Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Permohonan Rekomendasi Sipa Dan Sia

    Diunggah oleh

    Rizki S
    15 tayangan1 halaman
    Formulir ini berisi permohonan rekomendasi SIPA/SIA yang diajukan oleh Rizki Septiana, S.Farm beserta data diri dan sarana kefarmasian yang akan diajukan yaitu Distributor/PBF PT Bina Medika Wirausaha yang berlokasi di Pesona Permata Gading 2 No.T - 9, Bluru Kidul, Kec. Sidoarjo, Kab Sidoarjo dengan status kepemilikan sebagai mitra dengan PT Bina Medika Wirausaha berdasarkan perjanjian kerjasama diakte

    Deskripsi Asli:

    silahkan sidownload

    Judul Asli

    FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI SIPA DAN SIA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini berisi permohonan rekomendasi SIPA/SIA yang diajukan oleh Rizki Septiana, S.Farm beserta data diri dan sarana kefarmasian yang akan diajukan yaitu Distributor/PBF PT Bina Medika Wirausaha yang berlokasi di Pesona Permata Gading 2 No.T - 9, Bluru Kidul, Kec. Sidoarjo, Kab Sidoarjo dengan status kepemilikan sebagai mitra dengan PT Bina Medika Wirausaha berdasarkan perjanjian kerjasama diakte

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    15 tayangan1 halaman

    Formulir Permohonan Rekomendasi Sipa Dan Sia

    Diunggah oleh

    Rizki S
    Formulir ini berisi permohonan rekomendasi SIPA/SIA yang diajukan oleh Rizki Septiana, S.Farm beserta data diri dan sarana kefarmasian yang akan diajukan yaitu Distributor/PBF PT Bina Medika Wirausaha yang berlokasi di Pesona Permata Gading 2 No.T - 9, Bluru Kidul, Kec. Sidoarjo, Kab Sidoarjo dengan status kepemilikan sebagai mitra dengan PT Bina Medika Wirausaha berdasarkan perjanjian kerjasama diakte

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

    SIPA (SURAT IJIN PRAKTEK APOTEKER/SIA (SURAT IJIN APOTEK)

    Kepada Yth.
    Ketua PC IAI Kabupaten Sidoarjo
    Bersama ini, saya mengajukan permohonan rekomendasi SIA / SIPA (1 / 2 / 3) *) sebagai berikut :
    A. Data Pemohon
    Nama Lengkap & Gelar : apt. Rizki Septiana, S. Farm.
    No. KTP : 6371025309940005 No. KTA : 13091994051715
    Tempat/ Tgl Lahir : Banjarmasin, 13 September 1994
    Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
    Alamat (Sesuai KTP) : Jln Medayu Selatan XIII L-26 Kosagra RT 06 RW 04
    Kel. Medokan Ayu Kec. Rungkut, Surabaya
    No. Handphone : 0823-3925-9575 Email : Rizkiseptiana.apt@gmail.com
    No. STRA : 16 28 7 2 2 22-94091304 Berlaku sd : 13 September 2027
    No. SERKOM : 16.8439/PP.IAI/V/2022 Berlaku sd : 13 September 2027
    Tempat Praktik
    1. Nama Sarana : Distributor/PBF PT Bina Medika Wirausaha
    Alamat Sarana : Pesona Permata Gading 2 No.T - 9, Bluru Kidul, Kec. Sidoarjo, Kab Sidoarjo
    No.Telp Sarana : 0813-3377-7909
    No. SIPA : Berlaku sd :
    Posisi Sebagai : Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Praktik
    2. Nama Sarana :
    Alamat Sarana :
    No.Telp Sarana :
    No. SIPA : Berlaku sd :
    Posisi Sebagai : Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Praktik
    B. Data Sarana Kefarmasian yang Diajukan
    Nama Sarana : Distributor/PBF PT Bina Medika Wirausaha
    Alamat Sarana : Pesona Permata Gading 2 No.T - 9, Bluru Kidul, Kec. Sidoarjo, Kab Sidoarjo
    No.Telp Sarana : 0813-3377-7909
    Posisi Sebagai : Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Praktik
    Status Kepemilikan : Milik Sendiri
    Mitra/ Investor
    Nama Mitra**) : PT Bina Medika Wirausaha
    Alamat Mitra : Pesona Permata Gading 2 No.T - 9, Bluru Kidul,
    Kec. Sidoarjo, Kab Sidoarjo
    No.Telp. Mitra : 0813-3377-7909
    Dengan Perjanjian Kerjasama,
    Nama Notaris : Yekti Utami,S.H., M. Kn.
    No. Akte Notaris : 07
    Tgl. Akte Notaris : 08 Februari 2023
    Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
    Sidoarjo, 02 Mei 2023
    Pemohon,

    (apt. Rizki Septiana, S.Farm.)


    NB :
    *) Pilih / Lingkari Salah Satu
    **) Contoh : Yayasan, PT, Koperasi, CV.
    PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA SIDOARJO

    Anda mungkin juga menyukai