TOPIK

ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

Tujuan Pembelajaran Umum :

Setelah mempelajari topik ini, anda diharapkan dapat menjelaskan aspek legal
pendokumentasian.

Tujuan Pembelajaran Khusus :

Untuk mencapai tujuan pembelajaran umum diatas, anda diharapkan dapat menjelaskan :
1. Definisi aspek legal pendokumentasian
2. Aturan dan norma yang mengatur pendokumentasian keperawatan
3. Aspek etik dalam pendokumentasian keperawatan

Pendahuluan
Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian.
Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah kegiatan mencatat atau merekam peristiwa
baik dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap penting atau berharga.
Tanpa adanya dokumentasi yang jelas dan benar, kegiatan keperawatan yang telah
dilakukan oleh perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan keperawatan dan perbaikan status klien. Dokumentasi dapat dijadikan sarana
komunikasi antara petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien. Perawat
memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap petunjuk terhadap teknik
pencatatan yang sistematis dan mudah diterapkan, agar tercapai catatan keperawatan yang
akurat dan informasi yang bermanfaat.

A. Definisi
Aspek legal Etik
adalah cara pandang dalam mengkaji, menganalisa, menempatkan sikap dan tindak
keperawatan dipandang dari sisi etika serta landasan aturan norma hukum yang berlaku.
 Legal dalam bidang keperawatan
adalah kerangka aturan atau norma yang secara etik dan hukum dalam bentuk fisik atau
moral yang berlaku secara wajar dalam memberikan perlindungan pada perawat dan klien.

B. Aturan dan Norma yang Mengatur Pendokumentasian Keperawatan

Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan selain harus sesuai dengan standar
dokumentasi keperawatan tentunya diperlukan aturan atau norma yang mengatur untuk
pertanggung jawaban dan tanggung gugat .

Aturan atau norma yang mengatur tentang aspek legal dalam pendokumentasian
keperawatan adalah sebagai berikut:

1. Kode Etik Keperawatan

Kerangka dasar bagi profesi perawat untuk bersikap, bertindak, mengembangkan fungsi
dan peranya, tanggung jawab kepada individu, keluarga dan masyarakat, tanggung
jawab terhadap tugas, tanggung jawab terhadap profesi serta tanggung jawab kepada
bangsa dan tanah air.
Pasal kode etik yang berhubungan dengan dokumentasi keperawatan yaitu :
• Pasal 1
Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman pada tanggung
jawab yang bersumber dari adanya kebutuhan akan perawatan, Individu, keluarga
dan masyarakat.
• Pasal 5
Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan yang tinggi disertai
kejujuran profesional dalam menerapkan pengetahuan serta keterampilan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu, keluarga dan masyarakat
• Pasal 6
Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan dengan tugas
yang dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh yang berwenang sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
 • Pasal 10
Perawat senantiasa memelihara hubungan baik antar sesama perawat dan tenaga
kesehatan lainnya, baik dalam memelihara keserasian suasana lingkungan kerja
maupun dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan secara menyeluruh

2. Undang-undang Kesehatan
Dalam UU No.23 tahun 1992 diatur secara garis besar tanggung jawab tenaga kesehatan
(termasuk perawat) yang berhubungan pendokumentasian tenaga kesehatan. Secara
implisit sebenarnya diatur pada semua pasal - pasal yang ada namun lebih jelas diatur
pada :
• Pasal 11 ayat 2
Penyelenggaraan upaya kesehatan didukung oleh sumber daya kesehatan .
• Pasal 32 ayat 4
Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu
keperawatan hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan
kewenangan untuk itu
• Pasal 53 ayat 1
Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan
tugas sesuai dengan profesinya
• Pasal 54 ayat 1
Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam
melaksanakan profesinya dapat dikenakan tindakan disiplin

3. Kepmenkes No. 1239 / Menkes/SK/XI/2001

Hal - hal yang prinsip mengatur tentang aspek legal etik praktek keperawatan dan
dokumentasi keperawatan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan No. 1239 / Menkes
/ Sk /XI/2001
Pasal 15
Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk :

a. Melaksankan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, penetapan diagnosa

keperawatan, perencanaan, melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi
keperawatan.
 b. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang dimaksud harus
sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang ditet apkan oleh organisasi profesi.
c. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari
dokter.

Pasal 16
Dalam melaksanakan kewenangan sebagai mana dimaksud pada pasal 15 perawat
berkewajiban untuk :
a. Menghormati hak pasien
b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani
c. Menyimpan rahasia sesuai dengan perundang - undangan yang berlaku
d. Memberikan informasi
e. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan
f. Melakukan catatan keperawatan dengan baik.

Pasal 23
Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan sekurang - kurangnya memenuhi
persyaratan :
a. Memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan
b. Memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan maupun kunjungan
rumah
c. Memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan kunjungan,formulir
catatan tindakan asuhan keperawatan serta formulir rujukan

C. Aspek Etik dalam Pendokumentasian Keperawatan

1. Memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yang mungkin melibatkan para
perawat, antara lain :
a. Catat hasil tindakan yang telah dilakukan dan kebutuhan perawatan lebih lanjut
b. Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat, misalnya memperlihatkan fakta-
fakta secara akurat dan tepat mengenai proses asuhan yang diberikan.
c. Catat hasil evaluasi, minimal satu kali setiap giliran jaga
d. Perhatikan terhadap situasi perawatan klien dan catat secara rinci
2. Upaya membuat catatan yang baik, dengan cara :
a. Singkat, jelas, mudah dibaca
b. Mengunakan ejaan yang tepat
c. Cantumkan kapan waktu catatan dibuat
d. Ada tanda tangan dan nama terang
e. Tidak menghapus pernyataan yang sudah ditulis
3. Pelaporan yang baik, dengan persyaratan :
a. Dimulai dengan nama klien
b. Hanya berisi informasi yag berhubungan dengan asuhan keperawatan klien
c. Isi laporan tepat dan pasti
4. Arti hukum dari kondisi pasien
Gugatan hukum umumnya menyangkut gangguan fisik maupun kelalaian petugas
kesehatan dapat diajukan ke pengadilan.

Dokumentasi memiliki manfaat bagi :

1. Pasien
a. Informasi yang lengkap bagi pasien dapat memungkinkan untuk mendapatkan
perawatan yang diinginkan
b. Memungkinkan dokter menentukan diagnosa yang tepat sebagai dasar untuk
pengobatan yang tepat pula
2. Perawat
Asuhan yang tepat dapat menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan.
3. Riset
Informasi yang lengkap mengandung sumber materi ilmiah yang dipercaya
RANGKUMAN
1. Aspek legal adalah cara pandang dalam mengkaji, menganalisa, menempatkan sikap dan
tindak keperawatan dipandang dari sisi etika serta landasan aturan norma hukum yang
berlaku. Sedangkan Legal dalam bidang keperawatan adalah kerangka aturan atau norma
yang secara etik dan hukum dalam bentuk fisik atau moral yang berlaku secara wajar dalam
memberikan perlindungan pada perawat dan klien.
2. Aturan dan norma yang mengatur pendokumentasian keperawatan antara lain Kode Etik
Keperawatan, Undang-undang Kesehatan No. 23 tahun 1992, dan Kepmenkes No.
1239/Menkes/XI/2001.
3. Aspek etik dalam pendokumentasian keperawatan dilakukan dengan cara perawat mampu
memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek; melakukan upaya dengan cara membuat
catatan yang baik; membuat pelaporan yang baik ; dan mengerti arti hukum dari kondisi
pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Gafar, La Ode Jumaidi. (1999). Perawatan profesional. Cetakan I. Jakarta: EGC

Keputusan Menteri Kesehatan : Kepmenkes No. 1239/Menkes/S K/2001
Lokakarya PPNI tahun 198. Kode Etik Keperawatan
Nursalam.(2001). Proses dan dokumentasi keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Undang-undang RI Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan . Jakarta : Sekretariat Negara