Kepada

PT Bank Mandiri (Persero) Tbk

Cabang Denpasar Renon
Jalan Raya Puputan No. 68
Denpasar

SURAT KUASA IKUT SERTA

TANDA TANGAN TABUNGAN BISNIS

Yang bertanda tangan ini :

Nama : DR.Gusti Made Parwata
Alamat : Jl.Kerta Bedulu II/11
No KTP : 5171010806660003
No Telp/Hp : 081239555867
Jabatan :

Selanjutnya di sebut sebagai pihak Pertama,memberikan kuasa kepada

Nama : Dewa Ayu Ketut Surasmini

Alamat : Jl.Bedahulu III No.1
No KTP : 5171045403660002
No Telp/Hp : 08124600702
Jabatan :

Selanjutnya disebut pihak Kedua

Untuk ikut menandatangani Buku Tabungan, Slip penarikan/transfer/pemindahbukuan

dari Rekening Tabungan Bisnis rekening no :
1. 145-00-1272841-2

atas nama : CV. Smile Medical Centre Dewata

Cabang Denpasar Renon

Ketentuan tanda tangan : TTD Berlaku Salah Satu

Demikian surat kuasa ini dibuat, segala penyalahgunaan terhadap surat kuasa ini
menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA serta membebaskan PT Bank Mandiri
(Persero) Tbk dan seluruh karyawannya dari segala tuntutan hukum. Surat Kuasa ini
berlaku selama 1 (satu) tahun, efektif mulai tanggal 30-11-2022 s/d 30-11-2023

Denpasar
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,

Materai 10.000

( ) ( )