SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERPRAKTIK/BEKERJA LAGI DI TEMPAT PRAKTIK/KERJA

SEBELUMNYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengkap :
No.Anggota :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat (Sesuai KTP) :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berpraktik/bekerja lagi di tempat praktik/kerja
sebelumnya.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Surakarta, .........................
Yang membuat pernyataan,
materai Rp.6.000

.................................................................