DOKUMEN PEMILIHAN

MITRA KERJASAMA

PEMILIHAN MITRA KERJASAMA

UNIT USAHA UNG

UNIVERSITAS NEGERI
GORONTALO
TAHUN 2022
 Pemilihan Mitra Kerjasama Usaha UNG

BAB I TATA CARA DAN SYARAT–SYARAT PEMILIHAN MITRA

I. KETENTUAN UMUM

1.1 Pengguna Jasa dalam pemilihan mitra terbuka ini adalah Universitas Negeri Gorontalo
1.2 Universitas Negeri Gorontalo akan melaksanakan pemilihan mitra Kerjasama yang berlokasi di Jalan
Jenderal Sudirman no 6, Kota Gorontalo.
1.3 Dalam pemilihan mitra kerjasama ini dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan
usaha, yang memenuhi kualifikasi.
1.4 Dalam proses pemilihan mitra ini, Panitia akan melakukan hal-hal tersebut dibawah ini
a. Membuat pengumuman melalui website BPU UNG maupun di papan pengumuman
b. Melaksanakan Pendaftaran
c. Evaluasi penawaran
d. Penetapan pemenang
1.5 Bahwa agar dokumen-dokumen yang dihasilkan dalam Pemilihan Mitra terbuka ini memiliki
kekuatan pembuktian yang sempurna, semua dokumen-dokumen yang terkait dengan proses
pemilihan mitra akan dilampirkan dan menjadi kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dalam
dokumen ini.

II. DOKUMEN PEMILIHAN

2.1. Pihak-pihak yang berminat untuk mengikuti pelaksanaan pemilihan mitra, dapat mengambil
dokumen pemilihan mitra sesuai dengan ketentuan yang telah diumumkan di website BPU UNG

2.2. Agar Peserta pemilihan mitra mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari proses pemilihan mitra
ini, maka peserta pemilihan mitra dapat melakukan komunikasi dengan panitia melalui email
ppmkbpu@ung.ac.id

2.3. Apabila pada saat pemberian penjelasan terdapat hal-hal/ketentuan baru atau perubahan penting
yang perlu ditampung, maka Panitia menuangkan ke dalam Adendum Dokumen Pengadaan yang
menjadi bagian tidak terpisahkan dari Dokumen Pengadaan

2.4. Peserta pemilihan mitra diwajibkan untuk membaca dan memahami semua isi yang ada dalam
dokumen pemilihan mitra, melihat kondisi fisik obyek kerjasama, serta mengetahui dan menyetujui
seluruh aspek hukum dari obyek kerjasama.

2.5. Apabila peserta tidak melakukan pelaksanaan terhadap fisik dan ketentuan dalam dokumen, maka
Peserta dianggap mengundurkan diri dan tidak diikutsertakan dalam proses selanjutnya.

III. PEMASUKAN DOKUMEN

3.1. Pemasukan Dokumen Penawaran

Dokumen Penawaran harus dimasukkan kepada Panitia Pemilihan Mitra paling lambat pada:
a. Hari/Tanggal : 23 April 2022
b. Waktu : Pukul 16.00 WITA
c. Tempat : Kantor BPU Kampus I UNG, Jl Jenderal Sudirman No 6 Kota Gorontalo

3.2. Peserta yang memasukkan d o k u m e n penawaran lebih dari waktu yang sudah ditentukan

2
 Pemilihan Mitra Kerjasama Usaha UNG

pada poin 3.2.tersebut dianggap TIDAK SAH, dan dianggap tidak memasukkan penawaran.

3.3. Peserta yang memiliki kesamaan dalam kepemilikan perusahaan, maka dianggap tidak sah dan
akan dinyatakan diskualifikasi.

3.4. Dokumen-dokumen yang harus disampaikan dalam penawaran adalah sebagai berikut :
A. Administrasi
1) Surat penawaran yang didalamnya mencantumkan;
a) tanggal;
b) masa berlaku penawaran; (masa berlaku surat penawaran 30 hari kalender)
c) jangka waktu pelaksanaan kerjasama pengelolaan unit usaha;

2) Kualifikasi;
Semua Peserta pemilihan mitra harus memiliki atau memenuhi kualifikasi sebagai
berikut dan mengisikan data kualifikasi yang sesuai dengan Persyaratan Kualifikasi, ke
dalam Dokumen Kualifikasi, dan Formulir Isian Kualifikasi (Lampiran 1) yang
memuat keterangan mengenai kompetensi dan kemampuan usaha Peserta Pemilihan
Mitra sebagai berikut;
a. Nomor Induk Berusaha (NIB) dan KBLI yang sesuai dengan unit usaha.
b. NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
tahunan). Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan
Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
c. Memiliki pengalaman sesuai unit usaha minimal 2 tahun.
d. Berdomisili atau memiliki cabang di wilayah Provinsi Gorontalo yang tercantum
dalam akte perusahaan
e. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau
Direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana.
f. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani perjanjian.

B. Teknis;
1) Daftar pengalaman kegiatan yang sesuai dan penjelasan jenis kegiatan dan
kapasitasnya
2) Metode pengelolaan unit usaha, yang diantaranya memuat;
a) Metode pelaksanaan yang akan digunakan unutk pengelolaan unit usaha
b) Jenis, spesifikasi dan jumlah dari peralatan dan SDM yang ditawarkan untuk
digunakan dalam pengelolaan unit usaha;
c) Rencana kerja (business plan).

3) Rincian Harga Penawaran;

a) Persentase bagi hasil.

3.5. Apabila dokumen diserahkan oleh staf perusahaan, maka harus dibuatkan Surat Kuasadari
Direktur Utama atau Direktur yang bermaterai Rp. 10.000,-

3.6. Dokumen-dokumen yang telah disampaikan oleh Peserta pemilihan mitra tersebut akan
diperiksa kelengkapannya sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan

3.7. Keputusan untuk menerima atau menolak Surat Penawaran yang diajukan oleh Peserta
Pemilihan Mitra adalah mutlak berada di tangan Panitia dan tidak dapat diganggu gugat.
3
 Pemilihan Mitra Kerjasama Usaha UNG

3.8. Penawaran ditujukan kepada:

Panitia Pemilihan Mitra Kerjasama Unit Usaha Universitas Negeri Gorontalo
Kantor BPU, Kampus I UNG, jalan jenderal Sudirman no 6, Kota Gorontalo

IV. PEMAPARAN

4.1 Peserta yang memenuhi syarat administrative akan di undang untuk memberikan paparan
komprehensif mengenai proses atau pengelolaan unit usaha dan tentang rencana bisnis kepada
panitia secara daring pada tanggal 25-26 April 2022 pukul 09.00 WITA s/d selesai.

4.2 Pemaparan ini akan dicatat dalam Berita Acara Pemaparan dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari dokumen Pemilihan Mitra.

V. EVALUASI PENAWARAN

5.1 Penilaian teknis menggunakan scoring, dengan bobot;

a) Pengalaman: 40%
b) Metode pengelolaan : 30%
c) Harga Penawaran : 30%
Penilaian untuk sub unsur evaluasi akan ditentukan lebih lanjut.

5.2 Alumni UNG dan Sertifikasi profesi personil baik dari Nasional atau Internasional di bidang
operasional akan menjadinilai tambah.

VI. PENETAPAN PEMENANG

6.1 Pemenang adalah Peserta Pemilihan Mitra yang memenuhi kriteria administrasi dan teknis serta
biaya sebagai berikut :
a. Memenuhi semua dokumen administrasi dan teknis serta mendapatkan nilai teknis dan
finansia
b. Memenuhi persyaratan kualifikasi
c. Apabila terdapat lebih dari 1 (satu) penawaran dengan nilai yang sama akan tetapi nilai
teknis berbeda, maka penawaran dengan nilai teknis yang lebih tinggi akan dinyatakan
sebagai pemenang
d. Apabila terdapat lebih dari 1 (satu) penawaran dengan nilai finansial dan teknis yang sama,
maka peserta dengan nilai finansial dan teknis yang sama diberikan kesempatan untuk
memberikan penawaran finansial baru, sehingga didapatkan nilai finansial yang berbeda.
Penawaran dengan nilai penawaran finansial yang lebih tinggi dinyatakan sebagai
pemenang

6.2 Pemilihan Mitra dinyatakan gagal apabila tidak ada satupun Peserta yang mendaftar atautidak ada
satupun Peserta Pemilihan Mitra yang memenuhi kriteria Pemilihan Mitra yang tercantum dalam
ayat 3.4.sub ayat A dan B.

VII. LAIN-LAIN

7.1 Segala perselisihan yang terjadi sebagai akibat dari proses pemilihan mitra dan proses pembuatan
Kontrak akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mendapatkan mufakat.

Demikian Tata Cara dan Syarat-syarat Pemilihan Mitra Kerjasama Unit Usaha
4
 Pemilihan Mitra Kerjasama Usaha UNG

BAB II. Kerangka Acuan Kerja

1. Latar belakang
UNG sebagai sebuah institusi Perguruan Tinggi Negeri senantiasa berusaha untuk memenuhiVisi
dan misinya, yaitu:
Visi: Unggul dan Berdaya Saiang
Misi:

1. Mengembangkan pendidikan dan pembelajaran dengan menggunakan digital based

learning guna menghasilkan lulusan yang profesional dengan menguasai teknologi;

2. Meningkatkan kompetisi penelitian dan mengembangkan kompetensi peneliti untuk

menghasilkan ilmu pengetahuan dan/atau teknologi yang bermanfaat dalam rangka
meningkatkan kesejahteraan masyarakat, pembangunan daerah dan nasional;

3. Mengembangkan kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang inovatif,

menyebarluaskan dan menerapkan hasil penelitian dalam rangka mengurangi angka
kemiskinan dan ketimpangan;

4. Meningkatkan daya saing dalam bidang kependidikan dan/atau nonkependidikan; dan

5. Menyelenggarakan tata kelola yang efektif, efisien, transparan dan akuntabel secara
konsisten dan berkelanjutan;

Dalam rangka memenuhi Visi misinya tersebut, UNG membutuhkan dukungan dana, baik dari
pemerintah, maupun pendapatan UNG. Untuk meningkatkan pendapatan, UNG berupaya untuk
memaksimalkan unit usaha yang dimiliki. Beberapa unit usaha yang dimiliki UNG berupa:
1. UNG Tech yang bergerak di bidang Teknologi Informasi
2. UNG Training yang bergerak dibidang jasa pelatihan dan event organizer
3. UNG TV yang bergerak dibidang jasa multimedia dan televisi

Unit usaha tersebutberada di bawah pengelolaan Badan Pengelola Usaha UNG. Dalam rangka
meningkatkan pendapatan untuk menunjang pelaksanaan Visi dan Misi UNG, diperlukan sebuah
konsep Kerjasama pengelolaan unit usaha.

2. Tujuan
Kerangka acuan kerja ini disusun dengan tujuan untuk menjadi panduan dalam melakukan
pemilihan mitra Kerjasama sehingga dapat meningkatkan pendapatan UNG dan menjadi sarana
pembelajaran bagi seluruh civitas akademika UNG, sehingga pada gilirannya dapat menunjang
pencapaian Visi dan Misi UNG.

3. Konsep Pengelolaan Kerjasaa Unit Usaha

Dari beberapa kajian sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan nomor 129/PMK.05/2020 tentang
Pengelolaan Badan Layanan Umum terdapat beberapa pola pengelolaan training unit usaha di
Badan Layanan Umum, yaitu:
1. Dikelola langsung oleh BLU; pada pola ini, institusi secara langsung menangani
operasional unit usaha dipimpin oleh personal yang ditunjuk oleh pimpinan BLU, baik
yang berasal dari internal Universitas maupun dari pihak lain. Sistem manajemen dan
pertanggungjawaban mengikuti standar yang ada di Badan Layanan Umum dimana
5
 Pemilihan Mitra Kerjasama Usaha UNG

semua pendapatan dan pengeluaran merupakan pendapatan dan pengeluaran BLU.

2. Kerjasama Mitra; pada pola ini, BLU melakukan kerjasama dengan mitra lain yang
dianggap memiliki kualifikasi dalam pengelolaan unit usaha. Yang dicatat sebagai
pendapatan BLU adalah hasil profit sharing yang menjadi bagian dari BLU

4. Konsep Kerjasama Mitra Usaha

A. Lingkup kerjasama mitra usaha
Kerjasama Mitra Usaha meliputi hal-hal sebagai berikut:
1) Penyediaan Konsep Pengelolaan dan Program Kerja
2) Operasional Unit Usaha oleh mitra kerjasama
3) Penyediaan ijin-ijin yang diperlukan untuk menunjang operasional Unit Usaha oleh
mitra kerjasama.
4) Penyelenggaraan manajemen keuangan oleh mitra kerjasama dimana prosesnya
dapat diakses oleh UNG untuk menjamin transparansi.
5) Pelibatan SDM UNG dalam rangka transfer of knowledge pengelolaan training
center.

B. Proyeksi pendapatan
Dari proses kerjasama mitra usaha ini, UNG akan mendapatkan pemasukan finansial
yang berupa bagi hasil keuntungan; dari operasional unit usaha yang dilakukan oleh
mitra kerjasama, UNG mendapatkan pembagian keuntungan dengan besaran
sebagaimana diatur dalam perjanjian kerjasama.

C. Pemilihan mitra
Pemilihan mitra Kerjasama usaha akan dilaksanakan dengan kriteria sebagai berikut:

1. Kriteria Kualifikasi

a. Perusahaan memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) dan KBLI yang sesuai
dengan unit usaha.
b. Perusahaan memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun
pajak terakhir(SPT tahunan). Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan
menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor
Pelayanan Pajak.
c. Perusahaan memiliki pengalaman sesuai unit usaha minimal 2 tahun.
d. Perusahaan berdomisili atau memiliki cabang di wilayah Provinsi Gorontalo
yang tercantum dalam akte perusahaan
e. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau
Direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana.
f. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani perjanjian.

2. Kriteria Teknis
a. Daftar pengalaman kegiatan yang sesuai dan penjelasan jenis kegiatan dan
kapasitasnya
b. Metode pengelolaan Unit Usaha, yang diantaranya memuat;
1) Metode pelaksanaan yang akan digunakan unutk pengelolaan unit usaha
2) Jenis, spesifikasi dan jumlah dari peralatan dan SDM yang ditawarkan untuk
digunakan dalam pengelolaan unit usaha;
3) Rencana kerja (business plan).
6
 Pemilihan Mitra Kerjasama Usaha UNG

3. Rincian Harga Penawaran;

1) Persentase bagi hasil.

a. Kerjasama Mitra Usaha

Konsep kerjasama Mitra Usaha terangkum dalam tabel berikut:

No. Fokus Uraian

1 Karakteristik dan pembentukan Unit Usaha
a. Dasar PMK 129 tahun 2020
pembentukan
b. Tujuan Unit Sebagai sarana untuk menyelenggarakan berbagai macam
Usaha UNG kegiatan usaha untuk melayani masyarakat baik yang
berasal dari dalam maupun luar UNG. Dengan sistem
kerjasama dan tarif layanan yang disepakati bersama
sehingga dapat memberikan kontribusi terhadap
penerimaan/pendapatan UNG.
c. Proses 1) Usulan dan evaluasi pembentukan dan/atau
pembentukan penutupan kerjasama dilaksanakan oleh Rektor
Kerjasama dengan mengacu pada PMK No. 129/PMK.05/2020
mitra tentang Pedoman Pengelolaan Badan Layanan Umum
2) Peraturan Rektor tentang Kerjasama Operasional
/Kerjasama Manajemen
3) Pembentukan panitia pemilihan
4) Pelaksanaan pemilihan

d. Proses Dalam menetapkan dasar pembagian keuntungan, UNG

pemisahan dengan mitra kerjasama dapat membuat kesepakatan
kekayaan dalam hal:
1) Investasi awal dari UNG berupa merek unit usaha,
Sebagian SDM dan fasilitas lain (UNGTV)
2) UNG dan Mitra kerjasama berhak melengkapi
sarana/prasarana dan fasilitas guna menunjang
operasional unit usaha.
3) Mitra kerjasama melalui kesepakatan dengan UNG,
wajib menyediakan tenaga kerja dan keahlian yang
dinilai dengan nilai yang layak dan wajar.

e. Mitra Kerjasama Mitra kerjasama dipilih melalui mekanisme penunjukan

langsung dari para mitra yang mengajukan penawaran
dengan syarat diantaranya:
1) Memiliki keahlian dan pengalaman di bidang usaha
yang sesuai
2) Manajemen pengelolaan sebagian besar berasal dari
mitra kerjasama yang memiliki pengalaman
3) Sanggup mengadakan kerjasama dengan UNG
selama 5 tahun dan selanjutnya dapat diperpanjang

7
 Pemilihan Mitra Kerjasama Usaha UNG

2 Penganggaran dan modal

a. Modal awal Modal awal berasal dari UNG dan Mitra Kerjasama
b. Target 1) Pendapatan yang disetorkan ke rekening Rektor UNG
pendapatan ditargetkan berdasarkan profit sharing dengan
memperhatikan pertimbangan dari Rektor
2) Target pendapatan tersebut dituangkan dalam
dokumen resmi sebagai bagian dari bentuk kerjasama
c. Penyusunan 1) Anggaran pengelolaan unit usaha disusun secara
Anggaran terpisahdengan dokumen anggaran UNG
2) Manajemen unit usaha, di awal kerjasama membuat
profil perencanaan dan rencana kerja yang
diumumkan kepada pihak UNG

3 • Pengelolaan keuangan Unit Usaha

a. Hak dan UNG berkewajiban :
kewajiban para 1) Menyediakan sarana dan prasarana yang dibutuhkan
pihak dalam kerjasama ini
2) Turut serta dalam penyelesaian sengketa (jika ada)

UNG berhak:
1) Menerima profit sharing dari hasil pemasukan yang
dicatat sebagai pendapatan UNG dan diserahkan
secara periodik
2) Menempatkan SDM di setiap unit usaha sebagai
perwakilan manajemen UNG
3) Memanggil atau mengadakan pertemuan rutin
dengan manajemen sebagai bentuk pengendalian
4) Melakukan tindakan lain guna menunjang Tri Dharma
perguruan tinggi UNG

Mitra kerjasama berkewajiban:

1) Menyediakan SDM yang berpengalaman dalam
pengelolaan unit usaha
2) Membuat Laporan Keuangan Pengelolaan Unit
Usaha yang transparan secara periodik dan
diserahkan kepada UNG
3) Menjaga aset yang menjadi objek kerjasama
4) Mengelola program, keuangan dan administrasi
lainnya

Mitra kerjasama berhak :

1) Menggunakan fasilitas yang disediakan UNG dalam
mengelola operasional unit usaha
2) Mendapatkan pembagian keuntungan dari hasil usaha
3) Menempatkan brand mitra kerjasama

8
 Pemilihan Mitra Kerjasama Usaha UNG

b. Keuntungan Keuntungan di akhir periode tahun dibagi berdasarkan

pada jumlah pembagian masing-masing pihak (UNG dan
mitra kerjasama)

c. Kerugian Jika unit usaha mengalami kerugian selama pengelolaan,

maka dibebankan kepada Mitra kerjasama
d. Tambahan Masing-masing pihak dapat menambah modal dengan
modal ketentuan dan kesepakatan
Laporan Keuangan
a. Standar LK dan 1) Manajemen unit usaha mengeluarkan Laporan
Audit Keuangan yang terpisah dengan UNG dan Mitra
Kerjasama
2) Manajemen unit usaha diaudit oleh pihak yang
ditunjuk atau disepakati oleh kedua pihak (UNG dan
Mitra Kerjasama)
3) Laporan Audit diberikan kepada UNG dan Mitra
Kerjasama sebagai bahan evaluasi

b. Penggabungan 1) UNG melaporkan bagian dari bagi hasil keuntungan

LK (profit sharing) yang diterima UNG sebagai
pendapatan UNG
2) Laporan Keuangan dan Laporan Audit menjadi
dokumen otentik

C. Tahap-tahap pelaksanaan
1. Persiapan
2. Pemilihan mitra
3. Penandatangan kerjasama
4. Persiapan operasional
5. Operasional Unit Usaha

D. Penutup
Kerangka Acuan Kerja ini dibuat dalam rangka pemilihan mitra kerjasama usaha di lingkungan
Universitas Negeri Gorontalo

9
 Pemilihan Mitra Kerjasama Usaha UNG

E. Daftar lampiran
1. Formulir isian kualifikasi

10
 Pemilihan Mitra Kerjasama Usaha UNG

Lampiran 1

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________ [nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : ____________________ [diisi dengan nomor

KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : _______________ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi

dan atas nama [diisi nama badan usaha]

Alamat : ___________________________________

Telepon/Fax : ___________________________________

Email : ___________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Notaris ___________________________ [sesuai akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/perjanjian kemitraan/kerjasama operasi], disebutkan secara jelas nomor dan
tanggal akta pendirian /anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/kerja sama
operasi;

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

11
 Pemilihan Mitra Kerjasama Usaha UNG

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha :

_________

2. Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : __________
No. Telepon : __________
3.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________

B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha ______ : ________________ Tanggal __________

2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin ____________ : ________________ Tanggal __________

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

a. No. Akte : __________

b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
Akte Perubahan Terakhir
No. Akte : __________
: __________
Nama Notaris : __________

12
 Kerjasama Pemilihan Mitra Kerjasama Usaha UNG

E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. Identitas
Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Persentase

2. Pajak

Nomor Pokok Wajib Pajak : __________

Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No.__________ tanggal__________
No.__________
tanggal__________
PPh Pasal 21
: No.__________ tanggal__________
PPh Pasal 23
No.__________ tanggal__________
No.__________ tanggal__________
PPN
[Surat Keterangan Fiskal (sebagai
No. ________tanggal ______
pengganti huruf b dan c)]

G. Data Pengalaman Badan Usaha

Nama Tanggal Selesai

Kontrak
Pekerjaan Bidang/ Menurut
/Pengelol Sub
No. Lokasi BA
aan Bidang Alamat/ No /
Penginap Pekerjaan Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
an/Hotel Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Kerjasama Pemilihan Mitra Kerjasama Usaha UNG

H. Data Personalia (Tenaga ahli/ Terampil/ Teknis Badan Usaha)

Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Keahlian/ Pengalaman Kemampuan
No Nama Sertifikat/
lahir Pendidikan Spesialisasi Kerja (tahun) Manajerial
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jenis Merk Bukti

Tahun Kondisi Lokasi
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Kapasitas dan Milik/Sewa-
pembuatan (%) Sekarang
Perlengkapan tipe Beli/Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Nama Kontrak Progres Terakhir

Pekerjaan Bidang/
No /Pengelol Kontrak Prestasi
Sub Lokasi
. aan Alamat/ No / (rencana
Bidang Nama Nilai Kerja
Penginap Telepon Tanggal )
Pekerjaan (%)
an/Hotel %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

__________[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

PT/CV
__________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap)
[jabatan dalam badan usaha]