TUGAS

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
ASPEK LEGAL TERKAIT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :
KHARISMA RAMADHANI
VITOCER NOVERIO

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES RIAU DILUAR KAMPUS UTAMA
TAHUN 2023/2024
A. Definisi

Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya
atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983). Potter & Perry, 1997,
Mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak tentang suatu
pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu keadaan tertentu dan dapat dijadikan bukti hukum.
Sedangkan pendokumentasian adalah suatu rangkaian proses “action” dari mencatat atau
merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang
dianggap berharga dan penting. Definisi dari dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti dari
kegiatan pencatatan atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian
atau pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang berguna
bagi kepentingan klien, perawat dan mitra kerja. Dokumentasi keperawatan dapat juga
diartikan sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien, kebutuhan
klien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang
diterimanya.

B. Aspek legal Dokumentasi Keperawatan

Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum bahwa

penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau
perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pelayanan
keperawatan memegang peranan penting didalam penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan
klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan,
oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data dasar
keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa keperawatan,
perencanaan tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan
keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan mekanisme pendokumentasian.

Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia

nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yang menyatakan bahwa
tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang
untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.

Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Jelas sekali
dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun
catatan paramedik (perawat) dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi
melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikan
dokumen yang dapat terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab
atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka
dokumentasi keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta
mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik lain. Dengan demikian dapat
dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang
kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam
kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.

Hal – hal yang prinsip mengatur tentang aspek legal etik praktek keperawatan dan
dokumentasi keperawatan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan No. 1239 / Menkes /
Sk /XI/2001.
1. Pasal 8
a. Perawat dapat melaksanakan praktik keperawatan pada sarana pelayanan kesehatan,
praktik perorangan dan atau kelompok.
b. Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan pada sarana pelayanan kesehatan
harus memiliki SIK.
c. Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan / berkelompok harus memiliki SIIP.
2. Pasal 15
Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk :
d. Melaksankan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, penetapan diagnosa
keperawatan, perencanaan, melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi
keperawatan
e. Tindakan keperawatan sebagaimana yang dimaksud pada butir a) meliputi Intervensi
keperawatan, observasi keperawatan, pendidikan dan konseling.
f. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada hurup a)
dan b) harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh
organisasi profesi
g. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari
dokter.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia, No 32 tahun 1996, Tentang tenaga

kesehatan Bab I, pasal 11, yang menyatakan bahwa : Tenaga Kesehatan adalah setiap orang
yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau
keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu
memerlukan kemampuan untuk melakukan upaya kesehatan.