SURAT KETERANGAN SAKIT

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Nama : ........................................................................................................................

Umur : ................tahun, Lk/Pr.

Pekerjaan : .........................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

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Perlu beristirahat karena sakit, selama : .............(.............) hari terhitung mulai tanggal :
.................................. s.d ...................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Denpasar,.......................................

Dokter Pemeriksa,

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