ASPEK HUKUM REKAM

MEDIS
NI NYOMAN MERYADI, S. PIK
DPD PORMIKI BALI
Sekretariat : Unit Rekam Medis RS Mata Bali Mandara
Jl. Angsoka No.8 Denpasar
Tujuan Umum
Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu
Memahami Aspek hukum rekam medis
secara benar, lengkap dan akurat, sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Tujuan Khusus

1. Menjelaskan Dasar Hukum Penyelenggaraan

Rekam Medis
2. Menjelaskan tentang Kepemilikan Rekam
Medis
3. Menjelaskan Pelepasan Informasi Rekam
medis
Pokok Bahasan
1. Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis
2. Kepemilikan Rekam Medis
3. Pelepasan Informasi Rekam medis
Dasar Hukum
1. UU. No. 36 thn 2009 tentang Kesehatan
2. UU No. 44 thn 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU. No. 29 thn 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. PP No. 32 thn 1996 ttg Tenaga Kesehatan
5. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966
Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran
6. PERMENKES No. 269 thn 2008 ttg Rekam
Medis
7. Kerahasian untuk pejabat publik berdasar UU
no 14/2008 ttg Keterbukaan Informasi Publik.
8. UU Nomor : 11/ 2008 tentang ITE
1. UU. No. 36 thn 2009 tentang Kesehatan
Pasal 8 :
Setiap orang berhak memperoleh
informasi tentang data kesehatan dirinya
termasuk tindakan dan pengobatan yang
telah maupun yang akan diterimanya dari
tenaga kesehatan
2. UU No. 44 thn 2009 tentang Rumah
Sakit
Pasal 29 ayat (1) butir h :
Setiap rumah sakit mempunyai
kewajiban menyelenggarakan rekam
medis.
3. UU No. 29 thn 2004 tentang Praktik
Kedokteran

• Pasal 46 :
Dokter wajib membuat rekam medis yang harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan.
• Pasal 47 :
1) Rekam Medis milik dokter atau sarana pelayanan
kesehatan, isi milik pasien.
2) rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya
oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana
kesehatan”.
3. UU No. 29 thn 2004 tentang Praktik
Kedokteran

• Pasal 48 ayat (1):

Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia
kedokteran.

Sanksinya Pasal 79 tidak membuat RM, dan

membuka rahasia dipidana kurungan maksimal 5
tahun denda maksimal Rp 50 juta.
4. PP No. 32 thn 1996 ttg Tenaga Kesehatan

Pasal 22 :
Tenaga Kesehatan melaksanakan tugas
berkewajiban:
a) Menghormati hak pasien
b) Menjaga kerahasiaan
c) Memberi informasi yang berkaitan dengan
kondisi dan tindakan medis
d) Membuat persetujuan
e) Membuat dan memelihara Rekam Medis.
5. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966
Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran

Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia

pasien dapat dikenakan sanksi antara lain:
KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang
sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib
menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya, baik
yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan
hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-
banyaknya enam ratus rupiah uang lama.
6. PERMENKES No. 269 thn 2008 ttg
Rekam Medis
 Pasal 2 :
Rekam medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap dan jelas atau secara electronik
 Pasal 5 :
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis
 Pasal 6 :
Dokter, Dokter Gigi dan atau tenaga kesehatan
tertentu bertanggung jawab atas catatan dan atau
dokumen yang dibuat pada rekam medis
Pasal 10, ayat :
1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan pengobatan harus dijaga
kerahasiaannya.
2)Dapat dibuka dalam hal :
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. memenuhi aparatur penegak hukum atas permintaan
pengadilan.
c. permintaan atau persetujuan pasien sendiri,
d. Permintaan institusi/ lembaga berdasar ketentuan
perundang-undangan.
e. kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
3) Permintaan rekam medis tsb ayat (2) harus tertulis kepada
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
 Pasal 12 , ayat:
1) Berkas RM milik Saranakesehatan
2) Isi RM milik pasien
3) Isi RM dalam bentuk ringkasan
4) Dapat diberikan, dicopy oleh pasien atau org yg diberi kuasa atas
persetujuan pasienatau keluarganya yang berhak.
Pasal 13 :
Pemanfaatan Rekam medis dapat dipakai sebagai :
a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Alat bukti proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi, etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
e. Data statistik kesehatan
7. Kerahasian untuk pejabat publik berdasar UU
No.14/2008 ttg Keterbukaan Informasi Publik

Pasal 17 huruf h :
Setiap Badan Publik wajib membuka akses bagi setiap
Pemohon Informasi Publik untuk mendapatkan Informasi
Publik, kecuali Informasi Publik yang apabila dibuka dan
diberikan kepada Pemohon Informasi Publik dapat
mengungkap rahasia pribadi, yaitu :
1. Riwayat dan kondisi anggota keluarga;
2. Riwayat, kondisi dan perawatan, pengobatan
kesehatan fisik dan psikis seseorang;
3. Kondisi keuangan, aset, pendapatan, dan rekening
bank seseorang;
4. Hasil-hasil evaluasi sehubungan dengan kapabilitas,
intelektualitas, dan rekomendasi kemampuan
8. UU Nomor : 11/ 2008 tentang ITE

Pasal 5
(1)Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik
dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti
hukum yang sah.
(2)Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik
dan/atau hasil cetaknya sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) merupakan perluasan dari alat bukti
yang sah sesuai dengan Hukum Acara yang berlaku
di Indonesia
Status hukum dan peraturan tentang
catatan kesehatan harus dijaga oleh
institusi pelayanan kesehatan. Institusi
pelayanan kesehatan harus menyimpan
catatan mengenai kesehatan karena hukum
atau peraturan tersebut penting sebagai
kepedulian pasien dan dokumen yang syah.
TUJUAN DIBUATNYA REKAM MEDIS

untuk mendapatkan catatan atau dokumen

yg akurat dan adekuat dari pasien
mengenai identitas pasien, riwayat
kesehatan (penyakit dan pengobatan).
Dokumen ini sebagai penunjang
tercapainya tertib administrasi di RS atau
sarana kesehatan lain yg merupakan salah
satu faktor penentu dalam rangka
peningkatan pelayanan kesehatan.
KEGUNAAN REKAM MEDIS

1. Bagi Pasien
a. Menyediakan bukti asuhan
keperawatan/tindakan medis yg diterima oleh
pasien.
b. Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang
untuk yg berikutnya.
c. Menyediakan data yg dapat melindungi
kepentingan hukum pasien dlm kasus
kompensasi pekerjaan, kecelakaan atau mal
praktek.

2. Bagi fasilitas pelayanan kesehatan.

a. Memiliki data yg dipakai utk para profesional
kes.
b. Sebagai bukti atas biaya pelayanan kesehatan.
c. Mengevaluasi penggunaan sumber daya.
Aspek Hukum
Aspek hukum Dokumen Rekam Medis meliputi:

a. Aspek Kepemilikan Rekam Medis.

b. Aspek yang berkaitan dengan Isi/ menyangkut
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan
c.Aspek Pemanfaatan Isi atau Kandungan Rekam
Medis.
Aspek hukum:
1. Mempunyai nilai hukum
2. Isinya menyangkut mesalah adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan
Rekam medis yang bermutu adalah:
1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang
diukur secara benar
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang
dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil
akhir yang diukur
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi
6. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan
keputusan
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan
dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar
organisasi
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan
9. Terjamin kerahasiaannya
10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang
berwenang
Kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam
medis berkaitan dengan aspek hukum

1. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan

harus dicatat secara akurat dan langsung
2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak
ditulis, secara yuridis dianggap tidak dilakukan
3. Rekam medis harus berisikan fakta dan
penilaian klinis
4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap
pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf.
5. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh
orang lain).
6. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh
atau mengkritik teman sejawat atau tenaga
kesehatan yang lainnya.
Lanjutan
7. Jika salah menulis, coretlah dengan satu
garis dan diparaf, sehingga yang dicoret
masih bisa dibaca.
8. Jangan melakukan penghapusan, menutup
dengan tip-ex atau mencorat coret
sehingga tidak bisa dibaca ulang.
9. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi
space untuk perbaikan tanpa menghapus isi
yang salah.
10. Jangan merubah catatan rekam medis
dengan cara apapun karena bisa dikenai
pasal penipuan
Praktek pendokumentasian yang tidak
dapat diterima adalah pencatatan mundur
dan pengubahan catatan disesuaikan
dengan hasil layanan yang terjadi. Adalah
tanggung jawab profesional PMIK dalam
bekerja dengan tenaga kesehatan lainnya
untuk memastikan bahwa pen-
dokumentasian catatan pasien
dilaksanakan dengan jujur, akurat, dan
tepat waktu.
Kegunaan rekam medis
1. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
atau perawatan
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan
pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien dirawat.
4. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah
sakit dan tenaga kesehatan
6. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan
7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya
pembayaran pelayanan medis
8. Menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan, dipertanggungjawabkan dan
laporan.
Pertanggungjawaban Terhadap
Rekam Medis
1. Tanggung Jawab Dokter yang Merawat (DPJP):
Kelengkapan dan kebenaran isi RM.
2. Tanggung Jawab Petugas RM: untuk
mengevaluasi rekam medis guna menjamin
konsisten dan kelengkapan isi RM itu sendiri
(Analisis Kuantitatif dan kualitatif RM).
3. Tanggung Jawab Pimpinan RS: menyediakan
fasilitas unit RM yang meliputi ruangan,
peralatan dan tenaga.
4. Tanggung Jawab Staf Medik: Menentukan
kualitas pelayanan kepada pasien.
Kepemilikan rekam medis
Pasal 12 PMK 269/2008
1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan
kesehatan.
2. Isi rekam medis merupakan milik pasien.
3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis.
4. Ringkasan rekam medis sebagaimana
dimaksud pada ayat(3) dapat diberikan,
dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu.
Hal- Hal yang Harus diperhatikan Oleh
Petugas RM :
1. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam
medis keluar dr instansi pelayana ksht, kecuali
atas ijin pimpinan dan sepengetahuan kepala
RM.
2. Petugas RM bertanggung jawab terhadap
kelengkapan dan penyakit, berkas yang
sewaktu-wkt dpt dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas RM harus betul-betul menjaga agar
berkas tersimpan dan tertata dengan baik dan
terlindung dari kemungkinan pencurian atau
pembocoran isi rekam medis.
Pemaparan isi rekam medis harus
seijin pasien, kecuali:

 Keperluan hukum
 Rujukan ke pelayanan lain untuk
kepentingan pasien/keluarganya.
 Evaluasi pelayanan di institusi sendiri
 Riset/edukasi
 Kontrak badan atau organisasi pelayanan.
Nilai informasi yang terdapat
dalam rekam medis
1. Informasi yang mengandung nilai
kerahasiaan: Hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi wawancara
dengan pasien.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai
kerahasiaan: Identitas pasien (nama,
alamat).
CARA MELEPAS ISI REKAM MEDIS KEPADA
PASIEN
1. Secara lisan.
2. Secara tertulis di atas lembar kertas tersendiri
(dalam bentuk RESUME atau MEDICAL
REPORT).
3. Dalam bentuk FOTOKOPI, yaitu :
- Fotokopi lengkap (full copy).
- Fotokopi sebagian (misal: Hasil Lab Saja).

Apabila Fotokopi lengkap (full copy) maka sarana

kesehatan harus membubuhkan stempel, paraf dan
tanggal di setiap lembar fotokopi tersebut.
CARA MELEPAS ISI REKAM MEDIS
KE PIHAK KETIGA
1. Pihak ketiga tersebut harus mengajukan
permohonan secara tertulis kepada
Fasyankes.
2. Permohonan harus dilampiri ijin tertulis
dari pasien yang menyatakan tidak
berkeberatan data mediknya diserahkan
kepada pihak ketiga tersebut.
3. Jika syarat diatas dipenuhi, Fasyankes
dapat memberikan secara lisan, tertulis
atau fotokopi langsung kepada pihak
ketiga
PELEPASAN INFORMASI MEDIS
 Untuk kepentingan kesehatan pasien
 Memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan.
 Permintaan dan/atau persetujuan pasien
sendiri.
 Permintaan institusi/lembaga berdasarkan
UU
 Untuk kepentingan penelitian, pendidikan,
audit medis, sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien
Masalah Berkas Rekam Medis
di pelayanan Rumah sakit
 Ketidaklengkapan pengisian RM
 Sulit ditemukan pada saat pasien kontrol
pasca rawat
 Dibawa pulang pasien
 Dibawa sendiri oleh pasien ke poliklinik
yang akan dituju
 Hilang ?
 Disimpan/dipinjam dokter
 BAGAIMANA
KONSEKUENSI HUKUM
bahwa
REKAM MEDIS
BERSIFAT RAHASIA?
KONSEKUENSI di PIHAK PASIEN  HAK PASIEN
UNTUK :

1. Dijaga kerahasiaan mediknya.

2. Melepaskan sifat kerahasiaan mediknya.
3. Mengakses / mengetahui isi rekam
mediknya sendiri.
4. Meminta copy(sebagian atau keseluruhan)
dari RM miliknya sendiri.
5. Memberi / tidak memberi ijin kepada pihak
ketiga (baik orang maupun badan) untuk
mengakses, melihat, mengetahui atau
mendapatkan data / informasi dari RM
miliknya.
KONSEKUENSI di PIHAK RS
1. Menyimpan RM dengan baik (sebab di dalamnya
terdapat data/informasi yang pada suatu waktu
dibutuhkan pasien).
2. Menjaga dari kehilangan, kerusakan atau pemalsuan.
3. Menjaga kerahasiaannya (mencegah orang lain yang tak
berhak untuk mengetahui atau mengakses RM).
4. Melaporkan kepada Dirjen Yan Med bagi rumah sakit
terhadap RM yang dimusnahkan.
5. Membuat catatan tentang hal-hal yang penting dari RM
yang dimusnahkan.
6. Memberitahu isi RM kepada pasien yang ingin mengakses,
dengan catatan bahwa hal itu tidak akan memperburuk
kondisi kesehatannya
Perlindungan hukum
jika
tindakan
tidak bertentangan
dengan perundangan
yang berlaku
Persetujuan Pasien
Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak
pengobatan Jenis-jenis persetujuan:
1. Persetujuan langsung: pasien atau wali segera
menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter
atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis)
2. Persetujuan secara tidak langsung: tindakan
pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang
dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 5.
3. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib
mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa
yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien.
Pada informed consent, pasien sendiri yang harus
menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut
tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau
reproduksi (suami/istri).
Aspek Hukum Komputerisasi
Informasi Kesehatan
Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan
dan pengiriman informasi medis merupakan upaya
yang dapat mempercepat dan mempertajam
bergeraknya informasi medis untuk kepentingan
ketepatan tindakan medis.
Umumnya komputerisasi tidak
mengakibatkan rekam medis menjadi paperless,
tetapi hanya menjadi less paper. Beberapa data
seperti data identitas, informed consent, hasil
konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap
dalam bentuk kertas (print out).
Konsil Asosiasi Dokter Sedunia (WMA) di
bidang etik dan hukum menerbitkan
ketentuan di bidang ini pada tahun 1994.
Beberapa petunjuk yang penting adalah :

1. Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer

oleh personel yang berwenang
2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personel
tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang
sesuai, dengan menggunakan security level tertentu.
3. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa izin pasien.
Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada
orang-orang yang berwenang saja. Orang-orang tersebut
juga tidak diperkenankan memindahtangankan informasi
tersebut kepada orang lain.
4. Data yang telah “tua” dapat dihapus setelah
memberitahukan kepada dokter dan pasiennya (atau ahli
warisnya).
Dokumen tertulis
sejalan dengan
prinsip akreditasi
yaitu

TULIS YANG ANDA

KERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG
ANDA TULIS