Perhal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP) Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Batam
Di
Tempat
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Ningsih Rotua Tampubolon

Alamat : Masyeba Gading Mas blok C3 no. 10
Tempat, tanggal lahir : Batam, 14 November 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2018
No. STR : 06 02 5 2 1 19-3096413
No. Rekomendasi OP : 390/Rekom.PC-IBI/KB/X/2019
berlaku STR sampai : 14 Nopember 2024
No. Telepon : 085271322397

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)
Bidan Mandiri/ Fasyankes RS Charis Medika untuk tempat praktik yang ke satu/dua dengan
alamat di: JL R Soeprapto Blok D No 1 Komp. Muka Kuning Paradise Batu Aji Batam.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy KTP Batam atau Domisili tempat tinggal dari kelurahan
b. Foto Copy Ijazah Terakhir
c. Foto Copy STR legalisir
d. Foto Copy Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik (Materai 6000)
e. Foto Copy Surat Keterangan Pimpinan/Atasan langsung (di Fasyankes)
f. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
g. Foto Copy Izin klinik / rumah sakit
h. Foto Copy Surat Keterangan Izin Klinik/ Rumah Sakit sedang dalam Pengurusan
i. Fotokopi Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
j. Foto Copy Surat Perjanjian Kerjasama (MOU) dengan Pengelola Limbah B3
k. Surat Foto Copy Setor Limbah (Buat Perpanjangan SIPB )
l. Surat Rekomendasi dari Puskesmas Kesehatan (untuk Praktik Mandiri Bidan)
m. Foto Copy Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan Sesuai UU Kesehatan
bermaterai 6000
n. Foto Copy SIP yang lama
o. Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 2 Lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Batam , 1 Nopember 2019

Pemohon

(Ningsih Rotua Tampubolon)

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Sutiar Siahaan
Tempat, tanggal lahir : Limau Sundai, 21 februari 1995
Alamat Rumah : Per. Muka kuning Indah II blok B no. 9
Nomor Handphone : 082276089360
No. STR : 02 02 5 2 1 18-2393194
Masa berlaku STR sampai : 21 Februari 2023 (tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi pada :
Nama Sarana : RS Charis Medika
Alamat : Komp. Muka Kuning Paradise II Jl. R. Soerapto Blok D No. 1 -
9 Batu Aji Batam

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPB.

Batam , 3 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan,

(Sutiar Siahaan)
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : dr. Acholder TP Sirait, SpOG.M.Kes
Jabatan : Direktur
Nama Sarana Kesehatan : RS Charis Medika
Alamat Sarana Kesehatan : Komp. Muka Kuning Paradise Blok D No. 1 Batu - Aji.
Telepon : ( 0778 ) 3582502

Dengan ini menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada :

Nama Lengkap : Sutiar Siahaan
Tempat, tanggal lahir : Limau Sundai, 21 Februari 1995
Alamat Rumah : Per. Muka Kuning Indah II blok B no. 9
Telepon : 082276089360
No. STRB : 02 02 5 2 1 18-2393194
Masa berlaku STRB sampai : 21 Februari 2023 (tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Bidan di Sarana Kesehatan yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPB.

Batam , 3 Oktober 2019

Pimpinan RS Charis Medika

dr. Acholder TP Sirait, SpOG. M.Kes

 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PERATURAN SESUAI UU KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sutiar Siahaan

Tempat / Tanggal Lahir : Limau Sundai, 21 Februari 1995

Pekerjaan : Bidan

Alamat : Per. Muka Kuning Indah II blok B no. 9

Dengan ini meyatakan bahwa bersedia mematuhui peraturan sesuai UU Kesehatan yang
berlaku dalam melaksanakan pelayanan kesehatan di RS Charis Medika

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan kiranya dapat
digunakan sebagaimana mestinya

Batam,3 Oktober 2019

Yang menyatakan,

(Sutiar Siahaan)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sutiar Siahaan

Jabatan : Bidan

Nama Perusahaan : RS Charis Medika

Alamat Perusahaan : Komp. Muka Kuning Paradise II Jln. R Soerapto Blok D no. 1 – 9

Batu aji – Batam

Dalam rangka pengurusan dokumen Surat Ijin Praktek Bidan di Dinas Penanaman Modal & Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Batam, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah pada Kolusi, Korupsi dan Nepotisme ( KKN )
2. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme ( KKN )
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila ada indikasi Kolusi, Korupsi
dan Nepotisme ( KKN )
4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Urusan Dokumen Surat Ijin Kerja Bidan yang
dapat dikategorikan dengan suap atau gratifikasi
5. Menyerahkan Dokumen ASLI dan BENAR sesuai dengan persyaratan dalam pengurusan Surat
Ijin Praktek Bidan
Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan ketentuan perundangan – undangan

Batam , 3 Oktober 2019

Sutiar Siahaan