BAB II

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL
1. Aspek Hukum yang Berkaitan dengan Rekam Medis di Rumah
Sakit
Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga
oleh institusi pelayanan kesehatan. Istitusi kesehatan tidak memiliki
hukum atau peraturan pemerintah pusat. Institusi pelayanan kesehatan
harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena hukum atau
peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang
sah.
Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. Selain itu
juga harus berisi tentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah
keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan
konsultasi, laporan laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus,
waktu tindakan, catatan perkembangan pasien, laporan asuhan
perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untuk menentukan
diagnosis akhir, komplikasi, pemeriksaan prosedur, dan tanda tangan
kehadiran dokter.
Sebagai tambahan terhadap peraturan status, terdapat peraturan dan
hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu. Institusi kesehatan yang
menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus
melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan
tersebut. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan
dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan.
Aspek hukum:
a. Mempunyai nilai hukum
b. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

1
 2

Rekam medis yang bermutu adalah:

a. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang
diukur secara benar.
b. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang
dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran
c. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
d. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil
akhir yang diukur
e. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi
f. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan
g. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan
konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi
h. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan
i. Terjamin kerahasiaannya
j. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang
berwenang.

Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis

berkaitan dengan aspek hukum adalah:
a. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara
akurat dan langsung
b. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis
dianggap tidak dilakukan
c. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis
d. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan
dibubuhi paraf
e. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)
1) Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena
salah baca dapat berakibat fatal.
2) Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang
bagi si penulis, apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.
f. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik
teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya.
g. Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf,
sehingga yang dicoret masih bisa dibaca
h. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau
mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang.
i. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk perbaikan
tanpa menghapus isi yang salah.
 3

j. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena

bisa dikenai pasal penipuan.

Berikut penjelasan dari aspek hukum rekam medis:

a. Kegunaan rekam medis:
1) Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan
2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau
perawatan
3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat.
4) Sebagai bahan untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan
5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
dan tenaga kesehatan
6) Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan
7) Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medis
8) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan,
dipertanggungjawabkan dan laporan.
b. Kepemilikan rekam medis:
1) Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan:
a) Sebagai penanggungjawab integritas dan kesinambungan
pelayanan.
b) Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya
dalam penyembuhan pasien.
c) Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli.

Direktur RS bertanggungjawab atas:

a) Hilangnya, rusak, atau pemalsuan rekam medis
b) Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak
berhak
2) Milik pasien, pasien memiliki hak legal maupun moral atas
isi rekam medis. Rekam medis adalah milik pasien yang harus
dijaga kerahasiaannya.
3) “Milik umum”, pihak ketiga boleh memiliki (asuransi,
pengadilan, dsb).
 4

Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah

rahasia oleh karena itu, pemaparan isi rekam medis harus seijin
pasien, kecuali:
1) Keperluan hukum
2) Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan
pasien/keluarganya.
3) Evaluasi pelayanan di institusi sendiri
4) Riset/edukasi
5) Kontrak badan atau organisasi pelayanan.
c. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis:
1) Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan , pengobatan, observasi, atau
wawancara dengan pasien.
Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien.
Pemberitahuan kepada pasien.keluarga pasien harus oleh
dokter yang merawat.
2) Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Identitas pasien: nama, alamat.
Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan
(untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit).
a) Orang terpandang/pejabat
b) Atas permintaan pasien
c) Buronan
d. Persetujuan pasien:
Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak
pengobatan. Berikut jenis-jenis persetujuan:
1) Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera
menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau
pihak RS (bisa lisan atau tertulis)
2) Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan
pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan
untuk menyelamatkan jiwa pasien.
3) Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib
mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan
penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan
oleh tim medis terhadap pasien. Pada informed consent, pasien
sendiri yang harus menandatangani persetujuan kecuali pasien
 5

tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau

reproduksi (suami/istri).

Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul

maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan
persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu
saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan
setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat
pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk
memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik,
pelayanan rumah sakit dan pengobatan medis. Yang kedua adalah
persetujuan khusus (informed consent). Penandatanganan
persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan medis diluar prosedur di
atas, misalnya pembedahan.
e. Dasar hukum rekam medis di Indonesia:
Berikut beberapa dasar hukum penyelenggaraan Rekam Medis
di Indonesia:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2008
tentang Informasi dan Transaksi Elektronik
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentantang Rumah Sakit
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
4) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
5) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2009
tentang Kearsipan
6) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 10 tahun
1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
7) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan
8) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 tahun
2006 tentang Tunjangan Jabatan Fungsional dokter, Dokter Gigi,
Apoteker, Asisten Apoteker, Pranata Laboratorium Kesehatan,
Epidesmiologi Kesehatan, Entomolog Kesehatan, Sanitarian,
Administrator Kesehatan, Penyuluh Kesehatan Masyarakat,
 6

Perawat Gigi, Nutrisionis, Bidan, Perawat, Radiografer,

Perekam Medis, dan Teknisi Elektromedis.
9) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III tahun 2008 tentang Rekam Medis
10) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIII tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
11) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/ tahun 2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
12) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
377/MENKES/SK/III/ tahun 2007 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
13) Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Republik Indonesia Nomor 135/Kep/M.Pan/12 tahun 2002
tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka
Kreditnya
14) Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Republik Indonesia Nomor 78 tahun 1991 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis
15) Surat Edaran Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Republik Indonesia Nomor HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995
tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Mesia
Dasar dan Pemusnahan Rekam Medis
16) Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Republik Indonesia Nomor HK.00.05.1.4.0074 tahun 1996
tentang Penggunaan ICD-10 di Rumah Sakit.
f. Standar informasi dalam rekam medis:
Rekam medis terdiri dari dua bagain, yaitu identitas dan
pemeriksaan klinik. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara
kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama
berada di rumah sakit.
Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif,
hukum, keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila
memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam medis memiliki:
1) Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan,
2) Riwayat penyakit pasien secara lengkap,
 7

3) Laporan pemeriksaan fisik

4) Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan
nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. Intruksi per
telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam
waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh
dokter yang bertanggungjawab.
5) Observasi, segala laporan observasi termasuk laporan
konsultasi.
6) Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal
dari penunjang medik, yaitu laboratorium, radiologi, laporan
operasi serta tanda tangan pasien, dokter, dan sebagainya. Untuk
laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai
penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan dan diagnosis
pasca bedah.

Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan

hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan
tentang tindakan, pelayanan, terapi, waktu terapi, tanda tangan
dokter yang merawat, tanda tangan pasien yang bersangkutan, dan
lain-lain. Dengan kata lain, rekam medis dapat memberikan
gambaran tentang standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang
berwenang. Berkas rekam medis juga menyediakan data untuk
membantu melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan
penyedia fasilitas pelayanan kesehatan. Catatan ini juga
menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien
dalam kasus-kasus kompensasi pekerja, kecelakaan pribadi atau
malpraktek.

2. Jenis-Jenis Pelaporan Rumah Sakit Beserta Pelaksanaan dan

Kebijakannya
Pelaporan merupakan suatu kegiatan yang dilakukan bawahan
untuk menyampan hal-hal yang berhubungan dengan hasil pekerjaan
yang telah dilakukan selama satu periode tertentu. Sensus harian menjadi
 8

dasar dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah sakit yang

kegiatannya dihitung mulai 00.00 sampai 24.00 setiap harinya.
Pelaporan rumah sakit yaitu suatu alat organisasi yang bertujuan
untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang
secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2
kelompok :
a. Laporan Internal Rumah Sakit
1) Pasien masuk rumah sakit:
a) Pasien umum
b) Pasien kebidanan
c) Pasien anak
d) Bayi lahir di rumah sakit
e) Bayi kiriman dari luar
2) Pasien keluar rumah sakit:
a) Pasien umum
b) Pasien kebidanan
c) Pasien anak
d) Bayi lahir di rumah sakit
e) Bayi kiriman dari luar
3) Pasien meninggal di rumah sakit:
a) Pasien umum
b) Pasien meninggal <48 jam
c) Pasien meninggal >48 jam
d) Pasien DOA (Death On Arrival)
e) Pasien stillbirth
f) Net Death Rate (NDR)
g) Gross Death Rate (GDR)
h) Materal Death Rate (MDR)
4) Lamanya pasien dirawat:
a) Pasien umum
b) Pasien kebidanan
c) Pasien anak
d) Bayi lahir di rumah sakit
e) Bayi kiriman dari luar
5) Hari perawatan pasien (HP):
a) Pasien umum
b) Pasien kebidanan
c) Pasien anak
d) Bayi lahir di rumah sakit
e) Bayi kiriman dari luar
6) Presentasi pemakaian tempat tidur (BOR):
a) Pasien umum
b) Pasien kebidanan
c) Pasien anak
d) Bayi lahir di rumah sakit
e) Bayi kiriman dari luar
 9

7) Kegiatan persalinan:
a) Latar belakang kepala
b) Vacum ektrasi
c) Seksio sesarea
d) Forcep
e) Dll
8) Kegiatan pembedahan dan tindakan medik lain:
a) Operasi besar
b) Operasi sedang
c) Operasi kecil
9) Kegiatan rawat jalan:
a) Laporan pengunjung pasien
b) Laporan kunjungan pasien
c) Laporan konsultasi
d) Laporan kegiatan imunisasi
e) Laporan kegiatan keluarga berencana
f) Laporan kegiatan penunjang medis.
b. Laporan Eksternal Rumah Sakit
Laporan ekstern rumah sakit ditujukan kepada Direktorat
Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik
Indonesia (DITJEN YANMED), Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Pelaporan ekstern rumah sakit diatur
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1171/MENKES/PER/VI tahun 2011 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit yang meliputi :
1) RL 1
a) RL 1.1 Data Dasar Rumah Sakit
Formulir RL1.1 adalah formulir untuk data dasar rumah
sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila ada perubahan
data rumah sakit.
b) RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit
Pada formulir RL 1.2, yang harus diisi adalah BOR,
LOS, BTO, TOI, NDR, GDR dan Rata-rata kunjungan
perhari selama 1 (satu) tahun serta rata-rata tiap indikator.
c) RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
2) RL 2 Data Ketenagaan
Formulir RL 2 merupakan data rekapitulasi semua tenaga
yang ditetapkan resmi bekerja di suatu rumah sakit (full time)
berdasarkan jenis kelamin sesuai dengan keadaan, kebutuhan
dan kekurangan dalam rumah sakit tersebut, dan dilaporkan satu
 10

kali dalam setahun paling lambat tanggal 15 bulan Januari tahun

setelah tahun periode pelaporan.
3) RL 3
Formulir RL3 adalah formulir yang berisikan data kegiatan
pelayanan rumah sakit, yang dilaporkan satu kali dalam setahun,
paling lambat tanggal 15 bulan Januari tahun setelah tahun
periode pelaporan.
a) RL 3.1 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap
b) RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat
c) RL 3.3 Kegiatan Pelayanan Gigi dan Mulut
d) RL 3.4 Kegiatan Kebidanan
e) RL 3.5 Kegiatan Perinatologi
f) RL 3.6 Kegiatan Pembedahan
g) RL 3.7 Kegiatan Radiologi
h) RL 3.8 Kegiatan Laboratorium
i) RL 3.9 Kegiatan Rehabilitasi Medik
j) RL 3.10 Kegiatan Pelayanan Khusus
k) RL 3.11 Kegiatan Kesehatan Jiwa
l) RL 3.12 Kegiatan Keluarga Berencana
m) RL 3.13 Kegiatan Pengadaan Obat, Penulisan dan
Pelayanan Resep
n) RL 3.14 Kegiatan Rujukan
o) RL 3.15 Cara Bayar
4) RL 4
a) RL 4.a Data Keadaan Morbiditas dan Mortalitas
Pasien Rawat Inap Rumah Sakit
Formulir RL4a adalah formulir untuk data keadaan
morbiditas pasien rawat inap yang merupakan formulir
rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup
dan mati) untuk periode tahunan. Data dikumpulkan dari
tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap
tahunnya.
b) RL 4.b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat
Jalan Rumah Sakit
Formulir RL4b adalah formulir standar untuk data
keadaan morbiditas pasien rawat jalan yang merupakan
formulir rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan jumlah
kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan Rumah Sakit
untuk Tahunan. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari
sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya.
 11

5) RL 5 Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit

a) RL 5.1 Pengunjung Rumah Sakit
b) RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan
c) RL 5.3 Data 10 besar Penyakit Rawat Inap
Formulir RL 5.3 adalah formulir untuk data 10 besar
penyakit rawat inap rekapitulasi dari jumlah pasien keluar
Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk satu tahun. Data
dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31
Desember setiap tahunnya.

d) RL 5.4 Data 10 besar Penyakit Rawat Jalan

Formulir RL 5.4 adalah formulir untuk data 10 besar
penyakit rawat jalan rekapitulasi dari jumlah banyaknya
kasus baru pada unit rawat jalan untuk satu tahun. Data
dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31
Desember setiap tahunnya.

3. Teknologi dan Sistem Informasi Kesehatan di Bidang Rekam

Medis di Rumah Sakit
Penggunaan teknologi sistem informasi adalah keseluruhan sarana
untuk membantu pekerjaan dan kenyamanan hidup manusia. Penggunaan
teknologi dan sistem informasi telah di tetapkan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta khususnya pada rekam medis. Teknologi
dapat mempermudah kegiatan manusia diawali dengan penggubahan
sumber daya alam menjadi alat-alat sederhana. Dengan adanya kemajuan
ilmu teknologi sistem informasi dapat membantu dan membangun Sistem
Informasi Rumah Sakit (SIRS) secara luas. Maka dari itu rekam medis
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta memanfaatkan ilmu
teknologi sistem informasi yang ada.
a.Penggunaan komputer untuk membantu pelayanan unit rekam
medis
Setiap unit Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
telah memanfaatkan komputer sebagai alat bantu kerja, seperti di
Tempat Pendaftaran Rawat Jalan (TPPRJ), tempat pendaftaran
pasien rawat inap (TPPRI), pengolahan data, filing, dan tiap
 12

poliklinik masing-masing memiliki 1-2 komputer sebagai

penghubung jaringan sistem informasi.
Komputer di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
membantu dalam penerapan rekam medis. Pengertian rekam medis
berbasis komputer secara prinsip adalah penggunaan database
untuk mencatat semua data medis, demografi serta setiap event
dalam manajemen pasien di rumah sakit. Ekam medis berbasis
komputer akan menghimpun berbagai data klinis pasien baik yang
berasal dari pemeriksaan dokter, digitasi dari alat diagnosis (EKG,
Radiologi, dan hasil pemeriksaan labolatorium maupun
interprestasi klinis). Penggunaan komputer untuk menunjang
pelayanan rekam medis ini sangat membantu pekerjaan petugas
agar lebih efektif dan efesien.
b.Alat Scanner Barcode
Alat Scanner Barcode adalah alat sensor laser yang
digunakan untuk membaca kode barcode dimana alat ini
difungsikan untuk menerjemahkan dari kode Barcode suatu produk
pada sebuah sistem software. Penggunaan Alat Scanner Barcode di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah sebagai
pembaca nomor rekam medis yang telah dilengkapi dengan kode
barcode. Sehingga dalam melakukan pengimputan data pasien
kedalam sistem dapat dikerjakan dengan mudah.
c.Sistem antrian rumah sakit
Pada Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta juga
telah memanfaatkan sistem antrian pendaftaran sebagai
pengelolaan pasien rawat jalan, yang diharapkan mampu melayani
mulai dari pendaftaran pasien, poliklinik atau ruang pemeriksaan
pasien, apotik atau farmasi, kasir dan sarana penunjang medik
dengan tujuan memberi kemudahan pengelolaan pasien serta
kemudahan bagi pasien itu sendiri, serta terciptanya kondisi kerja
yang efektif fan efesien.
Manfaat dari sistem antrian adalah mampu mengurangi dan
merapikan panjangnya antrian sehingga menghindari terjadinya
kerisuhan pada saat melakukan pendaftara. Sistem antrian yang
 13

digunakan oleh Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

juga dilengkapi mesin pemanggil nomor antrian secara otomatis
sehingga petugas tidak lagi repot untuk memanggil nama pasien.

d.ICD-10 Elektronik

Gambar 1. ICD-10 Elektronik

Pada proses pengkodean penyakit petugas koding di Rumah

Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta menggunakan ICD-10
Elektronik. Menurut petugas, aplikasi ICD-10 Elektronik dapat
mempercepat proses pengkodean diagnosis penyakit. Melalui
aplikasi sistem informasi rumah sakit petugas rekam medis juga
dapat melaku kanpengkodingan diagnosis secara langsung
e.Aplikasi sistem informasi kesehatan
1) My Hospital X-Information System
Penggunaan program aplikasi sistem informasi kesehatann
di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyarakarta telah
digunakan, sejak tahun 2009. Aplikasi ini digunakan untuk
keperluan pendaftaran pasien, mengolah data, coding, dan
indexing. Aplikasi ini digunakan pada bagian tempat
penerimaan Pasien Gawat Jalan (TPPRJ), tempat penerimaan
Pasien Rawat Inap (TPPRI), pengolahan data, Filling dan
masing-masing poliklinik dan unit penunjang serta perawatan
rawat inap.
 14

Penggunaan aplikasi sistem informasi kesehatan di Rumah

Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta terbukti sangat
membantu pekerjaan dalam pelayanan kesehatan. Di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta memiliki komponen
sistem informasi yang meliputi :
a) Sumber Daya Manusia
b) Mesin dan Peralatan
c) Program dan Prosedur
d) Sumber data
e) Media Komunikasi dan Pendukung Jaringan.

Berikut contoh tampilan dari aplikasi My Hospital X-

Information yang digunakan RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta:
a) Register Rawat Jalan

Gambar 2. Register Rawat Jalan

Ada dua jenis pendaftaran pada form ini yaitu

pendaftaran pasien baru dan pasien lama. Sebelum
melakukan pendaftaran pasien baru data pasien dicek
terlebih dahulu untuk menghindari penggandaan nomor
Rekam Medis, cara melakukan pengecekan data pasien
dengan menekan tombol F12 pada kolom No. Register
kemudian akan muncul form pencarian dan setelah itu
masukan keyboard nama pasien jika sudah dipastikan
 15

nama pasien tidak ditemukan pada sistem, maka

selanjutnya mulai melakukan pendaftaran pasien dengan
memberi nomor Rekam Medis baru. Cara mendaftarkan
pasien baru dengan menekan tombol F11= New MR pada
kolom No MR maka akan muncul form data sosial pasien
selanjutnya proses pendaftaran pasien dilakukan.
Sedangkan untuk mendaftarkan pasien lama (Pasien
yang sudah memiliki kartu berobat) dengan menekan
tombol F11 pada kolom No. Register kemudian cari nama
pasien jika sudah maka data sosial akan di tampilkan pada
form data sosial pasien
b) Register Rawat Inap

Gambar 3. Register Rawat Inap

Data umum pada pasien rawat inap sebelumnya

sudah diinput oleh petugas di rawat jalan sehingga
petugas pendaftaran dirawat inap hanya menambahkan
kamar dan kelas untuk pasien.

c) Register Booking
 16

Gambar 4. Register Booking

Menu booking ini diperuntukkan untuk pasien yang

mendaftar berobat rawat jalan untuk hari berikutnya.
Biasanya pasien mendaftar melalui telepon atau Whats
App. Caranya hampeir sama dengan menggunakan
register rawat jalan, yaitu petugas mengentri no rekam
medis pasien pada kolomnya, kemudian akan muncul
tampilan data pasien tersebut. Kemudian petugas
mengentri jenis layanan yang pasien butuhkan dan hari
pasien tersebut akan berobat.

2) E-Medical Record V 1.1.1.0

 17

Gambar 5. Rekam Medis Elektronik

Kemajuan teknologi informasi dimanfaatkan oleh

manajemen rumah sakit untuk pengembangan sistem informasi
manajemen rumah sakit (SIMRS) yang terintegrasi. Tujuan
utama SIMRS adalah efisiensi dan kecepatan pelayanan serta
untuk pengambilan keputusan direksi, baik menyangkut
keputusan terhadap masalah logistik, administrasi dan
keuangan. Kemajuan ini telah melahirkan paradigma baru
dalam manajemen informasi kesehatan termasuk didalamnya
manajemen rekam medis elektronik (digital) yang telah
merubah pola pikir dan pola tindak para praktisi profesi rekam
medis, para ahli manajemen informasi kesehatan, para praktisi
hukum dan para arsiparis (profesi kearsipan).
Rekam medis elektronik adalah setiap catatan,
pernyataan, maupun interpretasi yang dibuat oleh dokter atau
petugas kesehatan lain dalam rangka diagnosis dan
penanganan pasien yang dimasukkan dan disimpan dalam
bentuk penyimpanan elektronik (digital) melalui sistem
komputer.
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta secara bertahap
menerapkan rekam medis elektronik sejak bulan Juli 2018
yang diterapkan pada seluruh Poliklinik Rawat Jalan.
Kemudian pada bulan Mei 2019 dilanjutkan dengan penerapan
rekam medis elektronik pada layanan Fisioterapi dan IGD.
 18

4. Hubungan Antar Profesi Kesehatan Khususnya Peran

Perekam Medis di Rumah Sakit
Rekam medis dikelola oleh profesi perekam medis dan indormasi
kesehatan (PMIK). Arti PMIK menurut Permenkes RI Nomor 55 tahun
2013 adalah seorang yang telah lulus pendidikan rekam medis dan
informasi kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dalam melaksanakan pekerjaannya, perekam medis mempunyai
kewajiban:
a.Menghormasti hak pasien
b.Menyimpan rahasia pasien sesuai ketentuan peraturan
perundangan-undangan
c.Memberikan data dan informasi kesehatan berdasaran kebutuhan
sesuai peraturan perundang-undangan
d.Membantu program pemerintah dalam rangka meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat
e.Mematuhi standard profesi, standard pelayanan dan standard
prosedur operasional.

Dengan dilaksanakannya program JKN dimana diterapkan metode

pembayaran prosfektif dengan system INA-CBGs, Profesi Perekam
Medis melakukan coding atau kodefikasi diagnosis dan tindakan atau
prosedur yang ditulis oleh Dokter yang merawat pasien sesuai dengan
ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9 CM untuk tindakan dan prosedur
yang bersumber dari rekam medis pasien. Perekam Medis dan Dokter
harus paham benar ICD-10. Perekam medis harus selalu berkoeerdinasi
dengan dokter bila menemukan ketidak jelasan dalam penulisan diagnosa
.
Rumah sakit adalah institusi perawataan kesehatan professional
yang pelayanannya disediakan oleh Dokter, Perawat dan Tenaga
Kesehatan ahli lainnnya. Hubungan ini saling berkaitan satu dengan yang
lain . Rekam Medis yang berperan dalam pelayanan kesehatan seperti
pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Rekam
Medis memiliki beberapa indikator pelayanan di Rumah Sakit yaitu :
a.Perakitan atau assembling
b.Indeks kode penyakit
c.Penyimpanan berkas atau filing
d.Pendistribusian rekam medis
 19

e.Statistik dan pelaporan

f.Administrasi pemberkasan

Tenaga Rekam Medis (Administrator Informasi Kesehatan) adalah

profesi yang memfokuskan kegiatannya pada pengelolaan data atau
informasi pelayanan kesehatan dengan memanfatkan teknologi informasi,
serta menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi untuk
peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Kompetensi perekam medis , antara lain:
a.Klasifikasi dan kodefikasi penyait dan masalah yang berkaitan
dengan kesehatan dan tindakan medis
b.Aspek hukum dan etika prosfesi
c.Manajemen mutu rekam medis
d.Statistic kesehatan
e.Kemitraan profesi

Ruang lingkup profesi perekam medis, antara lain:

a.Statistic kesehatan/ biostatistik
b.Analisis data medis/ kesehatan
c.Indicator kualitas pelayanan dan klinis
d.Sistem informasi kesehatan
e.Teknologi informasi dan system informasi
f.Electronic health record (EHR) / electronic medical record (EMR)
g.Kodefikasi penyakit dan tindakan medis

5. Identifikasi Kasus Coding dan Audit Coding Berdasarkan ICD-

10 dan ICD-9-CM
Coding merupakan salah satu kegiatan pengolahan data rekam
medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau
kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data, kegiatan ini
selanjutnya di indeks agar mempermudah pelayanan pada pengajian
informasi untuk untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan
riset bidang keehatan.
Pemberian kode atas diangnosis klisifikasi penyakit yang berlaku
dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan
ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta
komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.
Di indonesia pengunaan ICD-10 telah ditetapkan Depkes sejak
tanggal 19 Februari 1996. ICD-10 terdiri dari tiga volume yaitu:
 20

a. Volume 1 (Tabular List) tentang hal hal yang mendukung

klasifikasi utama.
b. Volume 2 (Instruction Manual) tentang pedoman penggunaan.
c. Volume 3 (Alphabetical Index) tentang klasifikasi penyakit yang
disusun berdasarkan indeks abjad, terdiri dari 3 saksi yaitu:
1) Saksi 1 : klasifikasi diagnosis yang tertera di volume 1
2) Saksi 2 : penyebab luar morbiditas, mortalitas dan membuat
istilah dari bab 20
3) Saksi 3 : tabel obat-obatan dan zat kimia.

Prosedur koding, sebagai berikut :

a. Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada
berkas rekam medis sesuai dengan ICD-10.
b. Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan
apabila diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau kurang
jelas.
c. Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit.
d. Pemberikan pelayanan ke pada dokter atau peneliti lain yang akan
melakukan penelitian sesuai inseks penyakit pasien.
e. Hasil diagnosis dokter merupakan diagnosis utama maupun
sebagai diagnosis sekunder atau diagnosis lain yang dapat berupa
penyakit komplikasi, maka harus menggunakan ICD-10. Untuk
pasien yang dilakukan tindakan operasi, nama operasi tersebut
dilengkapai kode-kode operasi yang dapat ditentukan dengan
bantuan buku ICOPIM dan ICD-9CM.
f. Kegiatan indexing dilakukan dengan bantuan komputer, juga
digunakan lembar kode penyakit yang sering muncul untuk
mempermudah indexing.

Berdasarkan audit pengodean diagnosis adalah proses pemeriksaan

pendokumensasian rekam medis untuk memastikan bahwa proses
pengodean dan hasi pengodean diagnosis yang dihasilkan adalah akurat,
presisi dan tepat waktu sesuai aturan, ketentuan kebijakan dan perundang
– undangan yang berlaku. Audit harus dilakukan untuk mengriview kode
yang telah dipilih oleh petugas proses pengodean harus dimonitor untuk
beberapa elemen.
 21

Menurut Hatta (2013), elemen kualias pengkodean adalah sebagai

berikut :
a. Konsisten bila dikode petugas berbeda kode tetap sama
(Reliability).
b. Kode tepat sesuai diagnosis dan tindakan (Validity).
c. Mencakup semua diagnosis dan tindakan yang ada di rekam medis
(Completeness).
d. Tepat waktu (Timelines).

B. PEMBAHASAN
1. Aspek Hukum yang Berkaitan dengan Rekam Medis di Rumah
Sakit
Aspek hukum rekam medis di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta sudah sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku baik
yang dicantumkan dalam peraturan perundangan maupun dalam
kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis terkait aspek
hukumnya. Form-form yang diperlukan untuk pencatatan terkait
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sudah tersedia dan
lengkap, termasuk form persetujuan sebelum dilakukan suatu tindakan
medis yang ditanda tangani oleh pihak pasien atau penanggung
jawabnya.

2. Jenis-Jenis Pelaporan Rumah Sakit Beserta Pelaksanaan dan

Kebijakannya.
Jenis pelaporan yang ada di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku, baik pelaporan internal
rumah sakit maupun eksternal rumah sakit. Laporan internal rumah sakit
disesuaikan dengan keperluan berdasarkan SIMRS, sedangkan laporan
eksternal rumah sakit ditujukan kepada Dirjen Yanmed dan provinsi
menggunakan aplikasi SIRS online dan laporan yang berupa lembaran
(RL) ditujukan kepada Dinkes Kabupaten/Kota.
 22

3. Teknologi dan Sistem Informasi Kesehatan di Bidang Rekam

Medis di Rumah Sakit.
Sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) adalah sebuah
sistem informasi yang terintegrasi yang disiapkan untuk menangani
keseluruhan proses manajemen rumah sakit, mulai dari pelayanan
diagnosa dan tindakan untuk pasien, rekam medis, apotek, gudang
farmasi, penanganan, database, personalia, pengajian karyawan, proses
akutansi sampai dengan pengendalian oleh manajemen.
Manfaat yang didapatkan rumah sakit dengan menggunakan sistem
informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) ini adalah:
a.Proses-proses manajemen rumah sakit bisa terintergrasi antara satu
bagian lainnya.
b.Pengendalian stok obat dan alat kesehatan multi gudang (multi
apotek/floorstock) bisa dilakukan dengan lebih mudah karena
posisi stok up to date-nya bisa diketahui setiap saat.
c.Riwayat penyakit dan perawatan pasien dikelola dan di panggil
dengan cepat dan optimis.
d.Analisis statistik diagnosa dan pembedahaan terhadap pasien telah
disesuaikan dengan standar yang telah di tetapkan WHO (Word
Health Organization).
e.Memudahkan proses budgeting dan pengendalian realisasinya.

Hubungan rekam medis dengan manajemen informasi rumah sakit

di bidang kedokteran rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis
tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter. Di dalam rekam
medis berisi data klinis pasien selama diagnosis dan pengobatan. Oleh
karena itu setiap dokter wajib mengisi rekam medik dengan benar,
lengkap, dan tepat waktu. Dengan berkembangnya evidence based
medicine dimana pelayanan medis yang berbasis data sangat diperlukan
maka data informasi pelayanan medis yang berkualitas terintegrasi
dengan baik dan benar. Sumber utamanya adalah data klinis dari rekam
medis. Data klinis yang bersumber dari rekam medis semakin penting
dengan berkembangnya rekam medis elektronik dimana setiap entry data
secara langsung menjadi masukan dari sistem manajemen informasi
kesehatan.
 23

Pada Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta teknologi

yang digunakan sudah memadai, dan telah diterapkan disetiap unit.
Untuk unit rekam medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta secara
bertahap menerapkan rekam medis elektronik sejak bulan Juli 2018 yang
diterapkan pada seluruh Poliklinik Rawat Jalan. Kemudian pada bulan
Mei 2019 dilanjutkan dengan penerapan rekam medis elektronik pada
layanan Fisioterapi dan IGD.

4. Hubungan Antar Profesi Kesehatan Khususnya Peran

Perekam Medis di Rumah Sakit.
Dalam melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien, tentunya
petugas rumah sakit akan bekerjasama / saling berhubungan, antara satu
instalasi dengan instalasi lainnya, sesuai dengan tugasnya masing-
masing.
Kompetensi perekam medis , antara lain: klasifikasi dan kodefikasi
penyait dan masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan
medis, aspek hukum dan etika prosfesi, manajemen mutu rekam medis,
statistic kesehatan, dan kemitraan profesi.
Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta hubungan antar profesi
ini telah dijalankan sebagaimana mestinya dengan cara petugas
pelayanan melaksanakan tugas sesuai dengan uraian tugasnya untuk
kelancaran proses pelayanan kesehatan pasien.

5. Identifikasi Kasus Coding dan Audit Coding Berdasarkan ICD-

10 dan ICD-9-CM.
Coding adalah kegiatan pemerian kode dengan menggunakan huruf
atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen
data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam
medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agara memudahkan
pelayananan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan. Berdasarkan
nomor dokumen 015/IK/IRM/II/08, tentang tata cara pemberian kode
penyakit menggunakan ICD-10 sebagai kamus petunjuk dan harus
melakukan entry kode diagnosenke dalam computer sebagai proses
indexing.
 24

Dalam pelaksanaan pengkodean terhadap diagnose, di Rumah

Sakit PU Muhammadiyah Yogyakarta memberikan kode penyakit dan
tindakan yang ditulis di salah sat kolom dalam berkas rekam meids
kemudian kode penyakit di entry di dalam computer. Pengkodean ini
dilakukan dengan menggunakan ICD-10 (International Statistical
Classification of Deseases and Related Health Problem). Dari ulasan
diatas disimpukan bahwa pelaksanaan kodi g di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta telah sesuai dengan peraturan. Dan dapat
dilihat pada lampiran.