TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ASPEK LEGAL DALAM PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Oleh :

Putri Sarifatul Khasanah

(P17240221008)

Dosen Pengampu :

Ns. Elok Yulidaningsih, S.Kep.,M.Kep.

TINGKAT 2A

PRODI D3 KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
KAMPUS KABUPATEN TRENGGALEK
Jl. Dr. Soetomo No. 5 Telp/Fax (0355)791293 Trenggalek 66312
WEBSITE :www.poltekkes-malang.ac.id
Tahun Akademik 2023/2024
 ASPEK LEGAL DALAM PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Berikan Beberapa contoh situasi yang dapat memberi kecenderungan pada

tuntutan hukum

RS di Semarang Dilaporkan Atas Dugaan Malpraktik, Keluarga Pertanyakan

Penyakit Pasien hingga Meninggal
https://regional.kompas.com/read/2021/01/28/19464081/rs-di-semarang-dilaporkan-
atas-dugaan-malpraktik-keluarga-pertanyakan

B. Bagaimana Implikasi etik hukum

Pelaksanaan etik dalam dokumentasi keperawatan ada tiga hal yang perlu diperhatikan
yaitu:
1. Pandangan etik dokumentasi keperawatan
Asuhan keperawatan pasien ditunjukan untuk seluruh proses kehidupan dan
keadaan. Perawatan imi sangat kompleks dan etis seperti bagaimana menimbulkan
kepercayaan kepada pasien, penentuan kematian, intruksi resusitasi tidak perlu
dilakukan termasuk obat-obat pendukung dalam memberikan dukungan keluarga
bagi pasien yang menghadapi kematian. Menurut curtin dan Flaherty terdapat enam
model petunjuk dama pemecahan masalah.
a. Informasi dan latar belakang situasi
b. Mengidentifikasi dan menjernihkan komponen etis dalam situasi
c. Identifikasi kebenaran, pekerjaan, otoritas, dan kewibawaan dalam pembuatan
keputusan.
d. Meluruskan rencana dan tindakan
e. Menyamakan fakta kedalam lingkungan social yang legal
f. Pengambilan keputusan berdasarkan isi pembuat keputusan

2. Menjaga kerahasiaan (privasi pasien).

Hal ini dilakukan dalam praktik keperawatan. Pencatatan tentang pelayanan
kesehatan merupakan suatu jaminan kerahasiaan dan keakuratan dalam asuhan
keperawatan. Perawat berperan penting dalam menjaga kerahasiaan dan keamanan
pencatatan kesehatan pasien. Dalam penyiapan pencatatan harus berhati-hati karena
 kegiatan tersebut dijadikan jaminan kepercayaan. Kegiatan-kegiatan tersebut antara
lain: mengeluarkan informasi data pasien, nama pasien, alamat, tanggal masuk, data
rahasia seperti data klinis terjadi dari pemeriksaan, observasi, pengobatan,
percakapan pasien dengan perawat.
3. Moral perjanjian.
Moral perjanjian merupakan suatu pertimbangan etik yang digunakan dalam
melaksanakan dokumentasi keperawatan. Yang termasuk dalam moral perjanjian
adalah etik perizinan, mencakup:
a. Perizinan yang tak langsung; saat pengambilan darah untuk tes, pesien
langsung memberikan tangan
b. Perizinan langsung, pasien dengan kemauannya sendiri datang kerumah sakit
c. Perizinan yang perlu pemberitahuan; pasien perlu membuat keputusan rasional
sebelum menentukan keputusan; pasien perlu tindakan operasi, maka dokter
harus memberikan penjelasan lebih dahulu.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perizian atau perjanjian yang sesuai dengan
standar dokumentasi keperawatan yaitu:
1. Surat perjanjian yng telah diterima dan diarsipkan pada tempat yang tepat, yang
mencantumkan tanggal, waktu prosedur, tanda tangan yang lengkap dan jelas, dan
beberapa format yang memuat atau mencatat sejumlah adanya penyakit alergi.
2. Jika persetujuan diberikan secara lisan (melalui telepon) maka fakta harus
disaksikan dan dicatat oleh dokter dan perawat serta harus ada saksi lain
3. Catatan perkembangan harus memuat pemyataan-pemyataan penjelasan yang telah
diberikan, media apa yang digunakan, dan tanggal serta waktu surat persetujuan
ditandatangani.
Perizinan atau persetujuan yang dilakukan perawat terhadap klien dalam pencatatan
informasi mempunyai kewajiban moral, yaitu:
a. Mengetahui kegunaan dari perizinan
b. Mengetahui masalah perizinan mengenain informasi
c. Memberikan pendapat sebagai bahan penyelidikan. Dalam hal ini,berkaitan
dengan perundungan hak asasi manusia.
d. Mengakui keadaan yang diperlakukan antara perawat dengan pasien terhadap
kebutuhan
e. Mengetahui kapan blangko perizinan itu diperlakukan serta didapat sebagai
perlindungan pasien.
C. Bagaimana Implikasi-implikasi hukum dalam dokumentasi
Dokumentasi keperawatan dikatakan mempunyai implikasi hukum apabila dokumen
catatan perawatan kesehatan pasien diakui secara hukum dan dapat dijadikan bukti
dalam persidangan. Informasi di dalam dokumen tersebut dapat memberikan catatan
benar-benar sesuai dengan standar hokum maka sangat diperlukan aturan pencatatan
sebagai beikut.
1. Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yang
kemungkinan melibatkan para perawat.
2. Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
3. Buat catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi
perawatan yang telah dilakukan.
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses
keperawatan.
5. Memperhatikan situasi perawatan pasien dengan jalan mencatat secara rinci
masalah kesehatan pasien,pemeriksaan fisik, diagnose perawatan, rencana, dan
intervensi perawatan, serta evaluasinya.
6. Memperhatikan situasi perawatan pasien dengan jalan mencatat secara rinci
masalah kesehatan pasien yang kompleks seperti: pasca operasi. pasien yang
memerlukan perawatan intensif, dan pasien yang mengalami infeksi berat.
Pembuatan catatan harus berdasarkan standar perawatan yang ditetapkan hukum
sebagai bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan hukum. Maka harus
diperhatikan hal-hal sebagai berikut.
a. Legal (sah). Disahkan secara hukum
b. Kesalahan. Kerugian individu yang dapat di berikan ganti rugi menurut hukum
bisanya berupa sejumlah uang.
c. Kelalaian. Kegagalan mejalankan perawatan dengan baik atau wajar (yang
melampaui batas standar peraawatan yang ditetapkan oleh hukum)
d. Malpraktik. Kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar perawatan yang
harus dijalankan oleh seorang profesional.
e. Standar perawatan. Standar peilaku perawatan yang harus dipatuhi oleh seorang
perawat profesional.
f. Kewajiban. Tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar perawatan
guna melindungi orang lain dari resiko gangguan yang tidak wajar
g. Pelanggaran. Kegagalan untuk menjalankan kewajiban.
 h. Kelalaian kasual. Kelalaian yang menyebabkan gangguan nyata pada seseorang.
i. Ganti rugi. Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita kecelakaan
atau cedera karena kelalaian orang lain. Ganti rugi menunjukan sejumlah uang
sesuai tingkat gangguan yang diderita penggugat.
j. Liabilitas. Keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas kegugatan
pada orang lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi.

D. Apa saja Komponen-komponen umum data yang relevan menurut hukum sesuai
dengan kasus yang diangkat
Dalam Undang-Undang Kesehatan RI No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan pada
bab 1 yaitu Ketentuan Umum Pasal 1 tercantum: Tenaga kesehatan adalah setiap orang
yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan atau
keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu
memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
Tenaga kesehatan memberikan pelayanan, pengetahuan dan keterampilan yang
dimilikinya. Dalam pelaksanaan tugas para tenaga kesehatan memperlukan data
kesehatan klien sebagai dasar utama, dan penentuan keputusan dari tindakan yang akan
diberikan. Namun pada kasus diatas diduga bahwa adanya mal praktik pada pasien yang
meninggal tanpa penyakit yang diketahui keluarga. Mal praktik pada dasarnya tindakan
tenaga professional yang bertentangan/tidak sesuai dengan standar operating procedur
(SOP), kode atik dan juga undang-undang yang berlaku. Sehingga pada kasus
menyatakan bahwa pihak keluarga melaporkan tenaga kesehatan yang bertugas dan juga
direktur RS pada hukum untuk mencari keadilan dan juga tangggung jawab.
Berdasarkan UU No. 29 Tahun 2004, dokter yang melakukan praktek dapat
dikatakan melakukan malpraktik apabila dokter tersebut tidak memenuhi prosedur yang
di tetapkan dalam Pasal 29 UU No.29 Tahun 2004. Korban malpraktik mendapat
perlindungan hukum yang diatur dalam Undang-Undang No.8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen, yaitu berupa pengaturan pertanggangung jawaban dokter untuk
memberikan ganti rugi kepada korban malpraktik selaku konsumen, sebagai akibat
adanya kesalahan atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter
selaku pelaku usaha serta pengaturan pemberlakuan ketentuan hukum pidana yang
disertai dengan pidana tambahan. Ada beberapa komponen data yang dapat menjadi
pertimbangan hukum dalam kasus ini, anatara lain yaitu: rekam medis, cosent forms
(formulir persetujuan), laporan operasi, dokumentasi pengobatan, hasil autopsy, catatan
perawatan pasca operasi, dokumen komunikasi, korespondensi hukum. Data ini dapat
dijadikan kunci untuk menentukan apakah ada tindakan yang salah dalam menangani
anak tersebut. Oleh karena itu juga sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian
yang berisikan data dasar keperawatan, hasil pemeriksaan, analisa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan, evaluasi tindak lanjut keperawatan. Dan pentingnya lagi yaitu
selalu menggunakan SOP pada setiap tindakan agar tidak terjadi malpraktik dan juga
adanya landasan hukum yang dapat mengawasi tindakan tenaga kesehatan