UNIT KERJA PENGADAAN BARANG/JASA MABESAL

KELOMPOK KERJA PEMILIHAN

______________________________________

DOKUMEN KUALIFIKASI

Nomor : KD/ 02 /II/2023/Pokja-Puspomal

Tanggal : 21 Februari 2023

untuk
Pengadaan Jasa Konsultansi Konstruksi Perencanaan
Perbaikan Sedang Gedung Mako Puspomal

TA 2023
 2
UNIT KERJA PENGADAAN BARANG/JASA MABESAL
KELOMPOK KERJA PEMILIHAN
______________________________________

BAB I
UMUM

1. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik

Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

2. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai

berikut:
a. Jasa Konsultansi adalah jasa layanan profesional yang membutuhkan
keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah
pikir (brainware).
b. HPS adalah Harga Perkiraan Sendiri.
c. IKP adalah Instruksi Kepada Peserta.
d. Kemitraan/Kerja Sama Operasi(KSO) adalah kerja sama usaha antar
penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis.
e. LDK adalah Lembar Data Kualifikasi.
f. Pokja Pemilihan adalah Kelompok Kerja pemilihan yang berfungsi untuk
melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa. Untuk Tahun Anggaran 2023
dilaksanakan oleh Kelompok Kerja yang tercantum dalam LDK.
3. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:
a. Umum.
b. Pengumuman Prakualifikasi.
c. Instruksi Kepada Peserta (IKP).
d. Lembar Data Kualifikasi (LDK).
e. Pakta Integritas.
f. Formulir Isian Kualifikasi.
g. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi.
h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.
4. Pengadaan dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang
tercantum dalam LDK.

5. Kelompok Kerja mengumumkan pelaksanaan prakualifikasi melalui alamat

website yang tercantum dalam LDK, papan pengumuman resmi untuk masyarakat.

6. Prakualifikasiini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk
badan usaha.
 3

BAB II
PENGUMUMANPRAKUALIFIKASI (terlampir)

BAB III
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. Umum.

1. Peserta Kualifikasi. Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan,
baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki
perjanjian kerja sama operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan
perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut.

2. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan.

a. Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk
mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
1) Berusaha mempengaruhi anggota Kelompok Kerja dalam bentuk dan
cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan
Dokumen Kualifikasi, dan/atau peraturan perundang-undangan.
2) Melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil
Kualifikasi, sehingga mengurangi/menghambat/ memperkecil/meniadakan
persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain.
3) Membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain
yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi
ini.
b. Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam
subpasal 2.a dikenakan sanksi sebagai berikut:
1) Sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifikasi atau
pembatalan kelulusan kualifikasi.
2) Sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.
3) Gugatan secara perdata; dan/atau
4) Pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
c. Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Kelompok Kerja kepada PA/KPA.
3. Larangan Pertentangan Kepentingan.
a. Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan
tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan
perannya. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan
peran ganda atau terafiliasi.
b. Peran ganda sebagaimana dimaksud subpasal 3.a antara lain meliputi:
1) Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu badan usaha
merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan
Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Seleksi yang sama.
 4
2) Dalam Pekerjaan Konstruksi, konsultan perencana bertindak sebagai
pelaksana pekerjaan atau konsultan pengawas pekerjaan yang
direncanakannya, kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Terima Jadi (turn key
contract) dan Kontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegrasi.
3) Pengurus koperasi pegawai di lingkungan Kemhan dan TNI yang
mengikuti Pengadaan Barang/Jasa dan bersaing dengan perusahaan
lainnya, merangkap sebagai anggota Kelompok Kerja atau pejabat yang
berwenang menetapkan pemenang Seleksi.
c. Afiliasi sebagaimana dimaksud subpasal 3.a adalah keterkaitan hubungan,
baik antar peserta, maupun antara peserta dengan PPK dan/atau anggota
Kelompok Kerja yang antara lain meliputi:
1) Hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan
derajat kedua, baik secara horizontal maupun vertikal.
2) PPK dan/atau anggota Kelompok Kerja, baik langsung maupun tidak
langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta.
3) Hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan, baik langsung
maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima
puluh perseratus) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama.
d. Pegawai di lingkungan Kemhan dan TNIdilarang menjadi peserta kecuali cuti
diluar tanggunganKemhan dan TNI.
4. Satu Dokumen Kualifikasi tiap Peserta.
a. Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota kemitraan
hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Kualifikasi.
b. Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan dilarang menjadi peserta
baik secara sendiri maupun anggota kemitraan yang lain pada paket pekerjaan
yang sama.
B. Dokumen Kualifikasi.

5. Isi Dokumen Kualifikasi.

a. Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi ini.
Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi
sepenuhnya merupakan resiko peserta.
b. Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen
Kualifikasi.
6. Bahasa Dokumen Kualifikasi. Dokumen Kualifikasi beserta seluruh
korespondensi tertulis dalam proses seleksi menggunakan Bahasa Indonesia.

7. Perubahan Dokumen Kualifikasi.

a. Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Kelompok
Kerja dapat mengubah Dokumen Kualifikasidengan menetapkan Adendum.
b. Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peserta
c. Kelompok Kerjadapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian
Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifikasi.
 5
8. Berlakunya Kualifikasi.Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang
disebut dalam LDK.

9. Biaya Kualifikasi.
a. Peserta sepenuhnya menanggung semua biaya untuk mengikuti kualifikasi ini.
b. Kelompok Kerja tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang
ditanggung oleh peserta.
C. Penyiapan Dokumen Kualifikasi.

10. Pengisian Dokumen Kualifikasi.

a. Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan
Formulir Isian Kualifikasi.
b. Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh:
1) Direktur utama/pimpinan perusahaan.
2) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya
(dinyatakan dengan surat kuasa).
3) Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan dokumen otentik.
4) Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili
perusahaan yang bekerja sama.
11. Bentuk Dokumen Kualifikasi. Dokumen Kualifikasi disampaikan/diuploadmelalui
LPSE dan dokumen disampaikan pada saat pembuktian dokumen kualifikasi. Jika
terdapat ketidak sesuaian antara dokumen asli dan yang diupload maka dokumen asli
yang berlaku.

D. Pemasukan Dokumen Kualifikasi

12. Pemasukan Dokumen Kualifikasi. Dokumen kualifikasi disampaikan melalui

LPSE TNI AL.

13. Dokumen Kualifikasi Terlambat.

a. Setiap Dokumen Kualifikasi yang diterima oleh Kelompok Kerjasetelah batas
akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi ditolak. Kelompok Kerjasegera
memberitahukan kepada peserta yang bersangkutan untuk mengambil kembali
seluruh Dokumen Kualifikasi disertai dengan bukti serah terima.
b. Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/jasa pengiriman,
maka segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko peserta.
E. Evaluasi Kualifikasi.

14. Kerahasiaan Proses. Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak
boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain hingga hasil kualifikasi
diumumkan.

15. Evaluasi Kualifikasi.

a. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yang terdiri dari:
 6
1) Penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur.
2) Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem
Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.
b. Pakta Integritas telah diisi, ditandatangani dan dilampirkan dalam Dokumen
Isian Kualifikasi.
c. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen
Kualifikasi ini.
16. Pembuktian Kualifikasi.
a. Terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek, dilakukan
pembuktian kualifikasi.
b. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau
dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya.
c. Kelompok Kerja melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit
dokumen, apabila diperlukan.
d. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka
peserta digugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam
Daftar Hitam.
F. Hasil Kualifikasi.

17. Penetapan Hasil Kualifikasi.

a. Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Kelompok
Kerjake dalam Daftar Pendek (short list), untuk Seleksi Umum paling kurang 3
(tiga) dan paling banyak 5 (lima) peserta dari daftar peserta yang telah lulus
pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan terbaik. Untuk Seleksi Sederhana
paling kurang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peserta dari daftar peserta yang
telah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan terbaik.
b. Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi, untuk Seleksi Umum
kurang dari 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal. Untuk Seleksi Sederhana
kurang dari 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal.
18. Pengumuman Hasil Kualifikasi.Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Kelompok
Kerja diberitahukan kepada seluruh peserta dan diumumkan oleh Kelompok
Kerjamelalui alamat website yang tercantum dalam LDK dan papan pengumuman resmi
untuk masyarakat.

19. Sanggahan.
a. Peserta dapat menyampaikan sanggahan secara tertulis kepada Kelompok
Kerja dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil kualifikasi,
disertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada PPK, PA/KPA
dan APIPdi lingkungan Kemhan dan TNI sebagaimana tercantum dalam LDK.
b. Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara sendiri-sendiri maupun
bersama-sama dengan peserta lain apabila terjadi penyimpangan prosedur
meliputi:
1) Penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang diatur dalam
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 dan yang telah ditetapkan dalam
Dokumen Kualifikasi.
 7
2) Rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha
yang sehat; dan/atau
3) Penyalahgunaan wewenang oleh Kelompok Kerja dan/atau pejabat
yang berwenang lainnya.
c. Kelompok Kerja wajib memberikan jawaban tertulis atas semua sanggahan
paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah menerima surat sanggahan.
d. Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Kelompok Kerja menyatakan
seleksi gagal.
e. Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Kelompok Kerja atau
disampaikan diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap harus
ditindaklanjuti.
f. Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi.
20. Kualifikasi Ulang.
a. Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 3 (tiga) untuk
Seleksi Umum atau kurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi Sederhana maka dilakukan
pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang
telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak
perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi.
b. Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifikasi berjumlah
kurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi Umum atau kurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi
Sederhana maka proses seleksi dilanjutkan.
21. Undangan Kepada Peserta kualifikasi. Jika tidak ada sanggahan atau
sanggahan ditolak maka peserta yang masuk dalam Daftar Pendek diundang untuk
mengambil Dokumen Pemilihan untuk memasukkan penawaran.
 8

BAB IV
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

1. Lingkup Kualifikasi.
a. Penambahan ketentuan Bab I subpasal 1.f dan Pasal 5:
Kelompok Kerja : Kelompok Kerja Barang/Jasa Kegiatan Puspomal TA
2023.
Alamat : MakoPuspomal, Jl. Boulevard Raya No. 9 Kelapa
Gading Barat Jakarta Utara.
Website : tidak ada
b. Paket Pekerjaan: Penambahan ketentuan IKP Pasal 8:
Nama Paket Pekerjaan : Pengadaan Jasa Konsultansi Perbaikan Sedang
Gedung Mako Puspomal
2. Sumber Dana. Penambahan ketentuan Bab I Pasal 4: Jasa konsultansi ini
dibiayai dari sumber pendanaan: APBN Tahun Anggaran 2023.

3. Berlakunya Kualifikasi. Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan sesuai
LDK subpasal 1.b.

4. Pemasukan Dokumen Kualifikasi.

a. Penambahan ketentuan IKP subpasal 12.a: Sampul penutup Dokumen
Kualifikasi ditandai: “DOKUMEN KUALIFIKASI”. Sampul penutup ditulis:
Nama Paket Pekerjaan : Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan
Perbaikan Sedang Gedung Mako Puspomal.
Nama Perusahaan : PT ______________
Alamat Perusahaan : Jl. ______________
Ditujukan kepada : Kelompok Kerja Barang/Jasa Kegiatan Puspomal
TA 2023.
Alamat : Mako Puspomal, Jl. Boulevard Raya No. 9 Kelapa
Gading Barat Jakarta Utara.
b. Penambahan ketentuan IKP subpasal 12.b:
Hari : Jumat s.d. Senin
Tanggal : 24 Februari s.d 06 Maret 2023
Pukul : 11.00 s.d. 01.00 WIB (kecuali hari terakhir pemasukan
penawaran)
Tempat : Mako Puspomal, Jl. Boulevard Raya No. 9 Kelapa Gading Barat
Jakarta Utara. (melalui LPSE)

5. Persyaratan Kualifikasi.
a. Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:
1) Direktur utama/pimpinan perusahaan.
2) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya
(dinyatakan dengan surat kuasa).
 9
3) Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
4) Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili
perusahaan yang bekerja sama.
b. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang
bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.
c. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar
hitam.
d. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak
terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal
23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena
Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal ( SKF).
e. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa
konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak.
f. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
1) Wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang
memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan
tersebut.
2) Penilaian kualifikasi pada huruf a) sampai dengan huruf e) dilakukan
terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama
Operasi/kemitraan.
g. Untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikat manajemen mutu ISO
atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang
diperlukan, atau pengalaman tertentu.
h. Bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukan
kemitraan/kerja sama operasi, maka perjanjian kemitraan/kerja sama operasi
wajib di akta notariskan.
i. Pesertaharus memiliki Surat Izin Usaha Jasa Konsultan Konstruksi sub
bidang Jasa Perencanaan desain rekayasa untuk pekerjaan Teknik Sipil
bangunan (AR 001, AR 102, AR 002,RE101 atau RK 001).
j. Memiliki pengalaman pada pekerjaan Jasa Konsultansi, dengan total bobot
penilaian yang terdiri dari:
1) Jumlah paket pengalaman dengan bobot sebesar 45% dengan kriteria:
a) Memiliki ≥ 5 paket pekerjaan sejenis dalam waktu 10 (sepuluh)
tahun diberi nilai: 100.
b) Memiliki 3 s.d. 4 paket pekerjaan sejenis dalam waktu 10
(sepuluh) tahun diberi nilai: 75.
c) Memiliki 1 s.d. 2 paket pekerjaan sejenis dalam waktu 10
(sepuluh) tahun diberi nilai: 50.
d) Tidak memiliki pengalaman diberi nilai: 0.

2) Nilai kontrak tertinggi pada paket pengalaman di atas dengan bobot

sebesar 15% dengan kriteria:
a) Nilai kontrak yang sama dengan atau lebih besar dari pagu
 10
anggaran diberi nilai: 100.
b) Nilai kontrak yang kurang dari pagu anggaran diberi nilai dengan
cara membandingkan nilai kontrak tertinggi dengan pagu anggaran
paket pekerjaan.
k. Memiliki Tenaga Ahli tetap dengan kualifikasi dan pengalamankerja yang
sesuai/memenuhidenganpersyaratan:
1) Jasa konsultansi Perencanaan Perbaikan Sedang Gedung Mako
Puspomal, dengan total bobot penilaian yang terdiri dari:
a) Ketua Tim/Leader (pengalaman minimal 15 tahun).
b) Tenaga Ahli Mekanikalpengalaman minimal 10 tahun.
c) Tenaga Ahli Elektrikalpengalaman minimal 10 tahun.
d) Tenaga Ahli Teknik Sipil –Bangunanpengalaman minimal 10
tahun.

e) Tenaga Ahli Teknik Sipil –Arsitektur pengalaman minimal 10

tahun.

f) Tenaga Ahli Teknik – Geoteknik pengalaman minimal 10 tahun.

g) Tenaga Ahli Teknik – Geodesi pengalaman minimal 10 tahun.

h) Ass. Tenaga Ahli Mekanikal pengalaman minimal 5 tahun
i) Ass. Tenaga Ahli Elektrikal pengalaman minimal 5 tahun
j) Ass. Tenaga Ahli Teknik Sipil –Bangunan pengalaman minimal 5
tahun
k) Ass. Tenaga Ahli Geologi Teknik pengalaman minimal 5tahun.
l) Ass. Tenaga Ahli Teknik Sipil –Arsitektur pengalaman minimal 5
tahun.
m) Ass. Tenaga Ahli Teknik –Geoteknik pengalaman minimal 5
tahun.
l. Memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas/peralatan/perlengkapan
untuk melaksanakan Jasa Konsultansi baik hak milik atau sewa antara lain:
1) Peralatan survey struktur banguan.

2) Peralatan ukur topografi dan fotoudara (Drone)

3) Alat perkantoran guna mendukung administrasi

6. Sanggahan dan Pengaduan. Penambahan ketentuan IKP Pasal 19:

a. Sanggahan ditujukan kepada Kelompok Kerja Barang/Jasa Kegiatan
Disfaslanal TA 2023.
b. Tembusan sanggahan ditujukan kepada:
1) Komandan Puspomal selaku KPA.
2) Wadan Puspomal Selaku PPK.
 11

PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan / Tanpa Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________ [nama wakil sah badan usaha]

No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor]

Jabatan : ____________________________________

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/ _____________ [pilih yang sesuai dan

dan atas nama cantumkan nama]
Bekerja sama dengan PT/CV/Firma/Koperasi ___________
[bagi Badan Usaha yang bermitra]

dalam rangka pengadaan jasa konsultansi pengawasan konstruksi _________ [isi

nama paket] pada Satker Disfaslanal Kotama Mabesal dengan ini menyatakan
bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme ( KKN).

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui

ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
[nama lengkap]
 12
BAB V
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________ [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : _____________ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi ____________________________

dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]

Alamat : ___________________________________

Telepon/Fax : ___________________________________

Email : ___________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akte Notaris __________________________ [sesuai akta
pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal
akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/ KSO maka ditambah Surat
Perjanjian Kemitraan/KSO].

2. Saya bukan sebagai pegawai di lingkungan Kemhan dan TNI [bagi pegawai di
lingkungan Kemhan dan TNI yang sedang cuti diluar tanggungan Kemhan dan TNI
ditulis sebagai berikut: “Saya merupakan pegawai di lingkungan Kemhan dan TNI
yang sedang cuti diluar tanggungan Kemhan dan TNI”.

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini.

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam.

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

 13
a. Data Administrasi.

Nama
1) : __________________________________
(PT/CV/Firma/Koperasi)
2) Status :
Pusat Cabang
3) Alamat Kantor Pusat : __________________________________
__________________________________
No. Telepon : __________________________________

No. Fax : __________________________________

E-Mail : __________________________________

4) Alamat Kantor Cabang : __________________________________

__________________________________
No. Telepon : __________________________________

No. Fax : __________________________________

E-Mail : __________________________________

b. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK).

1) No. IUJK : ______________________

Tanggal _______________
2) Masa berlaku izin usaha : _______________
3) Instansi pemberi izin usaha : Pemda Kabupaten/Kota
………………………

c. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan).

1) No. Surat Izin _________ : ______________________

Tanggal _______________
2) Masa berlaku izin : _______________
3) Instansi pemberi izin : _______________

d. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha.

1) Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a) Nomor Akta : _______________
b) Tanggal : _______________
c) Nama Notaris : _______________
2) Akta Perubahan Terakhir
a) Nomor Akta : _______________
b) Tanggal : _______________
c) Nama Notaris : _______________
e. Pengurus.

1) Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT).

 14
No Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2) Direksi/Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

f. Data Keuangan.

1) Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma).

No Nama No. KTP Persentase

2) Pajak.

a) Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________

b) Bukti Laporan Pajak Tahun : No. _______ Tanggal _______

terakhir

c) Bukti Laporan Bulanan (tiga

bulan terakhir):
: No. _______ Tanggal _______
1) PPh Pasal 21
: No. _______ Tanggal _______
2) PPh Pasal 23
: No. _______ Tanggal _______
3) PPh Pasal 25/Pasal29
: No. _______ Tanggal _______
4) PPN

d) Surat Keterangan Fiskal : No. _______ Tanggal _______

(sebagai pengganti huruf b)
dan c))
 15
g. Data Pengalaman Perusahaan.

Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Bidang/ Menurut
Nama Paket Komitmen
No Subbidang Lokasi
Pekerjaan BA
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

h. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha).

Tahun
Tgl/bln/ Tingkat Keahlian/ Pengalaman Kemampuan
No Nama Sertifikat/
thn lahir Pendidikan Spesialisasi Kerja (tahun) Manajerial
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

i. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang Mendukung.

[cantumkan jika disyaratkan oleh Kelompok Kerja].

Status
Jenis Fasilitas/ Merk
Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan/
No Peralatan/ Jumlah Kapasitas dan
pembuatan (%) Sekarang Sewa-beli/
Perlengkapan tipe
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9

j. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan.

Pemberi Tugas /
Bidang/ Pejabat Pembuat
Kontrak Progres Terakhir
Nama Paket Sub Komitmen
No Lokasi
Pekerjaan Bidang Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 16

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
__________ [pilih yang sesuai dan cantumkan
nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]
 17

BAB VI
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

1. Data Administrasi.
a. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
b. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
c. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email badan usaha
peserta yang dapat dihubungi.
d. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang
dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
2. Izin Usaha.
a. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
b. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
c. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
3. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan).
a. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
b. Diisi dengan masa berlaku izin.
c. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
4. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha.
a. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian badan
usaha.
b. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan
terakhir badan usaha, apabila ada.
5. Pengurus.
a. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila
berbentuk Perseroan Terbatas.
b. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.
6. Data Keuangan.
a. Diisi dengan nama, nomor KTP dan persentase kepemilikan saham/pesero.
b. Pajak:
1) Diisi dengan NPWP badan usaha.
2) Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir
berupa SPT Tahunan.
3) Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan
terakhir):
a) PPH pasal 21.
b) PPH pasal 23.
c) PPH pasal 25/pasal 29.
d) PPN.
 18
4) Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan
penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta
dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh
Kantor Pelayanan Pajak.
7. Data Pengalaman Perusahaan. Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang
pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai
kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara
serah terima pertama (PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan.
8. Data Personalia. Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat
pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan,
lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat
Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga
ahli/teknis yang diperlukan.
9. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan. Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau
output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi
(dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan/dukungan sewa
(milik sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/ perlengkapan
yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu
Pembuktian Kualifikasi.
10. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan. Diisi dengan nama paket pekerjaan,
sub bidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai
kontrak, serta persentase progres menurut kontrak, prestasi kerja terakhir dan rencana
tanggal kontrak berakhir.
 19

BAB VII
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

1. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yang terdiri dari:
a. Penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan sistem gugur.
b. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai
untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.
2. Penilaian Persyaratan Kualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:
1) Direktur utama/pimpinan perusahaan.
2) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya
(dinyatakan dengan surat kuasa).
3) Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
4) Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili
perusahaan yang bekerja sama.
b. Memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
c. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang
bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan, atau peserta
perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
d. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta
perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam.
e. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak
terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal
23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena
Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF).
f. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak.
g. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai.
h. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personel
yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan.
i. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO:
1) Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan
yang memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili
kemitraan/KSO tersebut.
 20
2) Evaluasi persyaratan pada huruf a sampai dengan huruf i dilakukan
untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO.
j. Memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti
peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman
tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra, persyaratan ini
disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan
sertifikat atau persyaratan lainnya tersebut.

k. Bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukan

kemitraan/kerja sama operasi, maka Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi wajib diakta-notariskan.

3. Peserta yang memenuhi Persyaratan Kualifikasi dilanjutkan dengan melakukan

Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi.

4. Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Persyaratan Kualifikasi maka seleksi
dinyatakan gagal.

5. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian sebagai berikut.

a. Pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas
yang setara, dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK:
1) Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang
sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK)
subpasal 5.j. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan
(misal: bobotnya 45 % dari 60 %).
2) Dihitung nilai kontrak tertinggi pada titik 1) di atas. Nilai kontrak yang
sama dengan atau lebih besar dari pagu anggaran diberi nilai maksimal dan
tetap (dapat dikonversi berdasarkan nilai pada saat pekerjaan dilaksanakan),
nilai kontrak yang kurang dari pagu anggaran diberi nilai dengan cara
membandingkan nilai kontrak tertinggi dengan pagu anggaran paket
pekerjaan. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan (misal:
bobotnya 15 % dari 60 %).
3) Nilai pada titik 1) dan 2) dijumlahkan.
b. Kepemilikan tenaga ahli tetap, termasuk unsur komisaris/direksi yang
berpengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara,
dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK:
1) Dihitung jumlah tenaga ahli tetap yang memiliki tingkat pendidikan,
keahlian/spesialisasi dan pengalaman sesuai dengan yang tercantum pada
Lembar Data Kualifikasi (LDK) subpasal 5.k. Setiap jenis tenaga ahli yang
disyaratkan dihitung nilainya dengan cara memberikan nilai maksimal dan
tetap untuk jumlah tenaga ahli yang sama dengan atau lebih banyak dari
yang dibutuhkan.
c. Bobot masing-masing Persyaratan Teknis Kualifikasi sesuai dengan yang
ditetapkan dalam LDK.
6. Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon
Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.
 21
7. Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis kualifikasi maka seleksi
dinyatakan gagal.

8. Kelompok Kerja memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian

peserta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal:
a. Kelengkapan Dokumen Kualifikasi.
b. Pemenuhan persyaratan kualifikasi.
9. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Kelompok Kerja
dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis dan/atau
melengkapi data yang kurang, namun tidak boleh mengubah substansi Dokumen
Kualifikasi.

10. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan
Dokumen Kualifikasi.

11. Contoh Penilaian Persyaratan Kualifikasi.

 22
12. Contoh Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi.
 23
13. Contoh Pembuktian Kualifikasi.

BAB VIII

PENUTUP

Demikian Dokumen Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, Februari 2023

Ketua Kelompok Kerja Pemilihan,

Ttd

Muriantoni
Kolonel Laut (PM) NRP 16087/P