DK CGMB CCRG 02 Jabar KM 26+800

DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor: DK.02/PJG/CGMB-CCR/BLPPBMN/VII/2018
Tanggal: 8 Juli 2018
untuk
Pengadaan
Pembangunan Jalur Ganda KA KM. 25+300 sd

KM. 26+800 sepanjang 1.500 M’SP
antara Cigombong-Cicurug
Kelompok Kerja Pemilihan Penyedia Barang/Jasa Paket

Pekerjaan Satuan Kerja Balai Teknik Perkeretaapian Wilayah
Jawa Bagian Barat Kegiatan Pengembangan Perkeretaapian
Jawa Barat Pada Biro Layanan Pengadaan Dan
PengelolaanBarang Milik Negara
Sekretariat Jenderal Kemenhub
Tahun Anggaran 2018
Daftar Isi
BAB I. UMUM 1
BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN DENGAN PRAKUALIFIKASI 3
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) 4
A. Error! Bookmark not defined.
1. Error! Bookmark not defined.
B. Error! Bookmark not defined.

C. Error! Bookmark not defined.

D. Error! Bookmark not defined.
E. Error! Bookmark not defined.

F. Error! Bookmark not defined.
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) 13
BAB V. BENTUK PAKTA INTEGRITAS 15
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI 23
D. Error! Bookmark not defined.
E. Error! Bookmark not defined.
F. Error! Bookmark not defined.
G. Error! Bookmark not defined.
H. Error! Bookmark not defined.
I. Error! Bookmark not defined.
J. Error! Bookmark not defined.
K. Error! Bookmark not defined.
L. Error! Bookmark not defined.
LAMPIRAN A - BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA
OPERASI (KSO) 26
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI 28
BAB I. UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54

Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan dan
aturan turunannya.
B. Dalamdokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai

berikut:
Pekerjaan : seluruh pekerjaan yang berhubungan dengan

Konstruksi pelaksanaan konstruksi bangunan atau pembuatan
wujud fisik lainnya;
HPS : Harga Perkiraan Sendiri;
Kemitraan/ : kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing

Kerja Sama pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung
Operasi (KSO) jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis;
LDK : Lembar Data Kualifikasi;
Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk

melaksanakan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa;
LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit

kerja K/L/D/I yang dibentuk untuk
menyelenggarakan sistem pelayanan Pengadaan
Barang/Jasa secara elektronik;
Aplikasi SPSE : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara

Elektronik (SPSE) berbasis web yang terpasang di
server LPSE yang dapat diakses melalui website
LPSE;
Form Isian : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk

Elektronik grafis berisi komponen isian yang dapat diinput oleh
pengguna aplikasi;
Form Isian : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang
Elektronik digunakan penyedia barang/jasa untuk menginputkan
Data dan mengirimkan data kualifikasi;
Kualifikasi
E-Lelang : Proses pelelangan umum/terbatas/sederhana/
pemilihan langsung dengan tahapan sesuai Perpres
54/2010 beserta perubahan dan aturan turunannya.
Semua istilah “pelelangan” pada dokumen ini
merujuk pada pengertian “e-lelang”.
C. Pelelangan Umum dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber

pendanaan sebagaimanayang tercantum dalam LDK .
D. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang
berbentuk badan usaha atau kemitraan/KSO.
E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Pelelangan Umum dengan

prakualifikasi melalui websitewww.dephub.go.id, papan pengumuman resmi untuk
masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSEwww.lpse.dephub.go.id.
BAB II. PENGUMUMAN PELELANGANDENGAN
PRAKUALIFIKASI
Pengumuman pelelangan tercantum dalam pada aplikasi SPSE

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM
1. Peserta 1.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh

Kualifikasi semua peserta pengadaan yang berbentuk badan usaha
(perusahaan/koperasi) atau kemitraan/KSO. (Untuk
pelelangan terbatas, prakualifikasi hanya terbatas pada
penyedia yang namanya tercantum dalam pengumuman
terbatas serta penyedia konstruksi yang memenuhi
kualifikasi dan mampu mengerjakan pengadaan Pekerjaan
Konstruksi).
1.2 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan

kemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasional maupun
asing maka peserta harus memiliki perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasiyang memuat persentase
kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili
kemitraan/KSO tersebut.
1.3 Peserta kemitraan/KSO dilarang untuk mengubah

Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi.
2. Larangan 2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan

Korupsi, Kolusi, dan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan
Nepotisme (KKN), tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
Persekongkolan a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP
serta Penipuan dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi,
dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain
untuk mengatur hasil pelelangan sehingga
mengurangi/menghambat/memperkecil/meniadakan
persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain;
dan/atau
c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi ini.
2.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan

sebagaimana dimaksudpada angka2.1 di atas dikenakan
sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses
kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secara perdata; dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja ULP

kepada PA/KPA.
3. Larangan 3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan

Pertentangan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
Kepentingan kepentingan para pihak yang terkait, baik secara langsung
maupun tidak langsung.
3.2 Pertentangan kepentingansebagaimana dimaksud

pada angka 3.1 di atas antara lain meliputi:
a. dalam suatu badan usaha, anggota direksi atau
dewan komisaris merangkap sebagai anggota direksi atau
dewan komisaris pada badan usaha lainnya yang menjadi
peserta pada Pelelangan yang sama;
b. dalam Pekerjaan Konstruksi, konsultan
perencana/pengawas bertindak sebagai pelaksana
Pekerjaan Konstruksi yang direncanakannya/diawasinya,
kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Pengadaan Pekerjaan
Terintegrasi;
c. konsultan manajemen konstruksi berperan
sebagai Konsultan Perencana dan/atau Konsultan
Pengawas;
d. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I
atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti
Pengadaan dan bersaing dengan perusahaan lainnya,
merangkap sebagai anggota Pokja ULP atau pejabat yang
berwenang menetapkan pemenang Pelelangan;
e. PA, KPA, PPK, anggota Pokja ULP dan/atau
pejabat lain yang berwenang, baik langsung maupun tidak
langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan
peserta;
f. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang
dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung oleh
pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh
perseratus) pemegang saham dan/atau salah satu
pengurusnya sama.
3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali

cuti diluar tanggungan K/L/D/I.
4. Satu Setiappeserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai

DataKualifikasi anggota kemitraan/KSO hanya diperbolehkan untuk
untuk tiap Peserta menyampaikan satu Data Kualifikasi.
5. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang

Kualifikasi disebut dalam LDK.
6. Biaya 6.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk

Kualifikasi mengikuti kualifikasi ini.
6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian

apapun yang ditanggung oleh peserta.
B. DokumenKualifikasi
7. Isi 7.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:

Dokumen a. Umum;
Kualifikasi b. Pengumuman Prakualifikasi;
c. Instruksi Kepada Peserta;
d. Lembar Data Kualifikasi;
e. Pakta Integritas (untuk KSO);
f. Isian Data Kualifikasi;
g. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;
h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;
i. [surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi
(apabila peserta berbentuk Kemitraan/KSO)].
7.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi

Dokumen Kualifikasi ini. Kelalaian menyampaikan
keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi
sepenuhnya merupakan risiko peserta.
8. Bahasa Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi

Dokumen tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa
Kualifikasi Indonesia.
9. Perubahan 9.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen

Dokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat mengubah Dokumen
Kualifikasi Kualifikasi dengan menetapkan Adendum, berdasarkan
informasi baru yang mempengaruhi substansi Dokumen
Kualifikasi.
9.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi
dan disampaikan kepada semua peserta.
9.3 Pokja ULP dapat mengumumkan Adendum
Dokumen kualifikasi dengan cara mengunggah (upload)
file adendum dokumen kualifikasi melalui aplikasiSPSE
paling lambat 2 (dua) hari sebelum batas akhir pemasukan
dokumen kualifikasi. Apabila Pokja ULP akan
mengunggah (upload) fileadendum Dokumen Kualifikasi
kurang dari 2 (dua) hari sebelum batas akhir pemasukan
kualifikasi, maka Pokja ULP wajib mengundurkan batas
akhir pemasukan Data kualifikasi.
9.4 Peserta dapat mengunduh (download) file

Adendum Dokumen Kualifikasi (apabila ada) melalui
aplikasi SPSE.
9.5 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktu

pemasukan/penyampaian Data Kualifikasi apabila ada
adendum Dokumen Kualifikasi.
C. PENYIAPAN DATAKUALIFIKASI
10. BentukDat Data Kualifikasi yang disampaikan oleh pesertaberupa

aKualifikasi Data Kualifikasi yang telah diisi pada form isian
elektronik data kualifikasi pada aplikasi SPSE.
11. Pakta 11.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan
Integritas tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi,
korupsi, dan nepotisme (KKN)serta akan mengikuti proses
pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional.
11.2 Dengan mendaftar sebagai peserta lelang pada

suatu paket pekerjaan melalui aplikasi SPSE, maka peserta
telah menandatangani Pakta Integritas, kecuali untuk
penyedia barang/jasa yang melakukan Kemitraan/Kerja
Sama Operasi (KSO), badan usaha yang ditunjuk
mewakili Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) wajib
menyampaikan pakta integritas melalui fasilitas unggahan
lainnya pada form isian elektronik data kualifikasi di
aplikasi SPSE.
12. Pengisian 12.1 Pengisian Data Kualifikasi

Data Kualifikasi a. Data kualifikasi disampaikan melalui form isian
elektronik kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE;
b. Jika form isian elektronik kualifikasi yang tersedia
pada aplikasi SPSE belum mengakomodir datakualifikasi
yang disyaratkan Pokja ULP, maka data kualifikasi
tersebut diunggah (upload) pada fasilitas pengunggahan
lain yang tersedia pada aplikasiSPSE;
c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara
elektronik,pesertamenyetujui pernyataan sebagai berikut:
1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha
tidak masuk dalam daftar hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
direktur utama/pimpinan perusahaan, atau kepala cabang,
atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak
mewakili badan usaha yang bekerja sama dan badan usaha
yang diwakili bersedia dikenakan sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata,dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan;
5) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai
pegawai K/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang mengambil cuti
diluar tanggungan K/L/D/I; dan
6) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi
yang tercantum dalam dokumen pengadaan.
d. Untuk peserta yang berbentuk konsorsium/
kemitraan/bentuk kerjasama lain, pemasukan kualifikasi
dilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk mewakili
konsorsium/ kemitraan/ bentuk kerjasama lain.
12.2 Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta
Integritas dan mengisi form isian elektronik
datakualifikasi dalam aplikasi SPSE.
12.3 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggap

telah disetujui dan ditandatangani oleh peserta pengadaan,
kecuali untuk peserta yang melakukan Kemitraan/Kerja
Sama Operasi (KSO) Pakta Integritas dan dan Data
Kualifikasi ditandatangani oleh pejabat yang menurut
perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak
mewakili Kemitraan/KSO.
D. PENYAMPAIAN DATAKUALIFIKASI
13. Penyampai 13.1 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi melalui
an Data aplikasi SPSEkepada Pokja ULP sesuai jadwal yang
Kualifikasi ditetapkan.
13.2 Apabila berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi,

Pokja ULP menganggap ada kekurangan data kualifikasi
maka Pokja ULP meminta kepada peserta untuk
melengkapi kekurangan data tersebut dan peserta
memenuhi permintaan Pokja ULP tersebut paling lambat
sebelum batas akhir pemasukan data kualifikasi.
13.3 Peserta dapat mengirimkan kekurangan data

kualifikasi sebagaimana dimaksud pada angka 13.2
melalui fasilitas pengiriman data kualifikasi yang tersedia
pada aplikasi SPSE.
14. Data 14.1 Data Kualifikasi harus disampaikan melalui

Kualifikasi aplikasi SPSE kepada Pokja ULP paling lambat pada
Terlambat waktu yang ditentukan oleh Pokja ULP.
14.2 Aplikasi SPSE menolak setiap file penawaran yang

dikirimkan setelah batas akhir waktu pemasukan
penawaran.
E. EVALUASI KUALIFIKASI
15. Pembukaaa Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kualifikasi
n Data Kualifikasi diterima Pokja ULP pada aplikasi SPSE.
16. Evaluasi 16.1 Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan sistem

Kualifikasi gugur.
16.2 Untuk peserta yang melakukan Kemitraan/KSO,
Pakta Integritas telah diisi ditandatangani oleh pejabat
yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi
berhak mewakili Kemitraan/KSO sebelum dilakukan
evaluasi.
16.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai

dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.
16.4 [Untuk Pelelangan Umum, apabila peserta yang

lulus evaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga) maka
pelelangan dinyatakan gagal.]
[Untuk Pelelangan Terbatas, apabila peserta yang lulus

evaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga) maka pelelangan
tetap dilanjutkan.]
16.5 Pokja ULP menginputkan hasil evaluasi kualifikasi

pada aplikasi SPSE.
17. Pembuktia 17.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap peserta

n Kualifikasi yang lulus evaluasi kualifikasi.
17.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan diluar aplikasi

SPSE (offline).
17.3 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara

melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah
dilegalisir oleh pihak yang berwenang, dan meminta
rekamannya.
17.4 Dalam tahap pembuktian kualifikasi, Pokja ULP

tidak perlu meminta seluruh dokumen kualifikasi apabila
penyedia barang/jasa sudah pernah melaksanakan
pekerjaan yang sejenis dan/atau data kualifikasi penyedia
sudah terverifikasi dalam Sistem Informasi Kinerja
Penyedia (SIKaP).
17.5 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau

verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.
17.6 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan

pemalsuan data, peserta digugurkan, dimasukkan dalam
Daftar Hitam serta dilaporkan Kepolisian atas perbuatan
pemalsuan tersebut.
17.7 [Untuk Pelelangan Umum, apabila peserta yang

lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga) maka
pelelangan dinyatakan gagal.]
[Untuk Pelelangan Terbatas, apabila peserta yang lulus

pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga) maka
pelelangan tetap dilanjutkan.]
F. HASIL KUALIFIKASI
18. Penetapan Pokja ULP menginputkan pada aplikasi SPSE seluruh

Hasil Kualifikasi Peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dalam daftar
peserta yang lulus kualifikasi.
19. Pengumum Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP
an Hasil disampaikan kepada semua peserta kualifikasi dan
Kualifikasi diumumkan oleh Pokja ULP melalui aplikasi SPSE
sebagaimana tercantum dalam LDK.
20. Kualifikasi 20.1 [Untuk Pelelangan Umum, apabila jumlah peserta

Ulang yang lulus kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka
dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi.]
[Untuk Pelelangan Terbatas, apabila tidak ada peserta

yang lulus kualifikasi maka dilakukan pengumuman
prakualifikasi ulang.]
20.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang

lulus prakualifikasi masih kurang dari 3 (tiga) maka Pokja
ULP melanjutkan proses pelelangan.
21. Pengunduh Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka
an (download) peserta yang masuk dalam daftar peserta yang lulus
Dokumen kualifikasi dapat mengunduh (download) Dokumen
Pemilihan Pemilihan untuk memasukkan penawaran.
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
Lembar Data Kualifikasi (LDK)

A. Lingkup Nama Pokja ULP :
Kualifikasi Kelompok Kerja Pemilihan Penyedia Barang/Jasa Paket
Pekerjaan Satuan Kerja Balai Teknik Perkeretaapian Wilayah
Jawa Bagian Barat Kegiatan Pengembangan Perkeretapian
Jawa Barat Pada Biro Layanan Pengadaan Dan Pengelolaan
Barang Milik Negara Sekretariat Jenderal Kemenhub
Alamat Pokja ULP :

Gedung Karya Lt. P6, Jl. Medan Merdeka Barat No. 8 Jakarta
Website :
www.dephub.go.id
Website LPSE :
www.lpse.dephub.go.id
Nama Paket Pekerjaan :

Pembangunan Jalur Ganda KA KM. 25+300 sd
KM. 26+800 sepanjang 1.500 M’SP antara Cigombong-
Cicurug
B. Jadwal Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE

Kualifikasi
C. Persyaratan 1. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki surat ijin
Kualifikasi usaha:
a. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi Kegiatan Usaha Jasa
Pelaksana Konstruksi (IUJK) kualifikasi Non Kecil dengan Formatted: Font: (Default) Gentium Basic, 12 pt
klasifikasi Bangunan Sipil, sub-klasifikasi Jasa Pelaksana Formatted: Font: (Default) Gentium Basic, 12 pt
Konstruksi Jalan Raya (kecuali Jalan Layang), Jalan, Rel
Kereta Api, dan Landasan Pacu Bandara (kode SI003); dan
Jasa Pelaksana Konstruksi Pekerjaan Jembatan, Jalan Layang,
Terowongan, dan Subways (kode S1004);
b. Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi
(SBU) kualifikasi Non Kecil dengan klasifikasiBangunan
Sipil, sub-klasifikasi Jasa Pelaksana Konstruksi Jalan Raya
(kecuali Jalan Layang), Jalan, Rel Kereta Api, dan Landasan
Pacu Bandara (kode SI003); dan Jasa Pelaksana Konstruksi
Pekerjaan Jembatan, Jalan Layang, Terowongan, dan
Subways (kode S1004);
c. Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas (TDP) Formatted: Font: (Default) Gentium Basic, 12 pt
yang masih berlaku;
d. Surat Keterangan Domisili Perusahaan; Formatted: Font: (Default) Gentium Basic, 12 pt
e. Akte Pendirian Perusahaan berikut Akte Perubahan Formatted: Font: (Default) Gentium Basic, 12 pt
Terakhirnya (apabila ada perubahan).
2. memiliki pengalaman pada subbidang pekerjaan yang

sesuai yaitu Bangunan Sipil, sub-klasifikasi Jasa Pelaksana
Konstruksi Jalan Raya (kecuali Jalan Layang), Jalan, Rel
Kereta Api, dan Landasan Pacu Bandara (kode SI003); dan
Jasa Pelaksana Konstruksi Pekerjaan Jembatan, Jalan Layang,
Terowongan, dan Subways (kode S1004); dengan
Kemampuan Dasar (KD) sekurang-kurangnya sama dengan
nilai total HPS;
3. memiliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi keahlian

Bidang Jasa Pelaksana Konstruksi serta harus memenuhi
persyaratan, sebagai berikut:
1) Project Manager
Kualifikasi Keahlian : Ahli Pelaksana Jalan
Rel
Pendidikan Minimum : S1 Teknik Sipil
Pengalaman Kerja ≥9 Tahun
Kemampuan : SKA Ahli Madya
Manajerial : Teknik Jalan Rel dan
SKA Ahli Madya
Jumlah Personil Manajemen Proyek
1 (satu) orang
:
2) Site Manager
Pendidikan Minimum
Pengalaman Kerja : S1 Teknik Sipil
Kemampuan : ≥8 Tahun
Manajerial : SKA Ahli Madya
Teknik Jembatan dan
SKA Ahli Madya
Jumlah Personil Teknik Jalan Rel
: 1 (satu) orang
3) Ahli Jalan Rel

Pengalaman Kerja : ≥5 Tahun
Kemampuan : SKA Ahli Muda
Manajerial Teknik Jalan Rel
Jumlah Personil : 1 (satu) orang
4) Ahli Teknik
Geoteknik : S1 Teknik Sipil
Pendidikan Minimum : ≥5 Tahun
Pengalaman Kerja : SKA Ahli Muda
Kemampuan Teknik Geoteknik
Manajerial
5)
Ahli Teknik Geodesi : S1 Teknik Geodesi
Pengalaman Kerja : SKA Ahli Muda
Kemampuan Teknik Geodesi
Manajerial : 1 (satu) orang
Jumlah Personil
6) Ahli K3 Konstruksi
Kemampuan : SKA Ahli Muda K3
Manajerial Konstruksi
Catatan: wajib diisi sesuai ketentuan spse, Terhadap nama

tenaga ahli/asisten tenaga ahli sesuai KTP, Ijsah pendidikan
terakhir, Jabatan , Pengalaman kerja ( CV) harus
ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan Personel yang
bersangkutan dan Profesi/ sertifikat keahlian (Dokumen
asli/Legalisir dari Pihak penerbit dengan cap basah yang
masih berlaku wajib ditunjukkan dan copynya disampaikan
pada waktu pembuktian kualifikasi)
4. memiliki Tenaga Teknis/Terampil dengan kualifikasi

kemampuan Bidang Jasa Pelaksana Konstruksi serta harus
memenuhi persyaratan, sebagai berikut:
1) Juru Ukur Sipil

Pendidikan Minimum : D3 Teknik Sipil
Kemampuan : SKT Juru
Manajerial Ukur/Teknisi Survey
Pemetaan
2) Juru Gambar
Pendidikan Minimum : D3 Teknik Arsitektur
Kemampuan : SKT Juru Gambar/
Manajerial Draftman
3) Juru Hitung
Kuantitas : D3 Teknik Sipil
Pengalaman Kerja : SKT Juru Hitung
Kemampuan Kuantitas
Manajerial : 1 (satu) orang
Jumlah Personil
4) Administrasi Teknik
Pendidikan Minimum : D3 Teknik
Sipil/Elektro
Kemampuan : -
Manajerial
5) Train Watcher
Pendidikan Minimum : SMA/SMK
Kemampuan : Sertifikat Train
Manajerial Watcher Ditjen.
Perkeretaapian
Jumlah Personil : 2 (dua) orang
6) Operator Mesin
Excavator
Pendidikan Minimum : SMA/SMK/STM Mesin
Kemampuan Manajerial : SKT Operator Mesin
Excavator
7) Tukang pekerja Cor

Beton
Pendidikan Minimum : SMA/SMK Bangunan
Kemampuan Manajerial : SKT Tukang Cor Beton

8) Administrasi Umum
Pendidikan Minimum : SMA/SMK/STM
Pengalaman Kerja : Bangunan
Kemampuan Manajerial : ≥5 Tahun
Jumlah Personil 2 (dua) orang
Catatan: wajib diisi sesuai ketentuan spse, Terhadap nama

tenaga ahli/asisten tenaga ahli sesuai KTP, Ijsah pendidikan
terakhir, Jabatan , Pengalaman kerja ( CV) harus
ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan Personel yang
bersangkutan dan Profesi/ sertifikat keahlian (Dokumen
asli/Legalisir dari Pihak penerbit dengan cap basah yang
masih berlaku wajib ditunjukkan dan copynya disampaikan
pada waktu pembuktian kualifikasi)
5. memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari

bank pemerintah/swastasebesar paling kurang 10% (sepuluh
perseratus) dari nilai total HPS;
6. memiliki kemampuan untuk menyediakan

fasilitas/peralatan/perlengkapan untuk melaksanakan
Pekerjaan ini, yaitu:
NO P E R A L A TA N J U ML A H
1 Dump truck 5 Unit
2 Dongkrak 25 ton 4 Unit
3 Dongkrak 50 ton 4 unit
4 Dongkrak pral 4 unit
5 Dongkrak kodok 4 unit
6 Mesin pecok (HTT) 4 unit
7 Mesin gergaji rel 2 unit
8 Mesin bor rel 2 unit
9 Mesin bor kayu 1 Unit
10 Lori dorong 1 Unit
11 Mesin Las listrik 4 Unit
12 Pompa air 3 unit
13 Generator 10 KVA 4 unit
14 Concrete Mixer/Molen 2 Unit
15 Pesawat waterpass 1 Unit
16 Pesawat theodolit 1 Unit
17 Mesin gerinda MP12 4 Unit
18 Handy Talky 4 Unit
19 Vibrator Roller 1 Unit
20 Peralatan Regu Lengkap :
a) Press/mall lebar spoor 2 unit
(Matisa)
b) Lencus 10 buah
c) Garuk 20 buah
d) Linggis/gal 30 buah
e) Pengki 10 buah
f) Palu besar 5 kg/bodem 5 buah
g) Palu kecil 2 buah
h) Kunci inggris 4 buah
i) Kunci pas 4 buah
j) Kunci drp terpon 6 buah
k) Penpuler 8 buah
l) Tang rel (catut rel) 10 buah
m) Roler rel 6 buah
n) Drip colok 4 buah
o) Skop 4 buah
p) Cangkul 4 buah
q) Garpu/gorek 4 buah
r) Bor kotrek 2 buah
s) Tambang manila @ 50 m 2 buah
t) Lier tangan 4 unit
21 H-Beam uk.50 cm panjang 12 8 batang
m
22 Mesin Pancang 1 unit
23 Concrete Vibrator 4 unit
24 Takal Mata 1, 2, 3 2 unit
25 Bantalan Stapling 200 batang
26 Perancah type I,II, dan III @ 8 1 unit
stell
27 Begel Rel Bendel 20 unit
28 Mesin Excavator 2 unit
29 Crane Statis Kaki Tiga 1 unit
30 Topi jug glugu 36 unit
31 Sepatu jug glugu 36 unit
32 Baut jug glugu pjg 35 cm, dia 128 bh
19
Catatan: wajib diisi sesuai ketentuan spse, peralatan yang
diajukan harus dilengkapi dengan bukti surat kepemilikan asli
jika peralatan tersebut dimiliki sendiri atau bukti surat
dukungan/sewa alat Asli khusus untuk pekerjaan yang
dilelangkan ini (bukti asli wajib ditunjukkan dan copynya
disampaikan pada waktu pembuktian kualifikasi)
7. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa Formatted: Font: (Default) Gentium Basic

perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau
peserta perorangan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau
direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan, atau
peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
8. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa Formatted: Font: (Default) Gentium Basic

salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masukdalam Daftar Hitam;
9. Memiliki dan menyampaikan NPWP dan telah

memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
Tahunan 2017);
10. Formatted: Justified, Indent:

M Left: -0", Hanging: 0.01 ch,
Space Before: 0 pt, After: 0 pt, Outline numbered + Level: 1
emiliki dan menyampaikan perhitungan Kemampuan Dasar + Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left
(KD) dan Sisa Kemampuan Paket (SKP) sesuai dengan + Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
ketentuan yang berlaku; Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt
10.11. Memiliki dan menyampaikan Sertifikat Manajemen

Mutu (ISO) 9001:2008, Sertifikat Manajemen Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (K3) OHSAS 18001:2007 serta
Sertifikat Kepesertaan Jaminan Sosial Tenaga Kerja
(Jamsostek)/Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
yang masih berlaku;
BAB V. BENTUK PAKTA INTEGRITAS
[Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka peserta
telah menyetujui dan menandatangani pakta integritas
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : _____________________[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________________________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi___________________[pilih yang

dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama : _____________________[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________________________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi___________________[pilih yang

dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai
dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS

ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
[Nama Penyedia][Nama Penyedia][Nama Penyedia]
[tanda tangan],[tanda tangan],[tanda tangan],

[nama lengkap][nama lengkap][nama lengkap]
[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI
Isian Data Kualifikasi bagi Peserta selain anggota Kemitraan/KSO

berbentuk Form Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada
aplikasi SPSE
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK ANGGOTA
KEMITRAAN/KSO
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _________________[nama wakil sah jika badan usaha]
Nomor : _________________(diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor)

Identitas
Jabatan : _____________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak : ___________________________[diisi nama badan usaha]

untuk
dan atas nama
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama

perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan_______________
[aktapendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran
dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usahayang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : _____________________

2. Status :
Alamat Kantor Pusat : _____________________

_____________________
3. No. Telepon : _____________________
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
Alamat Kantor Cabang : _____________________
_____________________
4. No. Telepon : _____________________
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
d. Nomor Pengesahan : _______________
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan
Terakhir
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

D. Ijin Usaha
1. No. Surat Ijin Usaha

: _______Tanggal ______
________
2. Masa berlaku ijin usaha : __________
3. Instansi pemberi ijin usaha : __________
4. Kualifikasi Usaha : ___________
5. Klasifikasi Usaha : ___________
E. IjinLainnya (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat Ijin _________ : _____________ Tanggal ________

2. Masa berlaku ijin : _______________
3. Instansi pemberi ijin : _______________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________

b. Bukti Laporan Pajak Tahun
: No. _______ Tanggal _______
terakhir
G. Data Personalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha)
Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
[cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja ULP
Kapasitas
Jenis atau Merk Lokasi Status
Tahun Kondisi
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan Sekaran Kepemilikan/Dukungan
pembuatan (%)
Perlengkapan pada saat tipe g Sewa
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam
kurun waktu 10 tahun terakhir)
Pemberi Tugas / Tanggal Selesai

Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Nama Ringkasan Komitmen Berdasarkan
Sub Bidang
No. Paket Lingkup Lokasi
Pekerjaan BA
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang
baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai

Kontrak
Pembuat Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
Ringkasan
Nama Paket
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat/ No / BA Serah
Pekerjaan Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir
Nama Bidang/Sub Komitmen
No. Paket Bidang Lokasi
Kontrak Prestasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank:
Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Bank : __________
Nilai : __________
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
__________[tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan pada badan usaha]
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI
I. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan/KSO mengikuti

petunjuk dan penggunaan aplikasi SPSE (User Guide)
II. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing – masing anggota
kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing – masing
kualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi
sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan namabadan usaha (perusahaan/ koperasi) peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat
yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor
cabangyang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian
perusahaan/anggaran dasar koperasi serta untuk badan usaha yang berbentuk
Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan
terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat
perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada Pembuktian
Kualifikasi peserta diminta menunjukan asli dan memberikan salinan Bukti
Pemberitahuan dari Notaris selaku Kuasa Direksi yang telah diajukan melalui
Sisminbakum atas Akta Perubahan Terakhir.
C. Pengurus Badan Usaha

Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan usaha.
D. Ijin Usaha
(Jenis ijin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan perundang—
undangan, contohnya: ijin usaha di bidang konstruksi adalah ijin usaha Jasa
Konstruksi(IUJK), ijin galangan kapal.
Untuk persyaratan perijinan bagi penyedia Asing disesuaikan dengan praktek

bisnis internasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia)
Tabel ijin usaha:

1. Diisi dengan jenis suratijin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat ijin usaha.
3. Diisi dengannama instansi penerbit surat ijin usaha.
4. Diisi dengan Kualifikasi Usaha
5. Diisi dengan Klasifikasi Usaha
E. Ijin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. Diisi dengan jenis suratijin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat ijin.
3. Diisi dengannama instansi penerbit surat ijin.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik
saham/persero, dan persentase kepemilikan saham/persero.
2. Pajak:
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa
SPT Tahunan.
[Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada angka 2 dikecualikan untuk
penyedia asing (khusus untuk International competitive Bidding).]
G. Data Personalia
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan
(SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama
pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat
Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga
ahli/teknis/terampil yang diperlukan.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini,
merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi(dalam persentase), lokasi keberadaan
saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa)dari
masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti status
kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
I. Data Pengalaman Perusahaan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan,
ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal
dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan berdasarkan kontrak, dan
tanggal Berita Acara serah terima(PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan
selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. Data ini digunakan untuk menghitung
Kemampuan Dasar (KD) pada paket pekerjaan usaha non kecil.
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun

Terakhir
Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket
pekerjaan berdasarkan kontrak, dan tanggal Berita Acara Serah Terima (PHO),
untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang
baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi
tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi
tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta
persentase progres menurut kontrak, dan prestasi kerja terakhir. Data ini
digunakan untuk menghitung Sisa Kemampuan Paket (SKP).
L. Modal Kerja
Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat dukungan
keuangan serta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai
total HPS.
LAMPIRAN A - BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA
SAMA OPERASI (KSO)
CONTOH
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/
KERJA SAMA OPERASI (KSO)
Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan ________________ yang pembukaan

penawarannya akan dilakukan di ________________ pada tanggal ________
20__, maka kami:
______________________________[nama peserta 1]
______________________________ [nama peserta 2]
______________________________[nama peserta 3]
______________________________ [dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-
sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:

1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah
________________
b. Menunjuk ____________________________[nama peserta 1] sebagai
perusahaan/koperasi utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili
serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab
baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai
ketentuan dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan/koperasi dalam

kemitraan/KSO adalah:
_______________ [nama peserta 1]sebesar _____ % (___________ persen)
_________________________________ [dst]
3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian

sesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan
kerugian dari kemitraan/KSO.
4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik

selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan
persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan
persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota
kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek
pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan,
perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian
subkontrak, surat-menyurat, dan lain-lain.
6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO

diberikan kepada _________________________[nama wakil peserta] dalam
kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana/pengurus koperasi
_________________________ [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis
dari seluruh anggota kemitraan/KSO.
7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila
pelelangan tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ____ (_______) yang masing-masing

mempunyai kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan

tanda tangan di _________ pada hari __________ tanggal __________ bulan
____________, tahun ________________________
[Peserta 1] [Peserta 2]
(_______________) (________________)
[Peserta 3] [dst
(________________) (________________)]
Catatan:
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat diatas kertas
segel/bermaterai..
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A. Data Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai

berikut:
1. data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama
Operasi disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi berhak mewakili Kemitraan/KSO
2. memiliki ijin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
3. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana;
4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak

terakhir (SPT Tahunan).
[Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud dikecualikan untuk Penyedia
Asing (khusus untuk International Competitive Biding)];
6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam

kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta termasuk pengalaman subkontrak;
7. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;
8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil

yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;
9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;
10. memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank

pemerintah/swasta untuk mengikuti pengadaan Pekerjaan Konstruksi paling
kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai total HPS;
11. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO:

a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan
yang memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili
kemitraan/KSO tersebut;
b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 10 dilakukan
untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO;
12. memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan
kompleksitas yang setara, dengan ketentuan:
a. KD = 3 NPt
NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub bidang pekerjaan
yang sesuai dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir;
b. dalam hal kemitraan/KSO yang diperhitungkan adalah KD dari perusahaan
yang mewakili kemitraan/KSO;
c. KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS;
d. pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan, nilai kontrak
dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya;
e. nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan
sekarang (present value) menggunakan perhitungan sebagai berikut:
NPs = Nilai pekerjaan sekarang

Npo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi
(apabila ada) saat serah terima pertama
Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan
serah terima pertama
Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian prakualifikasi
(apabila belum ada, dapat dihitung dengan regresi linier berdasarkan indeks bulan-
bulan sebelumnya)
Indeks BPS yang dipakai adalahindeks yang merupakan komponen terbesar dari
pekerjaan;
13. mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan:

a. SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan
untuk usaha non kecil KP = 6 atau KP = 1,2 N
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat
ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir;
b. dalam hal kemitraan/KSO, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua
perusahaan yang bermitra/KSO;
14. memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki Sertifikat

Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), apabila disyaratkan.
B. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada

Dokumen Kualifikasi dengan data kualifikasi peserta yang tercantum pada
aplikasi SPSE dalam hal:
1. kelengkapan Data Kualifikasi; dan
2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.
C. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak
digugurkan, peserta diminta untuk membayar denda materai sesuai ketentuan
peraturan perundangan-perundangan.
D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP
dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun
tidak boleh mengubah substansi Data Kualifikasi yang telah dikirmkan melalui
aplikasi SPSE.
E. Evaluasi Kualifikasibelum merupakan kompetisi, maka data kualifikasi yang

kurang masih dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan
Data Kualifikasi.

DK CGMB CCRG 02 Jabar KM 26+800

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DK CGMB CCRG 02 Jabar KM 26+800

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN KUALIFIKASI

Tanggal: 8 Juli 2018

Pembangunan Jalur Ganda KA KM. 25+300 sd

Kelompok Kerja Pemilihan Penyedia Barang/Jasa Paket

7. Error! Bookmark not defined.

10. Error! Bookmark not defined.

15. Error! Bookmark not defined.

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54

B. Dalamdokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai

Pekerjaan : seluruh pekerjaan yang berhubungan dengan

HPS : Harga Perkiraan Sendiri;

Kemitraan/ : kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing

LDK : Lembar Data Kualifikasi;

Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk

LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit

Aplikasi SPSE : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara

Form Isian : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk

C. Pelelangan Umum dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber

E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Pelelangan Umum dengan

Pengumuman pelelangan tercantum dalam pada aplikasi SPSE

1. Peserta 1.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh

1.2 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan

1.3 Peserta kemitraan/KSO dilarang untuk mengubah

2. Larangan 2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan

2.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan

2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja ULP

3. Larangan 3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan

3.2 Pertentangan kepentingansebagaimana dimaksud

3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali

4. Satu Setiappeserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai

5. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang

6. Biaya 6.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk

6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian

7. Isi 7.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:

7.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi

8. Bahasa Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi

9. Perubahan 9.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen

9.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan

9.4 Peserta dapat mengunduh (download) file

9.5 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktu

10. BentukDat Data Kualifikasi yang disampaikan oleh pesertaberupa

11.2 Dengan mendaftar sebagai peserta lelang pada

12. Pengisian 12.1 Pengisian Data Kualifikasi

12.3 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggap

13.2 Apabila berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi,

13.3 Peserta dapat mengirimkan kekurangan data

14. Data 14.1 Data Kualifikasi harus disampaikan melalui

14.2 Aplikasi SPSE menolak setiap file penawaran yang

16. Evaluasi 16.1 Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan sistem

16.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai

16.4 [Untuk Pelelangan Umum, apabila peserta yang

[Untuk Pelelangan Terbatas, apabila peserta yang lulus

16.5 Pokja ULP menginputkan hasil evaluasi kualifikasi

17. Pembuktia 17.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap peserta

17.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan diluar aplikasi

17.3 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara

17.4 Dalam tahap pembuktian kualifikasi, Pokja ULP

17.5 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau

17.6 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan

17.7 [Untuk Pelelangan Umum, apabila peserta yang

[Untuk Pelelangan Terbatas, apabila peserta yang lulus

18. Penetapan Pokja ULP menginputkan pada aplikasi SPSE seluruh

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

1. No. Surat Ijin ___ : _ Tanggal __

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]