Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK PRAKTEK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap dan gelar :

No. Anggota :

Tempat, Tanggal lahir :

Alamat (sesuai KTP) :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berpraktek / bekerja sebagai Apoteker
Penanggung Jawab atau Apoteker Praktek di Sarana Kefarmasian

…………………………………….

(Nama Instansi/tempat Praktek sebelumnya}

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Sidoarjo, ..................................................
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

( Nama Lengkap plus Gelar)

Lampiran :

1. Pencabutan SIPA (Apabila SIPA Lama Masih berlaku)


2. SIPA Pengganti (Untuk Apoteker Penangung Jawab)
3. SK Penutupan (Untuk yang Penutupan Apotek)

Anda mungkin juga menyukai