Evy Yunihastuti

Divisi Alergi Imunologi

Efek Samping dan Pemantauan Klinik Departemen Ilmu
Penyakit Dalam
Keberhasilan ARV FKUI/RSCM
 • Melakukan tes HIV saat
pasangan prianya meninggal
karena HIV
• HBsAg negatif
Tn AN, 28 thn • CD4 awal 345 sel/mm3
• Memulai ARV Duviral
Baseline (zidovudine lamivudine) dan
Neviral
 • Demam sejak 2 hari
• Mulai kemerahan tadi pagi

Tn AN, 28 thn

minggu ke 4
 Apa tindakan yang harus dilakukan
selanjutnya?

A. Stop semua obat

B. Stop Zidovudin Lamivudin
C. Stop Nevirapin
D. Teruskan, masih mungkin karena obat lain yang
diminum pasien
 Pemantauan Toksisitas dan pilihan substitusi
ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
TDF Disfungsi tubulus renalis AZT
Sindrom Fanconi
Menurunnya densitas mineral tulang
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis
Eksaserbasi hepatitis B (hepatic flares) Gunakan alternatif obat
hepatitis lainnya seperti
entecavir
AZT Anemia atau neutropenia berat,
miopati, lipoatrofi atau Lipodistrofi
Intoleransi saluran cerna berat TDF
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis
PNPK HIV 2019
ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
EFV Toksisitas SSP persisten NVP
(seperti mimpi buruk, Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah (400
depresi, kebingungan, mg/hari) atau
halusinasi, psikosis) subsitusi dengan NVP.
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV,
Hepatotoksisitas
gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan LPV/r
Kejang
Hipersensitivitas obat,
Ginekomastia pada pria
NVP Hepatotoksisitas EFV
Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah (400
Hipersensitivitas obat mg/hari)
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV,
gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan LPV/r

PNPK HIV 2019

Tidak menghentikan obat sekaligus
Last Dose

Day 1 Day 2
TDF
3TC
Drug concentration EFV

MONOTHERAPY
IC90
Zone of potential replication
IC50

0 12 24 36 48
Time (hours)

Nevirapin akan ada dalam darah dalam 7 hari

Efavirenz akan ada dalam darah dalam 14 hari
S. Taylor et al. 11th CROI
 Apa tindakan yang harus
dilakukan selanjutnya?

A. Stop semua obat

B. Stop Zidovudin Lamivudin
C. Stop Nevirapin
D. Teruskan, masih mungkin karena obat lain yang
diminum pasien
Substitusi pada efek samping ARV (lini 1)
Pilihan NRTI Pilihan NRTI Pilihan
ke-1 ke-2 NNRTI

Tenovofir (TDF) Nevirapin (NVP)

Lamivudin
(3TC) Efavirenz (EFV)
Zidovudin (AZT)
atau EFV 400

Jika tidak dapat menggunakan

EFV dan NVP  gunakan RPV
(Rilpivirine)
 • Kemerahan menghilang
• Obat dilanjutkan dengan
Zidovudin Lamivudin
Tn AN, 28 thn Evafirenz 600 mg

Lima hari hari Bagaimana jika ruam tidak

sejak stop NVP menghilang
• Diagnosis lain?
Tn AN, 28 thn

Lima hari hari Bagaimana jika ruam tidak

sejak stop NVP menghilang
• Diagnosis lain?

VDRL 1:64; TPHA 1:1024

Sifilis: the great imitator
 Hb 13 leukosit 6000 trombosit 130000
Apa pemeriksaan lain yang dianjurkan?

Tn AN, 28 thn CD4

Ureum dan Creatinin

6 bulan sejak
pengobatan
Viral load (HIV RNA kuantitatif)

SGOT SGPT
 Hb 13 leukosit 6000 trombosit 130000
Apa pemeriksaan lain yang dianjurkan?

Tn AN, 28 thn CD4

Ureum dan Creatinin

6 bulan sejak
pengobatan
Viral load (HIV RNA kuantitatif)

SGOT SGPT
 Efek samping ARV dan waktu terjadinya
0-3 bulan 4-6 bln 6-12 bln >12 bln
TDF Gangguan tubulus
ginjal
osteopenia
AZT Anemia, mual Hiperpigmentasi Hiperpigmentasi
muntah kuku kuku, lipodistrofi

EFV Alergi, hepatotoksik Toksisitas SSP Toksisitas SSP

hepatotoksik Toksisitas SSP ginekomastia
Toksisitas SSP
NVP Alergi, hepatotoksik
hepatotoksik
Pemantauan efektivitas ARV
Rekomendasi pemeriksaan viral load
Pemeriksaan viral load rutin dilakukan pada bulan ke 6 dan ke 12
setelah memulai ARV dan berikutnya setiap 12 bulan (rekomendasi
sesuai kondisi, kualitas bukti sangat rendah).

Rekomendasi pemeriksaan CD4

Pada kondisi pemeriksaan viral load dapat dilakukan rutin,
pemeriksaan CD4 direkomendasikan untuk dilakukan pada saat
didiagnosis HIV, 6 bulan setelah pengobatan, sampai indikasi
menghentikan kotrimoksazol (rekomendasi sesuai kondisi, kualitas
bukti rendah).

PNPK 2019
Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol
(PPK)
INDIKASI PPK (Anak >5 tahun dan dewasa)
• Stadium klinis WHO berapapun dan CD4 <200
sel/mm3
• Stadium klinis WHO 2, 3, atau 4
• TB aktif, berapapun nilai CD4
Kriteria Pemberhentian PPK
• CD4 >200 sel/mm3 setelah 6 bulan ARV
• PPK diberhentikan setelah 2 tahun jika tidak
tersedia pemeriksaan CD4
• Sampai pengobatan TB selesai apabila CD4
>200 sel/mm3
Tujuan Penanggulangan HIV/AIDS
(Permenkes No. 21 /2013 tentang Penanggulangan HIV AIDS )

3 ZERO 2030
Zero Zero Zero
new HIV AIDS related
discrimination
infection death

90% 90% 90%

ODHA ODHA yang ODHA on
mengetahui tahu status ARV
status
mendapat mengalami
HIVnya supresi VL
ARV
The Xpert HIV-1 Viral Load
Assay
• the rapid quantitation of Human
Immunodeficeincy Virus type 1 (HIV-1) in
human plasma
• validated for specimens across Group M
subtypes A,B,C,D,AE,F,G, H, AB, AG, J, K and
Group N and Group O
• Range over 40 to 10.000.000 copies/ mL

Point of Care Test (POCT)

 CD4 and viral load discordance
• Terjadi pada 20-40% dalam
terapi ARV
• virologic-only responder: usia
lebih tua, CD4 awal tinggi, VL
awal rendah, regimen ARV tidak
standar
• immunologic-only responder: Mortality rate: OR 1.03 (0.85 to 1.25), 1.83 (1.36 to
usia lebih mudah, CD4 awal 2.45), 1.88 (1.32 to 2.68) vs 3.72 (2.77 to 4.99).

rendah, VL awal tinggi,

menggunakan PI

Tuboi, et al. JAIDS, 2007. Tuboi, et al. IAIDS 2010

Penurunan CD4 setelah supresi virus
Time to drop CD4 below 200 cells/µl
• Khayelistha kohort,
Afrika Selatan, N=7250
• Viral load < 400
kopi/mL, CD4 sudah
meningkat > 200 dalam
9-15 bulan ARV
• Bagi yang menurun <
200, sebagian besar
kembali meningkat lagi

Kaplan–Meier survival estimates of sustained immunologic recovery

AIDS 2014, 28:2003–2005

Metaanalisis penurunan CD4 setelah supresi
virus

Kejadian secara
keseluruhan 0,35% (IK
95% 0.18-0.55)

Ford N et al. Journal of the International AIDS Society 2015,

18:20061
 Kapan di perlukan pemeriksaan CD4?
• Saat diagnosis HIV (tidak selalu harus ada sebelum mulai ARV pada ibu
hamil)
• Menentukan indikasi profilaksis primer IO (kotrimoksasol)
• Menentukan saat menghentikan profilaksis IO
• Membantu menentukan kecurigaan IO
 Kapan di perlukan pemeriksaan CD4?
• Menentukan saat menghentikan pengobatan maintenance (profilaksis
sekunder) infeksi oportunistik:
• Kriptokokus: flukonazol hingga CD4 > 200 selama 3-6 bulan
• Toksoplasma ensefalitis: kotrimoksasol, pirimetamin klindamisin
hingga CD4 > 200 selama 3-6 bulan
• CMV: setidaknya 3-6 bulan dan lesi telah inaktif dan jumlah CD4 > 100
selama 3-6 bulan
 • CD4 510 sel/mm3
• Viral load 47 kopi/mL
• Pasien mengaku minum obat
teratur, hanya pernah lupa 1
Tn AN, 28 thn kali

6 bulan Apakah perlu penggantian

switch regimen lini 2?
Viral load
undetectable
< 20 kopi/mL
< 34 kopi/mL
< 40 kopi/mL
< 400 kopi/mL
Apa yang terjadi setelah pemberian terapi
antiretroviral?
Anatomical reservoirs
 Penilaian kegagalan terapi ARV
Dinilai minimal sudah ARV 6 bulan dengan kepatuhan yang baik

Gagal klinis Munculnya infeksi oportunistik baru

atau berulang
CD4 < 250 disertai dengan kegagalan klinis,
Gagal imunologis atau
CD4 persisten <100 sel/cc
Gagal virologis VL > 1000 kopi/cc

PNPK 2019
Kapan muncul kegagalan terapi?

Resistance CD4 drop

Non- Viral load
Adherence
Clinical
1 2 3 4 5

Started HAART

Time after treatment

Pemantauan viral load

PNPK 2019
 Respons virologis terapi ARV

Early virologic failure

Virologic rebound
(failure)
Viral load

1000 copies/mL

Persistent
low level viremia
40 copies/mL
Virologic blip
Virologic suppressed

Time
 • 12 bulan: viral load < 40 kopi/mL
• 24 bulan: viral load < 40 kopi/mL

Tn AN • Kedua
payudara
membesar
• Kadang
sakit
Duviral Efavirenz

Apa penyebab dan tindakan

yang perlu dilakukan?
ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
EFV Toksisitas SSP persisten NVP
(seperti mimpi buruk, Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah (400
depresi, kebingungan, mg/hari) atau
halusinasi, psikosis) subsitusi dengan NVP.
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV,
Hepatotoksisitas
gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan LPV/r
Kejang
Hipersensitivitas obat,
Ginekomastia pada pria
NVP Hepatotoksisitas EFV
Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah (400
Hipersensitivitas obat mg/hari)
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV,
gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan LPV/r

PNPK HIV 2019

Rilpivirine side effects
Pooled ECHO/THRIVE Analysis: Wk 96 Safety
Adverse Event, % Rilpivirine Efavirenz
(n = 686) (n = 682)
Most common adverse events of interest
 Any neurologic 17 38*
• Dizziness 8 27*
 Any psychiatric 16 24*
• Abnormal dreams/nightmares 8 13†
 Rash (any type) 4 15*
Grade 2-4 laboratory abnormality
 Total cholesterol 7 22*
 LDL-C 7 18*
 AST 6 10
 ALT 6 11
*P < .0001 vs rilpivirine.
†P = .0039 vs rilpivirine.
Increased serum bilirubin (3% to 5%)

Cohen CJ, et al. AIDS. 2013;27:939-950

 Penyakit komorbid pada HIV
Neurocognitive Cardiovascular
dysfunction disease
Neurological 75% increase in risk
impairment present in of acute MI3
≥50% HIV+ patients1

Reduced bone
mineral density Renal
Increased prevalence dysfunction
of osteoporosis or Some HIV+ patients
osteopenia in spine, have abnormal kidney
hip or forearm: function4
63% of HIV+ patients2

Cancer
Frailty
Increased risk of non-AIDS-defining cancers Increased frailty phenotype in HIV;
e.g. anal, vaginal, liver, lung, melanoma, Associated with CD4 count6
leukemia, colorectal and renal5

1. Clifford, Top HIV Med 2008; 2. Brown et al, J Clin Endocrinol Metab. 2004; 3. Triant et al, J Clin Endocrinol Metab 2007; 4. Gupta et al,
Clin Infect Dis 2005; 5. Patel et al, Ann Intern Med 2008 6. Terzian et al, J Women’s Health 2009
 Efek ARV terhadap lipid

TDF TAF RPV ABC EFV ATV/RTV or

RAL ETV ATV/COBI
DTG DRV/RTV or
BIC DRV/COBI
EVG/COBI

Slide credit: clinicaloptions.com

 Tahun ke 4: viral load < 34 kopi/mL
Tahun ke-5: mulai bosan, minum
tidak teratur, sering merasa sedih
Tn AN Tidak periksa VL tahun ke 5 dan 6

24 bulan: regimen Tahun ke-7: viral load 278.000

Duviral Rilpivirin kopi/mL, CD4 turun 211 sel/mm3

Apakah perlu penggantian

switch regimen lini 2?
 Lini Kedua: 2 NRTI + 1 PI
Pilihan NRTI Pilihan NRTI Pilihan
ke-1 ke-2 PI

Zidovudin (AZT)
Lamivudin (3TC) Lopinavir/
atau Emtricitabin ritonavir(LPV/r)
Tenofovir (TDF)
(FTC) (Alluvia@)

PNPK HIV 2019

Bagaimana pemilihan regimen lini ke-2 jika laju
filtrasi glomerulus 45 ml/menit/1,72 m2?

A. Zidovudin lamivudin Lopinavir/ritonavir

B. Lamivudin Lopinavir/ritonavir

C. Tenofovir lamivudine Lopinavir/ritonavir

Regimen ARV Lini Kedua

PNPK HIV 2019

Bagaimana pemilihan regimen lini ke-2 jika laju
filtrasi glomerulus 45 ml/menit/1,72 m2?

A. Zidovudin lamivudin Lopinavir/ritonavir

B. Lamivudin Lopinavir/ritonavir

C. Tenofovir lamivudine Lopinavir/ritonavir

 Pemantauan Toksisitas dan pilihan substitusi
ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
TDF Disfungsi tubulus renalis AZT
Sindrom Fanconi
Menurunnya densitas mineral tulang
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis
Eksaserbasi hepatitis B (hepatic flares) Gunakan alternatif obat
hepatitis lainnya seperti
entecavir
AZT Anemia atau neutropenia berat,
miopati, lipoatrofi atau Lipodistrofi
Intoleransi saluran cerna berat TDF
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis
PNPK HIV 2019
Dosis pada gangguan ginjal

Tenofovir

Lamiduvin
 Tiba-tiba mengeluh mual muntah,
demam
Mata ikterik, slight hepatomegaly
Tn AN
Tenofovir/48 jam Apa yang mungkin terjadi?
Lamivudin 150 mg/hari
Lopinavir/ritonavir 2 x 2
tab
Penyakit menular pada hubungan seks anal
• IMS: GO, klamidia, HSV, sifilis, kondiloma, HPV  pada
anal, penis, oral, neovagina
• Hepatitis B: 12,8% LSL
Unpublished data, MSM-VCT study in
• Hepatitis C 2,3% LSL Jakarta, 2014
• Abses, fistula perianal
Juga dapat menular pada LSL
PNPK HIV 2019
Integrase Inhibitor
 First line antiretroviral combination
NEW (adults and adolescent) “naïve”
Preferred 1st line • TDF + 3TC + DTG
• TDF + 3TC (or FTC) + EFV
Alternative • TDF + 3TC (or FTC) + EFV400 *
• AZT + 3TC + EFV
• AZT + 3TC + EFV400 *
• AZT + 3TC + NVP
• TDF + 3TC (or FTC) + NVP
• ABC + 3TC + DTG**

• Not recommended for pregnant women and PLWH using Rifampicin

** pada pasien yang non-HBV, atau regimen lain 3TC + DTG ” DO NOT CHANGE THE WINNING TEAM”
 Second line dewasa dan adolescent
First line Second line 3rd Line
TDF + 3TC + DTG AZT+3TC+LPV/r
TDF + 3TC or FTC) + EFV/NVP AZT+3TC+LPV/r DTG + DRV/r + 2 NRTI
AZT+3TC+DTG
AZT + 3TC + EFV/NVP TDF+3TC+DTG
TDF+3TC+LPV/r DTG + DRV/r + 2 NRTI

Rekomendasi baru
Key interactions of DTG and RPV

www.hiv-druginteractions.org
Questions???