RM 27B

RM 28
RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA BATAM
Komp Muka Kuning Paradise, Jalan R.Soeprapto Blok D 1-9
Telp : (0778) 3582502, 3582600 Fax : (0778) 358-2501
Email : rscharismedika@gmail.com

FORMAT PERINTAH DOKTER JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUCITATE)

Formulir ini adalah perintah dokter penanggungjawab pelayanan kepada seluruh staf klinis
rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak
ada denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan).

Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intevensi
atau pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.

 Nama : _________________________
 Tanggal lahir : _________________________

Perintah/ Pernyataan dokter penanggungjawab pelayanan.

Saya dokter yang bertandatangan dibawah ini mengintruksikan kepada seluruh staf medis dan
staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini :

 Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan
intubasi. DO NOT RESUSITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI
JANTUNG PARU (RJP).
 Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan
jalan nafas non invasive, mengontrol pendarahan, memposisikan pasien dengan
nyaman, pemberian obat-obatan nyeri.
 TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU ) bila henti nafas
atau henti jantung terjadi.

Saya dokter yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas
diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu :

 Pasien
 Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
 Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
 Anggota keluarga pasien

Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertandatanngan dibawah ini
memberikan perintah DNR berdasarkan pada :

 Instruksi pasien sebelumnya

 Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi Jantung Paru (RJP)
akan mendatangkan hasil yang tidak efektif

Batam, ______________________
Dokter

Tanda Tangan & Nama Lengkap