PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahardjo Samiono, ST, MT

Jabatan : Team Leader

Alamat : Villa Pamulang Mas Blok G-4/7 Kota Tangerang

No. KTP : 3674060901590001

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,
sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam
Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:

a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Yogyakarta, 30 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Rahardjo Samiono, ST, MT

 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahardjo Samiono, ST, MT

Alamat : Villa Pamulang Mas Blok G-4/7 Kota Tangerang

No. KTP : 3674060901590001

No. NPWP : 77.884.293.0-411.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
konsultansi Manajemen Konstruksi (MK) Pembangunan Gedung Perawatan PANDURATA
RSUD. AWS untuk Penyediaan Jasa Konsultansi PT. ARSS BARU kso PT. WIDYA AIKA
BERKARYA sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya selama 6 (enam) bulan sebagai Team
Leader.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Yogyakarta, 30 Mei 2022

Menyetujui

PT. ARSS BARU kso

PT. WIDYA AIKA BERKARYA

Gunanto, SE Rahardjo Samiono, ST, MT

Direktur Utama