RM : 13B

RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA BATAM

Komp Muka Kuning Paradise, Jalan R.Soeprapto Blok D 1-9

Telp : (0778) 3582502, 3582600 Fax : (0778) 358-2501
Email : rscharismedika@gmail.com

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/ KELUARGA

Nama : _____________________ Ruangan : _________

No. RM : _____________________ DPJP : __________
Tgl. Lahir : _____________________ L/ P

HAMBATAN BELAJAR:
1. Tidak Ada 6. Keterbatasan Fisik
2. Pandangan Terbatas 7. Hambatan emosi
3. Kognisi Terbatas 9. Tidak bisa membaca
4. Hambatan bahasa : □Tidak □Ya
5. Pertimbangan budaya dalam perawatan : □Tidak □Ya

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI : Tanggal dan Tanda Tangan

¨ Verbal ¨ Demonstrasi
¨ Tertulis ¨ Lain-lain :

PENERIMA EDUKASI METODA EVALUASI

1. Pasien
2. Pasangan (isteri/suami)
3. Orang Tua
4. Saudara Kandung
PEMBELAJARAN PEMBELAJARAN
1. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal
2. Tertulis/ Makalah 2. Demonstrasi Ulang
3. Demonstrasi 3. Butuh Penguatan
Pembelajaran Evaluasi

5. Lain-lain 4. Video
Pembelajaran Metoda

5. Lain-lain :
Belajar Hambatan
Penerima Edukasi

Tanda
Tanda
Tangan /
Tangan / KETERANGAN /
Tgl/Jam TOPIK EDUKASI Nama
Nama CATATAN
Penerima
Edukator
Edukasi
 Pembelajaran Evaluasi
Pembelajaran Metoda
Belajar Hambatan
Penerima Edukasi
Tanda
Tanda
Tangan /
Tangan /
Nama KETERANGAN /
Tgl /Jam TOPIK EDUKASI Nama
Penerim CATATAN
Edukato
a
r
Edukasi