PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Iskandar Suhardi, ST
Alamat : Jl. Cempaka I Dusun Balee Cut, Desa Lambheu Kec. Darul Imarah Kab.
Aceh Besar
No. KTP : 1106071502850006
No. NPWP : 15.537.364.0-101.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Perencanaan Pengaspalan Jalan Permukiman Gp. Gue Gajah Kec. Darul Imarah Kab. Aceh
Besar untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. MITRA KONSORSIUM sesuai dengan
usulan jadwal penugasan saya pada bulan Desember 2023 dengan posisi sebagai Team
Leader.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 09 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan:
Mengetahui:
CV. MITRA KONSORSIUM

Iskandar Suhardi, ST
Saifullah Team Leader
Wakil Direktur II
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Agustina Simanjuntak, ST
Alamat : Jl. Sempurna Ujung No. 218, Binjai, Medan Denai, Medan
No. KTP : 01271046308780004
No. NPWP : 09.951.952.2-122.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Perencanaan Pengaspalan Jalan Permukiman Gp. Gue Gajah Kec. Darul Imarah Kab. Aceh
Besar untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. MITRA KONSORSIUM sesuai dengan
usulan jadwal penugasan saya pada bulan Desember 2023 dengan posisi sebagai Tenaga
Ahli K3 Konstruksi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 09 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan:
Mengetahui:
CV. MITRA KONSORSIUM

Agustina Simanjuntak, ST
Saifullah Ahli K3 Konstruksi
Wakil Direktur II
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Martin Yunanda, ST
Alamat : Komplek BTN Permai No. 16, Lamjamee, Kec. Jaya Baru, Kota Banda Aceh
No. KTP : 1106073003840003
No. NPWP : 90.582.548.5-101.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Perencanaan Pengaspalan Jalan Permukiman Gp. Gue Gajah Kec. Darul Imarah Kab. Aceh
Besar untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. MITRA KONSORSIUM sesuai dengan
usulan jadwal penugasan saya pada bulan Desember 2023 dengan posisi sebagai Tenaga
Surveyor 1.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 09 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan:
Mengetahui:
CV. MITRA KONSORSIUM

Martin Yunanda, ST
Saifullah Surveyor 1
Wakil Direktur II
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Faisal Nevi Jaya Alyamani, ST
Alamat : Lr. Permata No. 37, Kuta Alam, Kota Banda Aceh
No. KTP : 1171021702860004
No. NPWP : 16.797.901.2-101.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Perencanaan Pengaspalan Jalan Permukiman Gp. Gue Gajah Kec. Darul Imarah Kab. Aceh
Besar untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. MITRA KONSORSIUM sesuai dengan
usulan jadwal penugasan saya pada bulan Desember 2023 dengan posisi sebagai Tenaga
Surveyor 2.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 09 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan:
Mengetahui:
CV. MITRA KONSORSIUM

Faisal Nevi Jaya Alyamani, ST

Saifullah Surveyor 2
Wakil Direktur II
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Edi Saputra, ST
Alamat : Dsn Kaca Kameng, Desa Matang Teungoh Kec. Samalanga Kab. Bireuen
No. KTP : 1118042506900001
No. NPWP : 81.256.107.4-104.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Perencanaan Pengaspalan Jalan Permukiman Gp. Gue Gajah Kec. Darul Imarah Kab. Aceh
Besar untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. MITRA KONSORSIUM sesuai dengan
usulan jadwal penugasan saya pada bulan Desember 2023 dengan posisi sebagai Tenaga
Cost Estimate.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 09 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan:
Mengetahui:
CV. MITRA KONSORSIUM

Edi Saputra, ST
Saifullah Cost Estimate
Wakil Direktur II
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rio Maryadi, ST
Alamat : Dsn Kulim Jaya, Desa Rambah Hilir, Kec. Rambah Hilir, Kab. Rokan Hulu
No. KTP : 1406082403860002
No. NPWP : 15.459.355.2-221.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Perencanaan Pengaspalan Jalan Permukiman Gp. Gue Gajah Kec. Darul Imarah Kab. Aceh
Besar untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. MITRA KONSORSIUM sesuai dengan
usulan jadwal penugasan saya pada bulan Desember 2023 dengan posisi sebagai Tenaga
Draftman.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 09 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan:
Mengetahui:
CV. MITRA KONSORSIUM

Rio Maryadi, ST
Saifullah Draftman
Wakil Direktur II
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Agung Pramono, ST
Alamat : Lrg. Rahmat, Desa Paya Bujok Seulemak, Kec. Langsa Baro, Kota Langsa
No. KTP : 1174021812930002
No. NPWP : 90.033.843.5-105.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Perencanaan Pengaspalan Jalan Permukiman Gp. Gue Gajah Kec. Darul Imarah Kab. Aceh
Besar untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. MITRA KONSORSIUM sesuai dengan
usulan jadwal penugasan saya pada bulan Desember 2023 dengan posisi sebagai Tenaga
Pembantu Surveyor 1.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 09 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan:
Mengetahui:
CV. MITRA KONSORSIUM

Agung Pramono, ST
Saifullah Pembantu Surveyor 1
Wakil Direktur II
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Zerry Firmansyah, ST
Alamat : Jl. Mesjid Dsn Amal, Desa Sidodadi, Kec. Langsa Lama, Kota Langsa
No. KTP : 1174053110900001
No. NPWP : 80.631.240.1-105.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Perencanaan Pengaspalan Jalan Permukiman Gp. Gue Gajah Kec. Darul Imarah Kab. Aceh
Besar untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. MITRA KONSORSIUM sesuai dengan
usulan jadwal penugasan saya pada bulan Desember 2023 dengan posisi sebagai Tenaga
Pembantu Surveyor 2.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 09 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan:
Mengetahui:
CV. MITRA KONSORSIUM

Zerry Firmansyah, ST
Saifullah Pembantu Surveyor 2
Wakil Direktur II
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fitria Keumala Dewi, ST
Alamat : Jl. Mandor Daud Lk. IV, Desa Matang Seulimeng, Langsa Barat, Kota
Langsa
No. KTP : 1174036002960006
No. NPWP : 92.543.649.5-105.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Perencanaan Pengaspalan Jalan Permukiman Gp. Gue Gajah Kec. Darul Imarah Kab. Aceh
Besar untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. MITRA KONSORSIUM sesuai dengan
usulan jadwal penugasan saya pada bulan Desember 2023 dengan posisi sebagai
Operator Komputer.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 09 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan:
Mengetahui:
CV. MITRA KONSORSIUM

Fitria Keumala Dewi, ST

Saifullah Operator Komputer
Wakil Direktur II
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rian Sujadmiko
Alamat : Jl. Kiblat Dusun II, Gp. Gampa, Kec. Johan Pahlawan, Kab. Aceh Barat
No. KTP : 1106072201930002
No. NPWP : 40.069.756.1-103.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Perencanaan Pengaspalan Jalan Permukiman Gp. Gue Gajah Kec. Darul Imarah Kab. Aceh
Besar untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. MITRA KONSORSIUM sesuai dengan
usulan jadwal penugasan saya pada bulan Desember 2023 dengan posisi sebagai Tenaga
Administrasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 09 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan:
Mengetahui:
CV. MITRA KONSORSIUM

Rian Sujadmiko
Saifullah Tenaga Administrasi
Wakil Direktur II