SURAT KUASA

UNTUK KEPERLUAN PEMBUATAN AKUN PCARE BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H WISNU SOEHARDJO

Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta/ 28 September 1967
Tanda Pengenal : KTP/SIM No.3201052809670001
Alamat : Venesia Selatan No. 79, RT.001 / RW.005, Kelurahan
Sumur Batu Kec Babakan Madang, Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa Barat.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK I (Pemberi Kuasa)

Dengan ini Memberikan kuasa kepada :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Tanda Pengenal : KTP/SIM No.
Alamat : kp setu jlan sadar Raya
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II (penerima Kuasa)

Melalui Suart Kuasa ini, telah dikuasakan oleh PIHAK I kepada PIHAK II untuk
mewakili atau bertindak untuk dan atas nama PIHAK I (pemberi kuasa) untuk tujuan
pemberian kuasa pembuatan Akun PCare BPJS Kesehatan(pemberi kuasa) untuk
mendapatkan USER NAME DAN PASWORD YANG TERSEBUT..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

JAKARTA, ..................................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai 6.000,-

............................................. ...................................................