BAB I

PENDAHULUAN

Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan

kortisol plasma berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh

pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik

(iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis

hipotalamus-hipofisis- adrenal (spontan). 1 2 Nama sindrom Cushing diambil

dari Harvey Cushing, seorang ahli bedah yang pertama kali

mengidentifikasikan penyakit ini pada tahun 1912. Penyakit ini ditandai

dengan obesitas badan (truncal obesity), hipertensi, mudah lelah,

amenorea, hirsutisme, striae abdomen berwarna ungu, edema, glukosuria,

osteoporosis, dan tumor basofilik hipofisis. 1

Sindrom Cushing relative langka dan paling sering terjadi pada usia

20 hingga 50 tahun. Orang yang menderita obesitas dan DM-tipe 2,

disertai dengan hipertensi dan gula darah yang tidak terkontrol, akan

meningkatkan risiko terserang penyakit ini.3

Sebagian besar kasus sindrom Cushing disebabkan iatrogenik

pemberian glukokortikoid eksogen, sedangkan kejadian tahunan sindrom

Cushing endogen telah diperkirakan sebesar 13 kasus per juta individu.

Dari kasus-kasus ini, sekitar 70% disebabkan hiperplasi adrenal bilateral

oleh hipersekresi ACTH hipofisis atau produksi ACTH oleh tumor non

endokrin (pituitary ACTH-producing tumor), 15% karena ACTH ektopik,

dan 15% karena tumor adrenal primer.4 Insiden hiperplasi hipofisis

adrenal tiga kali lebih besar pada wanita dari pada laki-laki, kebanyakan

muncul pada usia dekade ketiga atau keempat.1 Insiden puncak dari

sindrom Cushing, baik yang disebabkan oleh adenoma adrenal maupun

hipofisis terjadi sekitar usia 25-40 tahun. Pada ACTH ektopik, insiden

lebih sering pada laki-laki dibanding wanita. 4

Mengingat kejadiannya yang masih relatif langka dan namanya yang

masih terdengar asing di masyarakat luas,tentunya penyakit ini masih

jarang diperbincangkan baik dalam segi patofisiologi, diagnosis maupun

penatalaksanaan. Oleh karena itu, diperlukan suatu bahan pembahasan

yang mungkin dapat menambah wawasan mengenai sindrom Cushing dan

membantu para praktisi kesehatan dalam menatalaksana pasien-pasien

tersebut.

BAB II

PEMBAHASAN
2.1 Anatomi fisiologi Kelenjar adrenal

Kelenjar

adrenal

terletak di

kutub atas

kedua

ginjal. Kelenjar adrenal juga disebut sebagai kelenjar suprarenalis karena letaknya

yang ada di atas ginjal. Selain itu kelenjar adrenal juga disebut kelenjar anak ginjal

karena lokasinya yang menempel pada ginjal.

Kelenjar adrenal tersusun dari dua lapis yaitu korteks dan medulla.

Korteks adrenal esensial untuk bertahan hidup. Kehilangan hormon

adrenokortikal dapat menyebabkan kematian. Korteks adrenal mensintesis tiga

kelas hormon steroid yaitu mineralokortikoid, glukokortikoid, dan androgen.

Hormon mineralokortikoid pada manusia yang utama adalah aldosteron

dibentuk di zona glomerulosa. Hormon ini mengatur keseimbangan elektrolit

dengan meningkatkan retensi natrium dan ekskresi kalium. Aktivitas fisiologik

ini selanjutnya membantu dan mempertahankan tekanan darah normal dan curah

jantung.

Hormon glukokortikoid pada manusia yang utama adalah kortisol

dibentuk di zona fasikulata. Kortisol memiliki efek pada tubuh seperti

 metabolisme glukosa yaitu glukoneogenesis yang meningkatkan kadar glukosa

darah, metabolisme protein, keseimbangan cairan dan elektrolit, inflamasi dan

imunitas.

Korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil steroid seks dari zona

retikularis. Adrenal mensekresi sedikit androgen dan esterogen.

2.2 Hormon glukokortikoid (kortisol)

Kortisol adalah glukokortikoid utama dihasilkan oleh zona fasikulata (ZF)

dan zona reticularis (ZR) bagian dalam yang dirangsang oleh ACTH

(adenokortikotropik hormon). Sekresi kortisol memiliki pola tertinggi ketika

bangun tidur (pagi) dan terendah pada waktu tidur (malam atau bed time).

Sekresi kortisol mencapai puncaknya antara pukul 06.00 sampai 08.00 WIB.

Selain itu, produksi kortisol juga meningkat pada waktu latihan fisik karena

penting untuk meningkatkan glukosa dan asam lemak bebas sebagai bahan

pembentuk energi.

Jumlah kortisol normal pada jam 09.00 WIB sebesar 6-20 µg/dl, pada

tengah malam kurang dari 8 µg/dl. Kortisol terikat erat dengan transkortin atau

Cortisol-Binding Globulin (CBG) ± 75% dari jumlah kortisol seluruhnya. 15%

terikat kurang erat dengan albumin, dan 10% dari jumlah kortisol seluruhnya

memiliki efek metabolik.

Berikut beberapa efek metabolik kortisol, yaitu :

(a) Protein : Proses katabolik sehingga meningkatkan glukoneogenesis

(b) Lemak :Proses lipolisis sehingga pelepasan lemak bebas (FFA) meningkat

dan menyebabkan deposisi lemak sentripetal (Buffalo Hump)

(c) Karbohidrat :Penyerapan glukosa di otot dan lemak menurun, sekresi

glukosa oleh hepar meningkat sehingga sel beta pankreas dapat dilemahkan

(DM tersembunyi muncul).

Fungsi kortisol berlawanan dengan insulin yaitu menghambat sekresi

insulin dan meningkatkan proses glukoneogenesis di Hepar. Sekresi kortisol juga

dirangsang oleh beberapa faktor seperti trauma, infeksi, dan berbagai jenis stres.

Kortisol akan menghambat proteksi dan efek dari berbagai mediator dari proses

inflamasi dan imunitas seperti interleukin-6 (IL-6), Lymphokines, Prostaglandins,

dan histamine

Produksi kortisol dibutuhkan untuk produksi Angiostensin-II yaitu efek

unutk vasokontriksi dan vasotonus sehingga dapat membantu mempertahankan

tonus pembuluh darah yang adekuat (adequate vascular tone). Tonus pembuluh

darah yang adekuat untuk mengatur tonus arteriol dan memlihara tekanan darah.

Glukokortikoid juga meningkatan sekresi air (renal free water clearance),

ekskresi K+, retensi Na+ dan menekan penyerapan kalsium di tubulus renalis.

Mekanisme sekresi kortisol yaitu ketika

kadar kortisol dalam darah menurun maka target

cells yaitu kelenjar adrenal menstimulasi

hipofisis untuk mensekresi ACTH, agar ACTH tersekresi maka perlu

menstimulasi hipotalamus untuk sekresi ACRH.

ACRH Adrenocortico Releasing Hormon berperan mengontrol sintesa sekresi

hormon hipofisis. TSH

A. Definisi

Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan

kortisol plasma berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh

pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik

(iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan

aksis hipotalamus-hipofisis- adrenal (spontan). 1 2

B. Klasifikasi

Sindrom Cushing dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu : 2

a. Dependen ACTH, yang terdiri atas :

 Hiperfungsi korteks adrenal tumor.

 Sindrom ACTH ektopik.

b. Independen ACTH, yang terdiri atas :

  Hiperplasi korteks adrenal autonom

 Hiperfungsi korteks adrenal tumor ( adenoma dan karsinoma).

C. Etiologi

Penyebab sindrom Cushing dapat berupa : 4

a. Pemberian steroid eksogen

Pemberian steroid eksogen dapat menyebabkan terjadinya

sindrom Cushing. 4

Gejala kelebihan glukokortikoid umumnya terjadi dengan

pemberian steroid oral, namun kadang-kadang suntikan steroid ke

dalam sendi dan penggunaan inhaler steroid juga dapat

menyebabkan sindrom Cushing. Pasien yang sedang mendapat

terapi steroid dapat mengalami sindrom Cushing dengan

gangguan yang mencakup berbagai penyakit rematologi, paru, saraf,

dan nefrologi. 4

Pasien yang telah mengalami transplantasi organ juga beresiko

terkena sindrom Cushing karena steroid eksogen diperlukan

sebagai bagian dari rejimen obat antipenolakan. 4

b. Overproduksi glukokortikoid endogen

Adenoma penghasil ACTH hipofisis

 Adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH berasal

dari corticotrophs di hipofisis anterior.

ACTH yang disekresi oleh corticotrophs dilepaskan

ke dalam sirkulasi dan bekerja pada korteks adrenal

untuk menghasilkan hiperplasia dan merangsang sekresi

steroid adrenal.

Adenoma yang besar dapat menyebabkan hilangnya

produksi hormon lainnya dari hipofisis anterior (TSH,

FSH, LH, hormon pertumbuhan, dan prolaktin) dan

hormon vasopresin di hipofisis posterior.

Adrenal lesi Primer

Overproduksi glucocorticoids dapat disebabkan adanya

adenoma adrenal, karsinoma adrenal, macronodular atau

hyperplasia adrenal micronodular. Para zona fasciculata

dan reticularis zona lapisan korteks adrenal biasanya

menghasilkan glukokortikoid dan androgen.

Kompleks Carney adalah bentuk familial micronodular

hiperplasia kelenjar adrenal. Ini merupakan gangguan dominan

autosomal dan ACTH yang menyebabkan sindrom Cushing

 independen. Hiperpigmentasi merupakan salah satu ciri gangguan

tersebut. 4

c. Ektopik ACTH kadang-kadang disekresi oleh sel oat atau

small-cell lung tumors atau oleh tumor karsinoid. 4

D. Manifestasi Klinis 4

Pasien dengan sindrom Cushing dapat mengeluhkan berat

badannya bertambah, terutama di wajah, daerah supraclavicula,

punggung atas, dan dada.

Pasien sering melihat perubahan di kulit mereka, termasuk stretch

mark ungu, mudah memar, dan tanda-tanda lain dari kulit yang

menipis.

Karena kelemahan otot proksimal yang progresif, pasien mungkin

mengalami kesulitan naik tangga, keluar dari kursi yang rendah, dan

mengangkat tangan mereka.

Haid tidak teratur, amenore, infertilitas, dan penurunan libido dapat

terjadi pada wanita karena inhibisi sekresi berdenyut dari luteinizing

hormon (LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH), yang

kemungkinan disebabkan gangguan luteinizing hormone-releasing

 hormone (LHRH).

Pada pria, penghambatan LHRH dan FSH / LH dapat menyebabkan

penurunan libido dan impotensi.

Masalah-masalah psikologis seperti depresi, disfungsi kognitif,

dan emosional.

Memburuknya hipertensi dan diabetes mellitus,

kesulitan dengan penyembuhan luka, peningkatan infeksi,

osteopenia, dan osteoporosis sehingga dapat terjadi fraktur.

Pasien dengan tumor pituitari yang menghasilkan ACTH (penyakit

Cushing) dapat mengeluh sakit kepala, poliuria dan nokturia, masalah

penglihatan, atau galaktorea.

Gejala kelebihan glukokortikoid dalam hubungannya dengan

virilisasi pada wanita atau feminisasi pada pria menunjukkan

sebuah karsinoma adrenal sebagai penyebab dari sindrom Cushing.

Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan : Obesitas

Pasien mengalami peningkatan jaringan adiposa di wajah

(moon face), punggung atas di pangkal leher (buffalo hump), dan di

atas klavikula (bantalan lemak supraklavikularis).

obesitas sentral dengan jaringan adiposa meningkat di

mediastinum dan peritoneum; peningkatan ratio pinggang-pinggul

 yakni > 1 pada pria dan > 0,8 pada wanita. Hasil CT scan abdomen,

menunjukkan peningkatan lemak visceral yang jelas. 4

Kulit

Facial plethora terutama di pipi.

Violaceous striae (striae ungu) > 0,5 cm, umumnya di

abdomen, pantat, punggung bawah, paha atas, lengan atas, dan

payudara.

Terdapat ekimosis.

Pasien dapat mempunyai telangiectasias dan purpura.

Atrofi cutaneous dengan eksposur jaringan vaskular subkutan

dan kulit tenting . Kelebihan glucocorticoid menyebabkan peningkatan

lanugo facial hair.

Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi

insulin dan hiperinsulinisme . Umumnya ditemukan di axila, siku,

leher, dan di bawah payudara.

Jantung dan renal

Hipertensi dan edema dapat terjadi karena aktivasi kortisol dari

4
reseptor mineralokortikoid menuju natrium dan retensi air.
 Gastroenterologi

Ulkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Khususnya

4
pada risiko pasien yang diberi dosis tinggi glukokortikoid.

Endokrin

Galaktore dapat terjadi ketika tumor hipofisis anterior

menghambat tangkai hipofisis yang mengarah ke tingkat prolaktin

4
tinggi.

Rendahnya kadar testosteron pada pria dapat

mengakibatkan penurunan volume testis dari penghambatan LHRH

dan LH / FSH fungsi. 4

Rangka / otot
Dapat terjadi kelemahan otot proksimal. Terjadinya osteoporosis dapat
menyebabkan patah tulang, kyphosis, kehilangan tinggi, dan nyeri
4
tulang rangka aksial.
1 7
Tanda klinis pada sindrom cushing berdasarkan frekuensi penderitanya :

Tanda Klinik Sindrom Cushing Frekuensi Penderita (%)

Tipikal habitus 97
Berat badan bertambah 94
Lemah dan lelah 87
Hipertensi (TD> 150/90 mmHg) 82
Hirsutisme 80
Amenore 77
Striae Kutan 67
Perubahan personal 66
Ekimosis 65
 Edema 62
Poliura, polidipsi 23
Hipertrofi klitoris 19
Physical findings in Cushing syndrome. 4

Patofisiologi

Secara fisiologis hipotalamus berada di otak dan kelenjar hipofisis berada

tepat di bawahnya. Inti paraventrikular (PVN) dari hipotalamus melepaskan

Corticotrophin-releasing hormone (CRH), yang merangsang kelenjar

hipofisis untuk melepaskan adrenocorticotropin (ACTH). ACTH bergerak

melalui darah ke kelenjar adrenal kemudian merangsang pelepasan kortisol.

Kortisol disekresi oleh korteks kelenjar adrenal dari daerah yang disebut
 zona fasciculate sebagai respons terhadap ACTH. Peningkatan kadar

kortisol menyebabkan umpan balik negatif (negative feedback) pada

hipofisis sehingga menurunkan jumlah ACTH yang dilepaskan dari kelenjar

5
hipofisis.

Sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan

etiologi apapun, baik kelebihan kadar pemberian glukokortikoid eksogen

ataupun overproduksi kortisol endogen. Overproduksi glukokortikoidendogen

atau hiperkortisolisme yang independen ACTH biasanya disebabkan oleh

neoplasma yang mensekresi kortisol dalam korteks kelenjar adrenal

4,5
(neoplasma adrenocortical primer). Biasanya merupakan sebuah adenoma
5
dan jarang karsinoma.

Adenoma ini menyebabkan kadar kortisol dalam darah sangat tinggi,

terjadinya umpan balik negatif terhadap hipofisis dari tingkat kortisol

yang tinggi akan menyebabkan tingkat ACTH sangat rendah.5

Pada kasus lain dengan dependen ACTH, sindrom Cushing hanya

merujuk kepada hiperkortisolisme sekunder akibat produksi berlebihan

ACTH dari corticotrophic pituitary adenoma. Hal ini menyebabkan kadar

ACTH dalam darah meningkat bersamaan dengan kortisol dari kelenjar

adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor menyebabkan hipofisis

menjadi tidak responsif terhadap umpan balik negatif dari kadar kortisol

yang tinggi.5 ACTH juga dapat disekresi berlebihan pada pasien-pasien

dengan neoplasma yang memiliki kapasitas untuk menyintesis dan

melepaskan peptida mirip ACTH baik secara kimia maupun fisiologik.

ACTH berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan

rangsangan yang berlebihan terhadap sekresi kortisol oleh korteks

adrenal dan disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH hipofisis. Jadi,

kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari neoplasma dan bukan

dari kelenjar hipofisisnya. 2

Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH.

Neoplasma-neoplasma ini biasanya berkembang dari jaringan-jaringan yang

berasal dari lapisan neuroektodermal selama perkembangan embrional.

Karsinoma sel oat paru, karsinoid bronkus, timoma, dan tumor sel-sel

pulau di pankreas, merupakan contoh-contoh yang paling sering ditemukan.

Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik. Pada keadaan ini,

CRH ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang menyebabkan

terjadinya sekresi kortisol secara berlebihan oleh korteks adrenal. Jenis

sindrom Cushing yang disebabkan oleh sekresi ACTH yang berlebihan

–hipofisis atau ektopik- seringkali disertai hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi

ini disebabkan oleh sekresi peptida yang berhubungan dengan ACTH dan

kerusakan bagian-bagian ACTH yang memiliki aktivitas melanotropik.

2
Pigmentasi terdapat pada kulit dan selaput lendir.

Hiperplasia bilateral micronodular dan hyperplasia macronodular

 4
merupakan penyebab Cushing sindrom yang langka. Sindrom Cushing

juga merupakan penyakit autoimun pertama kali diidentifikasi pada manusia.

F. Pemeriksaan

Penunjang

Pemeriksaan kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk

membedakan berbagai penyebab Sindrom Cushing, terutama memisahkan

penyebab dependen ACTH dan independen ACTH. Pada sindrom ACTH

ektopik,kadar ACTH bisa jadi meningkat > 110 pmol/L (500pg/mL), dan

pada kebanyakan pasien, kadar ACTH berada di atas 40 pmol/L

(200pg/mL). Pada sindrom Cushing sebagai akibat mikroadenoma atau

disfungsi hopotalamik pituitari, kadar ACTH berkisar 6- 30pmol/L (30-

150pg/mL) [normal : < 14 pmol/L (< 60pg/mL) ]. 1

Pada pemeriksaan laboratorium juga biasanya ditemukan leukositosis

dengan granulositosis dan limpopenia relatif. Hipokalemia, hipokloremi,

1, 6
dan alkalosis metabolik biasanya ditemukan pada kasus ACTH ektopik.

Diagnosis adenoma adrenal yang menghasilkan kortisol disangkakan

dengan peningkatan tidak proporsional kadar kortisol bebas basal urin

dengan hanya perubahan sedang pada 17-ketosteroid urin atau DHEA

sulfat plasma. Sekresi estrogen adrenal menurun pada pasien ini

sehubungan dengan supresi ACTH yang diinduksi kortisol dan involusi zona
7
retikularis yang menghasilkan androgen.

Pemeriksaan radiologik untuk memeriksa adrenal adalah pencitraan

tomografi komputer (CT Scan) abdomen. CT Scan bernilai untuk
menentukan lokalisasi tumor adrenal dan untuk mendiagnosis hiperplasia
bilateral.1 CT scan resolusi tinggi pada kelenjar hipofisis dapat
menunjukkan daerah-daerah dengan penurunan atau peningkatan densitas
yang konsisten dengan mikroadenoma pada sekitar 30% dari penderita-
penderita ini. CT scan kelenjar adrenal biasanya menunjukkan
pembesaran adrenal pada pasien dengan sindrom Cushing
dependen ACTH dan massa adrenal pada pasien dengan adenoma
atau karsinoma adrenal.

Tanda Klinis :
Osteoporosis
DM
Hipertensi diastolic
Adipositas sentral
Hirsutisme dan amenore

Tes Skrining
Kortisol plasma pada jam 08.00 > 140nmol/L
(5µg/dL) setelah 1 mg dexamethason pada tengah malam ;
Kortisol bebas urin > 275 nmol/L (100µg/hari)

Tes supresi dexamethason

Respon kortisol pada hari ke-2 menjadi 0,5mg/6jam
 Respon Normal Respon Abnormal
Sindrom Cushing

Supresi Tidak ada respon

Hiperplasi adrenal sekunder terhadap Hiperplasi adrenal sekunder terhadap
sekresi ACTH hipofisis tumor yang menghasilkan ACTH
Neoplasma adrenal

ACTH Tinggi
ACTH rendah
Hiperplasi adrenal sekunder terhadap tumor
Neoplasma adrenal
yang menghasilkan ACTH

Positif Negatif Tinggi > 6 cm Normal-rendah (<3cm)

Adenoma hipofisis Tumor ektopik Karsinoma adrenal Adenoma adrenal

G. Kriteria Diagnosis

Problem diagnostik utama adalah membedakan pasien dengan sindrom

cushing ringan dari hiperkortisolisme fisiologik ringan yang disebut sebagai
pseudo-Cushing. Keadaan ini bisa mempunyai ganbaran sindrom Cushing,
termasuk peninggian kortisol bebas urin, termasuk gambaran gangguan
sekresi kortisol diurnal, dan gangguan supresi kortisol setelah tes supresi
deksametason tengah malam.
Studi paling definitif yang ada untuk membedakan sindrom Cushing ringan
dari sindrom pseudo- Cushing adalah penggunan tes supresi deksametason
diikuti dengan stimulasi CRH ( Cortocotropin Releasing Hormone). Diagnosis
sindrom Cushing bergantung pada kadar produksi kortisol dan kegagalan
menekan sekresi kortisol secara normal bila diberikan deksametason. Sekali
diagnosis ditegakkan, selanjutnya pemeriksaan dirancang untuk mnentukan
etiologi.( harrison).
Pengujian skrining lini pertama
1. Uji urinary free cortisol (UFC) 24 jam
Brbeda dengan kadar kortisol dalam plasma yang mengukur kadar kortisol
total, baik yang terikat atau yang tidak, pemeriksaan urin 24 jam tidak
terpengaruh factor – factor yang mempengaruhi kadar globulin pengikat
kortikosteroid.
Karena ada kemungkinan hiperkortisolisme intermiten, jika kecurigaan tinggi
dan hasil pertama adalah normal maka perlu dillakukan pemeriksaan sebanyak
tiga kali. Jika hasil dari tiga kali pemeriksaan adalah normal maka bukan
sindrom Cushing.
Peningkatan kortisol urinary yang lebih ringa dapat terjadi pada kecemasan
kronis, depresi dan alkoholismeyang semuanya dikenal sebagai pseudo
Cushingdan pada kehamilan normal.kortisol urin tidak dapat mengidentifikasi
sindrom Cushing subklinis.
2. Dexamethasone suppression tests (DST) dosis rendah
Uji ini digunakan untuk membedakan sindrom Cushing dari orang normal.
DST dosis rendah malam hari (1 mg) terdiri dari asupan oral 1 mg
deksametason antara jam 11 dan 12, diikuti pengukuran kortisol plasma puasa
antara jam 8 dan jam 9 keesokan harinya.
kriteria awal kadar normal adalah 5 µg/dl (138 nmol/liter). Baru – baru ini
nilai cut – off diturunkan sampai 1,8 µg/dl (50 nmol/liter). Meskipun demikian
spesifitas uji ini terbatas, karena kemungkinana adanya misklasifikasi pasiem
dengan CBG penyakit akut dan kronis atau sindrom pseudo Cushing. Kadang
pada orang sehat juga gagal menekan kadar kortisol ke nilai tersebut.
Pemberian 2 mg DST selama 2 hari adalah cara lain untuk melakukan tes.
 3. Kortisol Salivari pada Tengah Malam
Konsentrasi kortisol dalam saliva berkorelasi dengan kortisol plasma bebas,
terlepas dari kecepatan aliran saliva, dan stabil pada suhu kamar selama satu
minggu. Rentang nilai referensi normal, bergantung pada alat pemeriksaan
dan harus divalidasi pada tiap laboratorium. Tes ini dilakukan pada
penghujung malam sekitar jam 23.00.

Pengujian skrining lini kedua

1. Ritme Sirkardian Kortisol Plasma Tengah Malam
Pasien dengan sindrom Cushing sering memiliki konsentrasi serum kortisol di
pagi hari di dalam atau sedikit di ats rentang normal, tetapi tidak memiliki
ritme sirkadian yang normal (7,5 mg/dl, 207 nmol/ L).

2. DST dosis rendah

Dalam DST dosis rendah selama 2 hari, pasien menggunakan deksametason
0,5 mg oral setiap 6 jam. Urin dikumpulkan untuk UFC pada 2 hari baseline
dan pada hari kedua pemberian deksametason. Atau sebagai alternatif, kortisol
serum diukur pada jam 9 dan 48 jam setelah dosis pertama. Respon normal
meliputi penurunan UFC menjadi kurang dari 10 mg (27nmol) per 24 jam
pada hari kedua pemberian deksametason. Atau kortisol plasma menjadi
kurang dari 1,8 mg/dl (50 nmol/liter), pada pagi hari setelah dosis terakhir
deksametason. (ethical digest, (EUROPEAN JOURNAL OF
ENDOCRINOLOGY (2010) Cushing’s syndrome guideline))

H. Penatalaksanaan
 Neoplasma Adrenal
Bila diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, dilakukan eksplorasi

adrenal dengan eksisi tumor. Oleh karena kemungkinan atrofi adrenal

kontralateral, pasien diobati pra- dan pascaoperatif jika akan dilakukan

adrenalektomi total, bila disangkakan lesi unilateral, rutin menjalani tindakan bedah

efektif sama dengan pasien Addison. Obat utma untuk pengibatan karsinoma

kortikoadrenal adalah mitotan (o,p’-DDD), isomer dari insektisida DDT. Obat ini

menekan produksi kortisol dan menurunkan kadar kortisol plasma dan urin. Obat ini

biasanya diberikan dalam dosis terbagi tiga sampai empat kali dehari, dengan dosis

ditinggikan secara bertahap menjadi 8 dampai 10mg per hari. Pada kebanyakan

pasien mitotan hanya menghambat steroidogenesis dan tidak menyebabkan regresi

metastasis tumor. 1

Hiperplasia Bilateral

Pasien dengan hyperplasia bilateral mengalami peningkatan kadar ACTH absolute

atau relative. Terapi harus ditujukan untuk mengurangi kadar ACTH, pengobatan

ideal adalah pengangkatan. Kadang-kadang eksisi tidak memungkinkan oleh karena

penyakit sudah lanjut. Pada keadaan ini, medic atau adrenalektomi bisa memperbaiki

hiperkortisolisme. Penghambatan steroidogenesis juga bisa diindikasikan pad subjek

cushingoid berat sebelum intervensi pembedahan. Adrenalektomi kimiawi mungkin

lebih unggul dengan pemberian penghambat steroidogenesis ketokonazol (600-1200

mg/hari). Mitotan (2-3 g/hari) dan penghambat sintesis steroid aminoglutetimid (1

g/hari) dan metiraponi (2-3 g/hari) mungkin efektif secara tunggal atau kombinasi.

Komplikasi

Sindrom Cushing jika tidak diobati, menghasislkan morbiditas serius dan

bahkan kematian. Pasien mungkin menderita dari salah satu komplikasi hipertensi

atau diabetes. Kerentanan terhadap infeksi meningkat. Kompresi patah tulang

belakang osteoporosis dan nekrosis aseptic kepala femoral dapat menyebabkan

kecacatan. Nefrolitiasis dan psikosis dapat terjadi. Setelah adrenalektomi bilateral,

seorang dengan adenoma hipofisis dapat memperbesar progresifitas, menyebabkan

kerusakan local (misalnya, penurunan bidan visual) dan hiperpigmentasi; komplikasi

ini dikenal sebagai sindrom Nelson.

Prognosis

Adenoma adrenal yang berhasil diobati dengan pembedahan mempunyai

prognosis baik dan tidak mungkin kekambuhan terjadi. Prognosis bergantung pada

efek jangka lama dari kelebihan kortisol sebelum pengobatan terutama aterosklerosis

dan osteoporosis.

Prognosis karsinoma adrenal adalah amat jelek, disamping pembedahan.

Lapran-laporan member kesan survival 5 tahun sebesar 22% dan waktu tengah
survival adalah 14 bulan. Usia kurang 40 tahun dan jauhnya metastasis berhubungan

dengan prognosis yang jelek.1

BAB III

KESIMPULAN

Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma

berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid

jangka panjang dalam dosis farmakologik (iatrogenic) atau oleh sekresi kortisol yang

berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan).1,2 Sindrom

ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu Dependen ACTH dan Independen ACTH. 2

Penyebab dari sindrom Cushing dapat berasal dari pemberian steroid eksogen,

overproduksi glukokortikoid endogen karena adenoma penghasil ACTH hipofisis

maupun adrenal lesi primer, dan ektopik ACTH.

Manifestasi klinis yang dapat ditemui pada penderita penyakit ini antara lain :

penumpukan lemak pada wajah, sehingga tampak gambaran moon face, obesitas

sentral, lemah dan lelah, hipertensi (TD >150/90), hirsutisme, amenore, striae kutan,

ekimosis, edema, poliuria, polidipsi, dan hipertrofi klitoris.4 Secara patofisiologi,

sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan etiologi apapun,

penigkatan kadar kortisol menyebabkan umpan balik negative (negative feedback)

pada hipofisis sehingga menurunkan jumlah ACTH yang dilepaskan dari kelenjar

hipofisis.5 Namun pada kasus lain, kadar ACTH dalam darah meningkat bersamaan

dengan kortisol dari kelenjar adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor

menyebabkan hipofisis menjadi tidak responsive terhadap umpan balik begatif dari

kadar kortisol yang tinggi. 5 Salah satu tumor yang berperan adalah corticotrophic

pituitary adenoma. Penegakan diagnosis sindrom Cushing didapat dari tanda-tanda

klinis ditambah dengan pemeriksaan penunjang.1 Pemeriksaan kadar ACTH plasma

dapat digunakan untuk membedakan berbagai penyebab sindrom Cushing, terutama

memisahkan penyebab dependen ACTH dan independen ACTH.1 Pencitraan yang

biasanya dilakukan adalah CT scan kelenjar adrenal. CT scan kelenjar adrenal

biasanya menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien dengan Sindrom Cushing

dependen ACTH dan massa adrenal pada pasien dengan adenoma atau karsinoma

adrenal.2,7

Penatalaksanaan yang diberikan tergantung etiologinya, sebagai contoh bila

diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, maka dapat dilakukan eksplorasi

adrenal dengan eksisi tumor. Sindrom Cushing, jika tidak diobati, menghasilkan

morbiditas serius dan bahkan kematian. Pasien mungkin menderita dari salah satu

komplikasi hipertensi atau diabetes. Kerentanan terhadap infeksi meningkat.

Kompresi patah tulang belakang osteoporosis dan nekrosis aseptic kepala femoral

dapat menyebabkan kecacatan.5

DAFTAR PUSTAKA

1. Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme. In : Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam.Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV FKUI. 2006.halm .1979-1983.
2. Schteingart D. Gangguan Hipersekresi Adrenal. In : Price
SA, Wilson LM, editors. Patofisiologi Konsep Klinis Proses
 Penyakit. Ed 6. Vol 2. Jakarta: EGC; 2003.hlm.1237-1244.
3. NIDDK. Cushing Syndrome. U.S Department of Health and
Human Services.2010.
http://endocrine.niddk.nih.gov/pubs/cushings/Cushings_Syndrom
e_FS. pdf
4. Adler GK. Cushing Syndrome. Harvard Medical School.
USA 2009. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/117365.
5. The History of Cushings Disease: a controversial tale, J R Soc
Med. 1991 June; 84(6): 363–366
6. Stephen J, McPhess, Maxine A. Current Medical diagnosis
and Treatment2010. Chapter 26-Cushing Syndrome. McGraw-
Hill : 2010
7. Gordon H, et al. Disorders of the Adrenal Cortex-Cushing
syndrome. In: Kasper D, et al, editors. Harrison Principle Of
Internal Medicine Sixteenth Edition.Mc. Graw-Hill. New York.
USA 2005.hlm.2134-2138