................ cm
DDJ : ............................ x/m
Ukuran panggul : ............................ cm
 d. Ekstremitas : tanda homan ( ), varises ( ), oedema kaki ( )
e. Neurologis /reflex :

M. Pemeriksaan Diagnostik
1. USG

2. Laboratorium

N. Tindakan Medik
Rencana Asuhan Keperawatan
Analisa Data

Tanggal/ Data Senjang Masalah Penyebab

Jam
Diagnosis Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………
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2. ………………………………………………………………………………………………
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3. ………………………………………………………………………………………………
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4. ………………………………………………………………………………………………
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5. ………………………………………………………………………………………………
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Intervensi Keperawatan

Tgl/Jam No. Tujuan Keperawatan Intervensi (nursing Rasional

DK (nursing outcome) intervention)
Implementasi dan Evaluasi

Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi (SOAP)

DK