FORMULIR PENENTUAN DPJP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................
....

Umur :..........................................................................................
...:

Tempat Tanggal Lahir

: .............................................................................................

Telpon / HP
: .............................................................................................

Sebagai Penanggung Jawab atas pasien :

Nama : .........................................................................................
....

Umur : .........................................................................................
....

Dengan ini saya meminta untuk dirawat oleh Dokter Spesialis yaitu :

Nama : .........................................................................................
....

Spesialis : .........................................................................................
....

Demikian surat ini dibuat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Penanggung Jawab Pasien / Keluarga Saksi

(.....................................................) (.............................................................)