Konsep Umum ART

4S

4S
Start

Memulai terapi ARV pada ODHA yang baru

belum pernah menerima sebelumnya
Restart: memulai kembali setelah berhenti
sementara

Substitute

Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART

dengan obat dari lini yang sama

Switch

Mengganti semua rejimen ART (beralih lini)

Stop

Menghentikan pengobatan ARV

Kelangsungan efek klinis dari ART:

Insiden AIDS dan Kematian, 1994-2000

EuroSIDA
EuroSIDA November 2000

Obat Antiretroviral
yang tersedia di Dunia

NsRTI

NNRTI

PI

zidovudine (ZDV)

nevirapine (NVP)

saquinavir (SQV)

didanosine (ddI)

efavirenz (EFV)

ritonavir (RTV)

zalcitabine (ddC)*

delavirdine (DLV)*

indinavir (IDV)

stavudine (d4T)

NtRTI

nelfinavir (NFV)

lamivudine (3TC)

tenofovir (TFV)

amprenavir (APV)

abacavir (ABC)

FI

lopinavir/r (LPV/r)

emtricitabine
(FTC)

enfuvirtide (ENF)

Atazanavir (ATV)

* Tidak lagi diproduksi

Bagaimana memilihnya?

Viral zinc-finger
nucleocapsid
proteins
Fusion
inhibition

Viral protease

RNA

Reverse
transcriptase

RNA

Proteins

RT
RNA
RNA
DNA
RT

Viral regulatory
proteins

DNA
DNA

Viral integrase

Provirus

Pertimbangan Pemberian ART

COMPASSION: Kepedulian
COMBINATION: Kombinasi
COMPLACENCY: Kenyamanan
COMPLIANCE: Kepatuhan
TOXICITY: Toksisitas

Perubahan RNA (Log 10 /mL)

0

Kombinasi terapi
th 1997
termasuk PI

-0.5
-1.0
-1.5
-2.0
1987
Mono terapi AZT

-2.5

1994
Terapi 2 obat

-3.0

24
0
24
0
Respon selama 24 minggu

24

30
25
Monotherapy
No therapy

% 20
perke
mban
gan 15
pasien

Dual therapy

10
Triple therapy

5
0
0

bulan

10

11

12

13

14

15

Tujuan Terapi
Meningkatkan kualitas hidup
Mencegah IO
Mencegah progres penyakit
Mengurangi penularan ke orang lain

Perkembangan AIDS
Viral Load =
Kecepatan KA
CD4 = Jarak ke
jurang

Prasyarat Memulai ART

Layanan VCT

Layanan konseling kepatuhan

mendiagnosis dan mengobati penyakit terkait HIV & IO

Layanan laboratorium

memastikan kesiapan pasien

konselor terlatih
pendampingan atau dukungan sebaya

Layanan medis

menemukan kasus
konseling lanjutan dukungan psikososial berkelanjutan

laboratorium rutin
laboratorium rujukan CD4 (memantau pengobatan)

Ketersediaan Obat ARV, IO, penyakit terkait lain

efektif, bermutu, terjangkau dan berkesinambungan.

Penilaian Klinis

Penggalian riwayat penyakit lengkap

Pemeriksaan fisik lengkap
Pemeriksaan psikologis k/p
Pemeriksaan laboratorium rutin
Hitung limfosit total
CD4 bila mungkin

Penilaian Klinis
Menilai stadium klinis infeksi HIV
Mengidentifikasi penyakit terkait HIV
di masa lalu
Mengidentifikasi penyakit terkait HIV
saat ini yang perlu diobati
Mengidentifikasi pengobatan saat ini
yang dapat mempengaruhi pemilihan
terapi

Pemeriksaan Laboratorium

Tes HIV: Strategi 2 atau 3

Limfosit total atau CD4
DL: Hb, fungsi hati, fungsi ginjal
Pemeriksaan kehamilan

Pemeriksaan tambahan (bila ada)

Foto toraks
Urin rutin dan mikroskopik
HCV, HBV
Ureum kreatinin serum fungsi ginjal
glukosa darah,
SGOT/SGPT hepatitis, keracunan obat.
bila perlu: bilirubin serum, lipid serum dan
amilase serum.

Persyaratan Lain
persiapan matang dengan konseling
kepatuhan yang telah baku faham
manfaat, cara penggunaan, efek
samping obat, tanda-tanda bahaya

menjalani pemantauan klinis teratur

Siapa yang berhak untuk mendapat ART?

(dewasa)

Tidak semua ODHA perlu

ANTIRETROVIRAL segera !

Saat Memulai ART (Dewasa)

Bila tersedia pemeriksaan CD4:
Stadium IV WHO, tanpa memandang CD4
Stadium III WHO, tanpa memandang CD4
Stadium I atau II WHO dengan CD4 <350/mm3
Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD4:
Stadium IV WHO, tanpa memandang TLC
Stadium III WHO, tanpa memandang TLC
Stadium II WHO dengan TLC <1200/mm3

Rejimen ARV

AZT + 3TC + NVP

d4T/TDF + 3TC + NVP
AZT + 3TC + EFV
d4T/TDF + 3TC + EFV

Pemantauan ART
Klinis
Laboratoris

Pemantauan laboratorium dasar untuk rejimen

ARV lini-I di Layanan Kesehatan Dasar, dan
Menengah
Rejimen

Penilaian laboratorium
dasar (pra-terapi)

Penilaian laboratorium selama

terapi

AZT + 3TC +
NVP

Diharuskan: Hb
Perlu tapi tidak diharuskan: DL,
CD4

AZT + 3TC +
EFV

Diharuskan: Tes kehamilan,

Hb
Perlu tapi tidak diharuskan:
CD4, DL

Hb, Lekosit bila ada gejala

CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk
memantau efikasi

D4T + 3TC +
NVP

Perlu tapi tidak diharuskan:

CD4

Fungsi hati (ALT/SGPT) bila ada gejala

CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk
memantau efikasi

d4T + 3TC +
EFV

Diharuskan: Tes kehamilan

Perlu tapi tidak diharuskan:
CD4

Pemantauan toksisitas tergantung gejala (tidak

rutin)
CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk
memantau efikasi

Hb, Lekosit, fungsi hati (ALT/SGPT)

CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk
memantau efikasi

Alasan Mengganti Obat

Toksis
Gagal Terapi

Toksisisitas Obat
Ketidak mampuan untuk menahan efek
sampingdisfungsi organ yang cukup berat
dapat dipantau secara klinis
keluhan,
pemeriksaan fisik pasien, atau
hasil laboratorium
Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi
dengan jelas ganti dengan obat yang tidak
memiliki efek samping serupa,
AZT dengan d4T/ TDF (untuk anemia), atau
EFV diganti NVP
Kombinasi ARV terbatas tidak dianjurkan
mengganti obat yang terlalu dini

Toksisitas ARV dan Penggantinya

Rejimen

Toksisitas

Obat Pengganti

Intoleransi GI o/k AZT atau

toksisitas hematologis yang berat

Ganti AZT dengan d4T/TDF

Hepatotoksis berat o/k NVP

Ganti NVP dengan EFV

(kalau hamil ganti dengan
NFV, LPV/r atau ABC)

Ruam kulit karena NVP

Ganti NVP dengan EFV

Stevens-Johnson syndrome o/k NVP

Ganti NVP dengan PI

AZT/3TC/
NVP

Intoleransi GI o/k AZT atau

AZT/3TC/ toksisitas hematologis yang berat
EFV
Toksisitas SSP permanen o/k EFV

Ganti AZT dengan d4T/TDF

Ganti EFV dengan NVP

Toksisitas ARV dan Penggantinya

Rejimen

d4T/3TC/
NVP

d4T/3TC/
EFV

Toksisitas

Obat Pengganti

Neuropati o/k d4T atau pankreatitis

Ganti d4T dengan AZT

Lipoatrofi oleh karena d4T

Ganti d4T dengan TDF atau

ABCa

Hepatotoksik berat o/k NVP

Ganti NVP dengan EFV

(kalau hamil ganti dengan
NFV, LPV/r atau ABC)

Ruam kulit o/k NVP

Ganti NVP dengan EFV

Stevens-Johnson syndrome o/k NVP

Ganti NVP dengan PIb

Neuropati o/k d4T atau pankreatitis

Ganti d4T dengan AZT

Lipoatrofi oleh karena d4T

Ganti d4T dengan TDF atau

ABCa

Toksisitas SSP o/k EFV

Ganti EFV dengan NVP

Kegagalan Terapi
Dinilai dari perkembangan penyakit

imunologis CD4
virologis viral-load.
bedakan dengan sindrom pemulihan kekebalan tubuh
(IRIS)
viralload tidak selalu ada gunakan definisi klinis, bila
mungkin gunakan kriteria CD4
Tes resistensi obat rutin tidak dibahas
Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4 saja
telah ada mutasi yang resisten sebelumnya, dan
menutup kemungkinan penggunaan komponen NRTI dari
rejimen alternatif, karena ada resistensi silang dalam
satu golongan obat (drugclasscross-resistance)

Definisi Kegagalan Terapi

Klinis dan Imunologis pada ODHA Dewasa

Tanda Klinis
IO baru atau - bedakan dengan
IRIS (3 bulan pertama ART) bukan kegagalan terapi - IO
diterapi seperti biasa, tanpa
mengganti rejimen ARV
Kambuhnya IO yang pernah
diderita
Penyakitpada Stadium III WHO
(wasting, diare kronik, infeksi
bakterial invasif berulang, atau
kandidiasis berulang atau
menetap)

Kriteria CD4
CD4 < sebelum terapi tanpa infeksi lain
CD4 >50% dari
jumlah tertinggi yang
pernah dicapai

Penyebab kegagalan ART

Non-adherence atau ketidak patuhan

Malabsorbsi obat
Interaksi obat-obat
Resistensi virus

Pertimbangan sebelum
mengubah rejimen
pilihan obat yang masih ada,
kemungkinan akses terhadap obat tersebut,
harga,
kondisi klinis pasien,
kapan waktu terbaik untuk mulai ART kembali,
derajat gangguan sistem kekebalan tubuh (CD4
awal),
tingkat kegagalan terapimisalnya dengan
menilai viral load dan jumlah CD4,
tolerabilitas dan efek samping,
kepatuhan, serta riwayat ART sebelumnya.

Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI Tergantung
dari alasan
toksisitas berat/ fatal hentikan seluruh
obat bersamaan
ruam basah (berat) akibat NVP -->
hentikan obat segera tidak boleh diganti
EFV
ruam ringan akibat NVP dapat diganti
dengan EFV
tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam yang
sama

Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI
Tergantung dari alasan
Mengganti EFV dengan NVP (Winston A) :
langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in
dose
perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal,
karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang
meningkatkan metabolisme NVP

kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien

perempuan usia subur, mulai NVP langsung dengan
dosis penuh.

Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI
Lini I gagal NVP dan EFV tidak
dapat saling menggantikan
resistensi silang antar NNRTI tinggi

EFV gagal 100% resisten terhadap

EFV dan NVP sekaligus
Tidak adanya respon terapi EFV
setelah kegagalan NVP

Cara Mengganti Obat

Penghentian rejimen NNRTI dalam
kondisi tidak darurat
T 1/2 NVP dan EFV jauh lebih lama
d/p NRTI.
melanjutkan kedua NRTI selama 7
hari setelah menghentikan NNRTI

Perubahan ART karena

kegagalan
Kegagalan terapi: aspek virologis,
imunologis dan klinis
Mengubah = mengganti atau menghentikan
terapi.
Penyebabkan kegagalan terapi

masalah kepatuhan,
tolerabilitas,
farmakokinetik yang kurang,
potensi obat yang suboptimal,
resistensi obat,
ataupun transmisi virus yang telah resisten.

Perubahan ART karena

kegagalan
Identifikasi penyebab kegagalan
Gunakan seluruh informasi dari pasien,

masalah kepatuhan diskusikan dengan pasien

tentang pentingnya hal tersebut
kepatuhan baik mungkin karena resistensi
ganti segera dengan rejimen lini kedua jika
tersedia, untuk mencegah berkembangnya
resistensi lebih lanjut.

Rejimen NNRTI ganti dengan rejimen PI

PI tidak tersedia hentikan terapi secara
bersamaan - pajanan obat tunggal NNRTI
tidak perlu dikhawatirkan

Perubahan ART karena

kegagalan

kegagalan rejimen PI ganti PI yang diperkuat (boosted

PI) atau golongan NNRTI
PI ataupun NNRTI gagal pertimbangkan golongan yang
sama sekali baru: FusionInhibitor
Hindari obat rejimen sebelumnya

Tingkat resistensi silang ini bervariasi antar sesama NRTI.

Contoh:

terutama yang profil resistensi silangnya cukup tinggi.

Pada masalah efek samping d4T dan AZT dapat saling

menggantikan
gagal d4T dan AZT tidak dapat saling menggantikan ganti
obat baru: TDF

Secara umum prinsip mengganti obat dalam hal kegagalan

terapi adalah menggunakan rejimen lini kedua

Terapi Salvage
Pendekatan terapeutik ketika seluruh
kelas ARV mengalami kegagalan
Pendekatan terapeutik ketika ARV lini
kedua / lebih mengalami kegagalan
Pendekatan terapeutik ketika
sedikitnya 1 PI dalam rejimen ARV
mengalami kegagalan
Efektifitas terapi salvage tidak 100%
Max 60%

Terapi Salvage
Lakukan tes resistensi dengan
phenotyping
Pilihan Rejimen
LPV/r + boosted PI lain yang belum
resisten
Fusion Inhibitor

39

July 28, 2015