Protokol Drip Insulin

Bagaimana mendesain dan

menerapkannya ?
Pendahuluan (1)
• Hiperglikemia sering terjadi pada kondisi acute critically
ill, terutama pada pasien-pasien di ruang ICU.
• Kejadian hiperglikemia, terutama hiperglikemia berat
 pe  morbiditas dan mortalitas.
• Rekomendasi kontrol glukosa darah ketat lebih banyak
dianut, terutama untuk pasien-pasien critically ill.
• Hasil-hasil studi tentang efek kontrol glukosa darah
secara ketat masih diperdebatkan.
• Systematic reviews and metaanalisis  hasil berbeda-
beda.
Pendahuluan (2)
• Protokol drip insulin sangat banyak dan bermacam-macam 
“setting: ICU/ICCU”
• Kontrol glukosa darah ketat  drip insulin
• Target GD
- Van den Berghe : 80-110 mg/dL
- Yale: 90-119 mg/DL
- Portland : 80-120 mg/dL
- Greenville Memorial Hospital : 90-130 mg/dL
- Progress West Hospital : 80-110 mg/dL
- Hardin Memorial Hospital : 80-120mg/dL
- dan lain-lain
• Algoritme  bervariasi, kebanyakan sangat rumit
Pendahuluan (3)

• Beberapa studi  less aggressive

• NICE Sugar Study : < 180 mg/dL
• Markovitz dkk : 80-180 mg/dL
• ADA Standard of Medical Care 2010
- Critically ill : 140-180 mg/dL
- Noncritically ill : GDP < 140 mg/dL
GDS < 180 mg/dL
ADA Standard of Medical Care 2010
Bagaimana di Indonesia ?
• Belum ada konsensus
• Pelaksanaan drip insulin di bawah instruksi/pengawasan
ahli penyakit dalam/endocrinologist atau KIC
• Beberapa daerah  belum “familiar”
Alasan:
- Fasilitas ?
- Belum terbiasa atau mungkin belum paham ?
- Fobia ?
- Studi ?
Efek penambahan insulin terhadap rerata kadar GD

Merianson, Yulianto K, Alwi S. 2006. Unpublished data.

Efek penambahan insulin terhadap skor SOFA

Merianson, Yulianto K, Alwi S. 2006. Unpublished data.

Efek penambahan insulin terhadap tingkat kesadaran

Merianson, Yulianto K, Alwi S. 2006. Unpublished data.

Merianson, Yulianto K, Alwi S. 2006. Unpublished data.
Merianson, Yulianto K, Alwi S. 2006. Unpublished data.
 Hiperglikemia

Dosis inisial 1 unit/1mL NaCL 0,9% Correctional dose:

GD < 150 mg/dL : 0 unit/jam
GD 150-200 mg/dL: 1 unit/jam < 200 :-
GD 201-300 mg/dL: 2 unit/jam 200-250 : 5 unit
GD 301-400 mg/dL: 3 unit/jam 250-300 : 10 unit
GD > 400 mg/dL : 4 unit/jam
300-350 : 15 unit
Cek GD tiap 1-2 jam
350-400 : 20 unit
Target GD 150-200 mg/dL

Target tercapai dan/atau Target tidak tercapai dan/atau GD < 50 mg/dL
GD 50-100 mg/dL/jam atau GD > 100 mg/dL/jam

Dosis tetap

GD < 150 mg/dL dan/atau GD > 200 mg/dL GD

GD <50 mg/dL dan/atau GD <50 > 100 mg/dL
mg/dL

GD <80 mg/dL GD 80-99 mg/dL GD 100-149 mg/dL GD >300 mg/dL: Turunkan dosis
Drip naik 2 unit 50% dari dosis
Protokol hipoglikemia Drip stop + Infus Turunkan dosis GD 200-299 mg/dL: terakhir
D5%/8 jam 50% dari dosis Drip naik 1 unit
GD > 100 mg/dL 3x terakhir + Infus
berturut-turut D5%/8 jam
 Hiperglikemia
Keterangan:
Dosis inisial 1 unit/1mL NaCL 0,9% Drip insulin dimulai
GD < 150 mg/dL : 0 unit/jam
GD 150-200 mg/dL : 0,5 unit/jam jika GD > 200
GD 201-250 mg/dL : 1 unit/jam Target pencapaian:
GD 251-300 mg/dL : 1,5 unit/jam
GD 301-350 mg/dL : 2 unit/jam - GD 150-200
GD 351-400 mg/dL
GD > 400 mg/dL
: 2,5 unit/jam
: 3 unit/jam
-  GD/jam 50-100

Cek GD tiap 1-2 jam

Target GD 150-200 mg/dL

Target tercapai dan/atau Target tidak tercapai dan/atau GD < 50 mg/dL
GD 50-100 mg/dL/jam atau GD > 100 mg/dL/jam

Dosis tetap

GD < 150 mg/dL dan/atau GD > 200 mg/dL GD

GD <50 mg/dL dan/atau GD <50 > 100 mg/dL
mg/dL

GD <80 mg/dL GD 80-99 mg/dL GD 100-149 mg/dL GD >300 mg/dL: Turunkan dosis
Drip naik 1 unit dari 50% dari dosis
Protokol hipoglikemia Drip stop + Infus Turunkan dosis dosis sebelumnya terakhir
D5%/8 jam 50% dari dosis GD 200-299 mg/dL:
terakhir + Infus Drip naik 0,5 unit dari
GD > 100 mg/dL 3x
D5%/8 jam dosis sebelumnya
berturut-turut
 Hiperglikemia

Dosis inisial 1 unit/1mL NaCL 0,9%

GD < 150 mg/dL : 0 U/
GD 150-200 mg/dL : 0,5 U
Keterangan:
GD 201-300 mg/dL :1U Drip insulin dimulai
GD > 300 :2U
jika GD > 150
Target pencapaian:
- GD 150-200
Cek GD tiap 1-2 jam -  GD/jam 50-100

Target tercapai Target tidak tercapai

Dosis tetap

Protokol GD 100-149 GD > 200 GD

hipoglikemia > 100

Turunkan dosis GD > 400: + 2U Turunkan dosis

GD < 60 GD 60-80 GD 80-99 50% GD 300- 400: + 1 U 50%
GD 200-299: + 0,5 U
Drip stop+ D40 Drip stop+ D40 Drip stop + Infus
2fl 1fl D5%/8 jam

GD > 100 3x Target tercapai/tidak

 Langkah selanjutnya:
- Target tercapai  ikuti langkah 1 (biru)
- Target tdk tercapai  ikuti langkah 2 (merah)

Dosis bolus inisial;

-GD awal dibagi 100 dan dibulatkan ke 0,5 U terdekat
Contoh: Misal GD 236  dosis bolus 236:100 = 2,36  2,5 U
GD 281  dosis bolus 281:100 = 2,81  3 U

Correctional dose: ?

Bila insulin stop, evaluasi GD tiap jam

- Bila GD belum mencapai 100 protokol hipoglikemia diteruskan.
- Bila GD >100 3x berturut-turut  drip insulin dimulai kembali dengan dosis
50% dari dosis terakhir.

Ajudgement dokter masih diperlukan untuk kasus-kasus ekstrim atau fluktuasi

GD yang unpredictable
Referensi
• Target 150-200 mrp modifikasi dari target ADA 2010
(140-180) utk critical ill
• Target penurunan GD 50-100: protokol KAD ADA 2010
• Dosis inisial: modif dari Yale
• Dosis bolus: Yale
• Perubahan dosis titrasi: ?
• Protokol hipoglikemia: modifikasi dari protokol
hipoglikemia
Van den Berghe et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001; 345(19):1359-67.
Van den Berghe et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001; 345(19):1359-67.
Ilustrasi Kasus
Identifikasi
• Tn. S, 57 thn, tdk. bekerja,
Islam, Pengadegan Selatan VIII
RT 08/05 No. 45, SKTM
• MR 335-63-51
• MRS di IGD: 22 Desember 2009
• Kiriman dari RS Tria Dipa
dengan:
- DM tipe 2 NW gula darah
belum terkontrol
- Postamputasi jari I kaki
kanan
- Suspek syok anafilaktik ec.
Albumin
Riwayat perjalanan penyakit
• Pasien menyandang DM sejak 9 thn yang lalu dan berobat
tidak teratur.
• Sejak 1bulan SMRS timbul kuka lecet pada jempol kaki
kanan, semakin bengkak, nyeri, bernanah, pasien berobat
ke RS Triadipa, dilakukan pembersihan luka dan amputasi.
• Selama di RS pasien sering demam, batuk, nafsu makan
menurun. Karena albumin pasien rendah maka pasien
ditransfusi albumin, masuk setengah botol pasien
menggigil dan tidak sadar selama 12 jam sehingga pasien
dirujuk ke RSCM.
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat Hipertensi 9 tahun yang lalu tidak kontrol teratur
• Riwayat Alergi (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit paru tidak (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

•  Riwayat DM (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Alergi (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit paru (-)

Riwayat Sosial
• Pasien tidak berkerja
• Pasien merokok (-), alkohol (-).
Pemeriksaan fisik (23 Desember 2009)

• Keadaan umum : kompos mentis

• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 100 kali/menit
• Frekuensi Napas : 24 kali/menit
• Suhu : 36,90C
• Keadaan gizi : baik
• Kulit : sawo matang, turgor baik
• Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-
• Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak membesar
• Mulut : oral hygiene cukup, hiperemis (-), gusi
berdarah (-)
• Telinga : deformitas -/-, sekret -/-, darah -/-
• Hidung : deformitas (-)
• Tenggorokan : T1-T1 , hiperemis (-)
• Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
• Paru : vesikular, ronki -/-, wheezing -/-
• Abdomen : buncit lemas, hepar dan lien tidak
teraba, bising usus normal
• Punggung : deformitas (-)
• Ekstremitas: edema (-), postamputasi digiti I kaki kanan (verban)
Laboratorium (23 Desember 2009)
• DPL: Hb 7,9 Ht 23 Leuko 37.300 Tromb 842.000
• HJ: 0/0/1/95/4/0 MCV 85 MCH 35
• GDS: 577  diulang 371
• PT/K= 13,1/10,8=0,9, APTT/K= 46,1/37,2=1,23
• Fibrinogen: 1000, D-dimer 0,4
• Albumin = 3,5 (posttransfusi 2 fl di RS Tria Dipa)
• Ureum/Kreatini: 108/2,7
• AGD: 7,324/34,9/78,8/18,30/94,60
• Na/K/Cl = 124/6,2/97
• Keton 3HB: 0,0
Masalah
1. Ulkus DM pedis dekstra, post
debridement&amputasi digiti 1
2. DM tipe 2, normoweight, GD belum
terkontrol
3. Suspek alergi albumin
4. HAP
5. Anemia NN
6. AKI
Penatalaksanaan
• Oksigen 2-3 L/menit
• Diet DM cair 6x200 mL
• Drip insulin dimulai dengan 3 unit/jam sesuai
protokol
• Metipprednisolon 2x62,5 mg
• Meropenem 2x1 g
• Omeprazol 1x40 mg
• Cek GD tiap 4 jam
Follow up
• Syok anafilaktik ec. Infus albumin
• Klinis HAP perbaikan
• Selama perawatan di IGD pasien BAB
mengalami melena  endoskopi Hasil:
Kolitis pseudomembranosa.
Follow up gula darah
Protokol pertama
• GD < 80 : drip stop
• GD 100-200 : drip tetap (target tercapai)
• GD 201-250 : Drip tetap, bolus 5 unit iv
• GD 251-300 : Drip dinaikkan 0,5 u/jam
• GD > 300 : Drip dinaikkan 1 u/jam
Hari I-III (72 jam I)
Hari IV-VI (72 jam II)
Hari VII-IX (72 jam III)
Hari X-XII (72 jam IV)
Hari XIII-XIV

Fixed
Fixed dose
dose
 Grafik gula darah harian berdasarkan jam pemeriksaan GD
450

400

350

300

4:00 AM
250 8:00 AM
12:00 AM
4:00 PM
200 8:00 PM
12:00 PM

150

100

50

0
Protokol Kedua
Tujuan
• Mendapatkan protokol drip insulin yang
simple, acceptable, applicable, accountable
• Mencapai kendali GD yang diinginkan
Protokol hipoglikemia
• GD < 60 mg/dL : D40% 2 fl + Infus D10%/8 jam
• GD 60-80 mg/dL: D40% 1 fl + Infus D10%/8 jam
• GD 80-100 mg/dL: Infus D10%/8 jam dipertahankan
• GD > 100 mg dalam 3x pemeriksaan GD berturut-
turut: kembali ke drip inisial
• Pemeriksaan GD tiap 30 menit
Grafik GD dalam 24 jam pertama
Grafik GD dalam 24 jam kedua
Grafik GD dalam 24 jam ketiga
Grafik GD dalam 24 jam keempat
Perbandingan protokol pertama dan kedua
Protokol I
Protokol I
Protokol II
Protokol II
Perbandingan rerata GD protokol I dan II

Keterangan:
- Pada hari V protokol tidak dilaksanakan
Simpulan
• Fluktuasi GD dan episode hipoglikemia
terdapat pada kedua protokol

Saran
• Perlu penelitian dengan skala lebih lebih besar
untuk melihat efektivitas suatu protokol
Terima Kasih