Pedoman Terapi Antiretroviral

dr. Evy Yunihastuti, SpPD

Pedoman Indonesia memulai terapi ARV
CD4 < 350

CD4 < 350

Semua pasien
Non CD4 : HIV
CD4 < 200 - Ibu hamil, mendapatkan
- Bayi/anak,
- TB,
terapi
- IMS, (treat all)
- Hepatitis,
AIDS - Populasi Kunci
- Serodiscordant
- Epidemiologi meluas PNPK Tata Laksana
infeksi HIV, 2019

2004 2006 2011 2014 2019

 Rekomendasi Indikasi ARV
Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium klinis dan
nilai CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

Terapi ARV harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui, tanpa
memandang stadium klinis WHO dan nilai CD4 dan dilanjutkan seumur hidup
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

 Tidak dikenal lagi ARV profilaksis untuk ibu hamil

PNPK HIV 2019

 Persiapan Pemberian ARV

Setelah Terapi IO jika Inisiasi ART

diagnosis HIV ada

• CD4 • Kreatinin/
• Skrining TB • Obat eGFR, dipstik
• HBsAg urin
tuberkulosis • Hb
• Skrining sifilis • Obat
(pada MSM) • SGPT
• PPK toxoplasma
• dll

PNPK HIV 2019

 Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
1. ODHA dengan infeksi oportunistik
Efek samping Sindrom pulih
Pengobatan dan
obat infeksi imun
pencegahan infeksi
oportunistik
Pemberian terapi ARV

TB: 2-8 minggu setelah OAT

CD4 < 50: sebelum 2 minggu setelah OAT
Infeksi/kondisi yg terapinya adalah ARV  lebih cepat
- CMV (cytomegalovirus)
- Diare karena Cryptosporodiasis
- Limfadenopati HIV/HIVAN/kardiomiopati HIV, etc

Meningitis kriptokokus  lebih lama, sesudah 4-6 minggu

PNPK HIV 2019

 Kapan Mulai Terapi ARV pada
Pasien dengan IO?
Infeksi oportunistik Rekomendasi
Pneumocystis pneumonia  ARV dimulai dalam 2 minggu setelah
diagnosis PCP
Ensefalitis Toxoplasma  ARV dimulai dalam 2-3 minggu
Kriptosporidiosis  Mulai ARV sebagai bagian dari terapi
IO
Meningitis kriptokokus  Tunda ARV hingga induksi antijamur
 4-6 minggu

PNPK HIV 2019

 Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
2. ODHA tanpa infeksi oportunistik
Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP
• Hari yang sama dengan diagnosis sampai 1 minggu
• Hasil pemeriksaan laboratorium lengkap tidak menjadi pra-syarat untuk
memulai terapi ARV
Ibu hamil: dapat diberikan pada hari yang sama (same day ARV)

Konseling pra-ARV
PNPK HIV 2019
 Rekomendasi
Paduan ARV Lini Pertama
Paduan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk
pilihan KDT
Paduan • AZT + 3TC + NVP
alternatif • AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + EFV400 *
• TDF + 3TC (atau FTC) + EFV400 *

* Belum dapat direkomendasikan pada ibu hamil dan

ODHA yang menggunakan rifampisin PNPK HIV 2019
PNPK HIV 2019
Regimen ARV Lini Kedua

PNPK HIV 2019

 Pemantauan Toksisitas dan pilihan
substitusi
ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
TDF Disfungsi tubulus renalis AZT  
Sindrom Fanconi  
Menurunnya densitas mineral tulang
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis
Eksaserbasi hepatitis B (hepatic flares) Gunakan alternatif obat
hepatitis lainnya seperti
entecavir
AZT Anemia atau neutropenia berat,
miopati, lipoatrofi atau Lipodistrofi
Intoleransi saluran cerna berat TDF
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis

PNPK HIV 2019

PNPK HIV 2019
ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
EFV Toksisitas SSP persisten NVP
(seperti mimpi buruk, Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah
depresi, kebingungan, (400 mg/hari) atau
halusinasi, psikosis) subsitusi dengan NVP.
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan
Hepatotoksisitas EFV, gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan
Kejang LPV/r

Hipersensitivitas obat,
Ginekomastia pada pria

NVP Hepatotoksisitas EFV

Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah
Hipersensitivitas obat (400 mg/hari)
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan
EFV, gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan
LPV/r

PNPK HIV
PNPK2019
HIV 2019
Perubahan selanjutnya
Dolutegravir
(DTG)
Transisi TLD

FDC/KDT TLD
Tenofovir Lamivudin Dolutegravir

FDC/KDT TLE
Tenofovir Lamivudin Efavirenz
 Figure 2
CARA KERJA OBAT ARV

Dolutegravir (DTG)
Obat golongan
Integrase Inhibitor
(INSTI/INI)

The Lancet 2014 384258-271DOI: (10.1016/S0140-6736(14)60164-1)

Maartens, G. Lancet 2014
Ambang
Resistensi dan
Potensi ARV
• Ambang resistensi menunjukkan
jumlah mutasi pada virus untuk
menjadi resisten obat

• Hanya dibutuhkan satu mutasi

pada virus untuk menjadi resisten
terhadap NVP, EFV demikian juga
3TC dan FTC.

• Bila obat ARV memiliki ambang

resistensi tinggi seperti kelas PI
dan INSTI, berarti obat akan lebih
sulit resisten.

Clutter, D. 2016
 Pasien remaja dan dewasa yang belum
pernah menggunakan ARV sebelumnya
Kondisi Regimen Pilihan Regimen Alternatif
TDF+3TC+DTG dengan penambahan 1
Koinfeksi TB TDF+3TC+EFV
tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam
Perempuan yang
TDF+3TC+DTG dengan memahami
merencanakan kehamilan
TDF+3TC+EFV kewaspadaan pemakaian DTG pada
dan ibu hamil trimester
trimester 1*
ke-1
Ibu hamil trimester ke-2
TDF+3TC+DTG ** TDF+3TC+EFV
dan 3
selain tiga kondisi di atas TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV ***

*
karena belum cukup bukti klinik untuk penggunaan DTG pada trimester 1, ** untuk menurunkan viral load lebih cepat,
***
untuk penggunaan EFV400 disesuaikan dengan ketersediaan

rekomendasi panli 2 Juli 2020

 Secara singkat
1. Ada kecurigaan infeksi oportunistik, spt TB?
2. Sudah dalam pengobatan TB?
3. Ibu hamil trimester 1 atau merencanakan
KDT TLE
kehamilan?

Jika tidak ada kondisi di atas

dan KDT TLD
Ibu hamil trimester 2 dan 3
Pasien remaja dan dewasa yang dalam
terapi ARV lini pertama
Kondisi
Tidak dapat mentoleransi obat
EFV atau NVP, serta tidak
dapat menggunakan RPV
Pasien dalam terapi lini 1
minimal 6 bulan dengan klinis
baik  periksakan viral load
(VL)
Rekomendasi
substitusi dengan DTG
VL >1000 kopi/mL switch (ganti regimen) ke lini 2
Teruskan regimen sebelumnya
VL 200-1000 kopi/mL dan ulang viral load dalam 3
bulan
VL tak terdeteksi sd
Teruskan regimen sebelumnya
<200 mL
rekomendasi panli 2 Juli 2020
Rekomendasi lini ke-2
(remaja dan dewasa)
Jika lini 1 menggunakan HBV Pilihan lini 2
TDF+3TC+DTG*
AZT+3TC/FTC+EFV/NVP +/-
TDF+3TC+LPV/r**
AZT+3TC+DTG*
-
AZT+3TC+LPV/r**
TDF+3TC/FTC+EFV/NVP
TDF+AZT+3TC+DTG*
+
TDF+AZT+3TC+LPV/r**
- AZT+3TC+LPV/r**
TDF+3TC+DTG
+ TDF+AZT+3TC+LPV/r**
*
penambahan 1 tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam jika digunakan bersama rifampisin
**
dosis ganda LPV/r jika digunakan bersama rifampisin
rekomendasi panli 2 Juli 2020
Rekomendasi lini ke-3
(remaja dan dewasa)

Jika lini 2 menggunakan HBV Pilihan lini 3

AZT/TDF+3TC/FTC+LPV/r - DTG+DRV/r

TDF+AZT+3TC+LPV/r + DTG+DRV/r+TDF+3TC/FTC

rekomendasi panli 2 Juli 2020

Rekomendasi pencegahan pasca paparan
HIV okupasional dan kekerasan seksual

Regimen

Pilihan TDF+3TC+DTG

TDF+FTC/3TC+LPV/r
TDF+3TC+EFV
Alternatif AZT+3TC+DTG
AZT+3TC+LPV/r
AZT+3TC+EFV

rekomendasi panli 2 Juli 2020

Draft REVISI PMK no 21 tahun 2013 dalam pembahasan
Keep Update!
Masih dibutuhkan data ”real-life setting” untuk mencari
pedoman terbaik sesuai dengan kondisi Indonesia

Sesuaikan dengan kondisi pasien dan tempat layanan masing-

masing
Kontak narasumber
No telp email
Dr Yusuf Aulia Rahman, SpPD 081317417230 y.auliarahman@gmail.com
DR dr Wresti Indriatmi, SpKK (K) 0811154839 wresmi@gmail.com
DR dr Evy Yunihastuti, SpPD, KAI 0811996058 Evy.yunihastuti@gmail.com
Dr Adria Rusli, SpP 08129268683 adrianus67@yahoo.co.id
Dr Dina Muktiarti, SpA (K) 08129232976 dinamuktiarti@gmail.com
Dr Trijoko Judopuspito 081252090479