BAB I

PENDAHULUAN

Sindrom Cushing
kortisol plasma berlebihan
pemberian glukokortikoid

adalah gangguan

hormonal

yang

disebabkan

dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh

jangka panjang dalam dosis

farmakologik

(iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis
hipotalamus-hipofisis- adrenal (spontan). 1 2 Nama sindrom Cushing diambil
dari

Harvey

Cushing,

seorang

ahli

bedah

yang

pertama

kali

mengidentifikasikan penyakit ini pada tahun 1912. Penyakit ini ditandai

dengan

obesitas

badan

(truncal

obesity),

hipertensi,

mudah lelah,

amenorea, hirsutisme, striae abdomen berwarna ungu, edema, glukosuria,

osteoporosis, dan tumor basofilik hipofisis. 1
Sindrom Cushing relative langka dan paling sering terjadi pada usia
20 hingga 50 tahun. Orang yang menderita obesitas dan DM-tipe 2,
disertai dengan hipertensi dangula darah yang tidak terkontrol, akan
meningkatkan risiko terserang penyakit ini.3
Sebagian besar kasus sindrom Cushing

disebabkan

iatrogenik

pemberian glukokortikoid eksogen, sedangkan kejadian tahunan sindrom

Cushing endogen telah diperkirakan sebesar 13 kasus per juta individu.

Dari kasus-kasus ini, sekitar 70%

disebabkan hiperplasi adrenal bilateral

oleh hipersekresi ACTH hipofisis atau produksi ACTH oleh tumor non
endokrin (pituitary ACTH-producing tumor), 15% karena ACTH ektopik,
dan 15% karena

tumor adrenal primer.4

Insiden hiperplasi hipofisis

adrenal tiga kali lebih besar pada wanita dari pada laki-laki, kebanyakan
muncul pada usia dekade ketiga atau keempat.1 Insiden

puncak

dari

sindrom Cushing, baik yang disebabkan oleh adenoma adrenal maupun

hipofisis terjadi sekitar usia 25-40 tahun. Pada

ACTH ektopik, insiden

lebih sering pada laki-laki dibanding wanita. 4

Mengingat kejadiannya yang masih relatif langka dan namanya yang
masih terdengar asing di masyarakat luas,tentunya penyakit ini masih
jarang diperbincangkan baik dalam segi
penatalaksanaan. Oleh karena itu,

patofisiologi,

diagnosis maupun

diperlukan suatu bahan

pembahasan

yang mungkin dapat menambah wawasan mengenai sindrom Cushing dan

membantu para
tersebut.

praktisi

kesehatan

dalam menatalaksana pasien-pasien

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi fisiologi Kelenjar adrenal

Kelenjar adrenal terletak di kutub atas kedua ginjal. Kelenjar adrenal juga
disebut sebagai kelenjar suprarenalis karena letaknya yang ada di atas ginjal.
Selain itu kelenjar adrenal juga disebut kelenjar anak ginjal karena lokasinya
yang menempel pada ginjal.
Kelenjar adrenal tersusun dari dua lapis yaitu korteks dan medulla.
Korteks adrenal esensial untuk bertahan hidup. Kehilangan hormon
adrenokortikal dapat menyebabkan kematian. Korteks adrenal mensintesis tiga
kelas hormon steroid yaitu mineralokortikoid, glukokortikoid, dan androgen.
(Hotma, 1999)

Hormon mineralokortikoid pada manusia yang utama adalah aldosteron

dibentuk di zona glomerulosa. Hormon ini mengatur keseimbangan elektrolit
dengan meningkatkan retensi natrium dan ekskresi kalium. Aktivitas fisiologik
ini selanjutnya membantu dan mempertahankan tekanan darah normal dan curah
jantung.
Hormon glukokortikoid pada manusia yang utama adalah kortisol
dibentuk di zona fasikulata. Kortisol memiliki efek pada tubuh seperti
metabolisme glukosa yaitu glukoneogenesis yang meningkatkan kadar glukosa
darah, metabolisme protein, keseimbangan cairan dan elektrolit, inflamasi dan
imunitas.
Korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil steroid seks dari zona
retikularis. Adrenal mensekresi sedikit androgen dan esterogen.
2.2 Hormon glukokortikoid (kortisol)
Kortisol adalah glukokortikoid utama dihasilkan oleh zona fasikulata (ZF)
dan zona reticularis (ZR) bagian dalam yang dirangsang oleh ACTH
(adenokortikotropik hormon). Sekresi kortisol memiliki pola tertinggi ketika
bangun tidur (pagi) dan terendah pada waktu tidur (malam atau bed time).
Sekresi kortisol mencapai puncaknya antara pukul 06.00 sampai 08.00 WIB.
Selain itu, produksi kortisol juga meningkat pada waktu latihan fisik karena
penting untuk meningkatkan glukosa dan asam lemak bebas sebagai bahan
pembentuk energi.
Jumlah kortisol normal pada jam 09.00 WIB sebesar 6-20 g/dl, pada
tengah malam kurang dari 8 g/dl. Kortisol terikat erat dengan transkortin atau
Cortisol-Binding Globulin (CBG) 75% dari jumlah kortisol seluruhnya. 15%

terikat kurang erat dengan albumin, dan 10% dari jumlah kortisol seluruhnya
memiliki efek metabolik.
Berikut beberapa efek metabolik kortisol, yaitu :
(a) Protein : Proses katabolik sehingga meningkatkan glukoneogenesis
(b) Lemak :Proses lipolisis sehingga pelepasan lemak bebas (FFA) meningkat
dan menyebabkan deposisi lemak sentripetal (Buffalo Hump)
(c) Karbohidrat :Penyerapan glukosa di otot dan lemak menurun, sekresi
glukosa oleh hepar meningkat sehingga sel beta pankreas dapat dilemahkan
(DM tersembunyi muncul).
Fungsi kortisol berlawanan dengan insulin yaitu menghambat sekresi
insulin dan meningkatkan proses glukoneogenesis di Hepar. Sekresi kortisol juga
dirangsang oleh beberapa faktor seperti trauma, infeksi, dan berbagai jenis stres.
Kortisol akan menghambat proteksi dan efek dari berbagai mediator dari proses
inflamasi dan imunitas seperti interleukin-6 (IL-6), Lymphokines, Prostaglandins,
dan histamine
Produksi kortisol dibutuhkan untuk produksi Angiostensin-II yaitu efek
unutk vasokontriksi dan vasotonus sehingga dapat membantu mempertahankan
tonus pembuluh darah yang adekuat (adequate vascular tone). Tonus pembuluh
darah yang adekuat untuk mengatur tonus arteriol dan memlihara tekanan darah.
Glukokortikoid juga meningkatan sekresi air (renal free water clearance),
ekskresi K+, retensi Na+ dan menekan penyerapan kalsium di tubulus renalis.
Mekanisme sekresi kortisol yaitu ketika kadar kortisol dalam darah
menurun maka target cells yaitu kelenjar adrenal menstimulasi hipofisis untuk

mensekresi ACTH, agar ACTH tersekresi

maka perlu menstimulasi hipotalamus untuk
sekresi ACRH.
ACRH Adrenocortico Releasing Hormon
berperan mengontrol sintesa sekresi hormon
hipofisis. TSH

A. Definisi
Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan
kortisol plasma berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh
pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik
(iatrogen) atau oleh sekresi

kortisol yang berlebihan akibat gangguan

aksis hipotalamus-hipofisis- adrenal (spontan). 1 2

B. Klasifikasi
Sindrom Cushing dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu : 2

a.

Dependen ACTH, yang terdiri atas :

Hiperfungsi korteks adrenal tumor.
Sindrom ACTH ektopik.

b.

Independen ACTH, yang terdiri atas :

Hiperplasi korteks adrenal autonom

Hiperfungsi korteks adrenal tumor ( adenoma dan karsinoma).

C. Etiologi
Penyebab sindrom Cushing dapat berupa : 4
a. Pemberian steroid eksogen
Pemberian

steroid eksogen dapat menyebabkan terjadinya

sindrom Cushing. 4
Gejala kelebihan glukokortikoid umumnya terjadi dengan
pemberian steroid oral, namun kadang-kadang suntikan steroid ke
dalam sendi dan penggunaan inhaler steroid juga dapat
menyebabkan sindrom Cushing. Pasien yang sedang mendapat
terapi steroid dapat mengalami sindrom Cushing dengan
gangguan yang mencakup berbagai penyakit rematologi, paru, saraf,
dan nefrologi. 4
Pasien yang telah mengalami transplantasi organ juga beresiko
terkena sindrom Cushing karena steroid eksogen diperlukan
sebagai bagian dari rejimen obat antipenolakan. 4

b.

Overproduksi glukokortikoid endogen

Adenoma penghasil ACTH hipofisis
Adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH
berasal dari corticotrophs di hipofisis anterior.
ACTH yang disekresi oleh corticotrophs dilepaskan
ke dalam sirkulasi dan bekerja pada korteks adrenal
untuk

menghasilkan hiperplasia dan merangsang sekresi

steroid adrenal.
Adenoma yang

besar dapat menyebabkan hilangnya

produksi hormon lainnya dari

hipofisis anterior (TSH,

FSH, LH, hormon pertumbuhan, dan prolaktin) dan

hormon vasopresin di

hipofisis posterior.

Adrenal lesi Primer

Overproduksi glucocorticoids dapat disebabkan
adenoma

adrenal, karsinoma

adanya

adrenal, macronodular atau

hyperplasia adrenal micronodular. Para

zona

fasciculata

dan reticularis zona lapisan korteks adrenal biasanya

menghasilkan glukokortikoid dan androgen.
Kompleks Carney adalah bentuk familial micronodular

hiperplasia kelenjar adrenal. Ini merupakan gangguan dominan

autosomal

dan

independen.

ACTH yang menyebabkan sindrom Cushing

Hiperpigmentasi

merupakan

salah

satu

ciri

gangguan tersebut. 4

c.

Ektopik ACTH kadang-kadang disekresi oleh sel oat atau

small-cell lung tumors atau oleh tumor karsinoid. 4

D. Manifestasi Klinis 4

Pasien dengan sindrom Cushing dapat

mengeluhkan

berat

badannya bertambah, terutama di wajah, daerah supraclavicula,

punggung atas, dan dada.
Pasien sering melihat perubahan di kulit mereka, termasuk stretch
mark ungu, mudah memar, dan tanda-tanda lain dari kulit yang
menipis.
Karena kelemahan otot proksimal yang progresif, pasien mungkin
mengalami kesulitan naik tangga, keluar dari kursi yang rendah, dan
mengangkat tangan mereka.
Haid tidak teratur, amenore, infertilitas, dan penurunan libido dapat

terjadi pada wanita karena inhibisi sekresi berdenyut dari luteinizing

hormon (LH) dan
kemungkinan

follicle-stimulating

hormone

(FSH),

yang

disebabkan gangguan luteinizing hormone-releasing

hormone (LHRH).
Pada pria, penghambatan LHRH dan FSH / LH fungsi dapat
menyebabkan penurunan libido dan impotensi.
Masalah-masalah psikologis seperti depresi,

disfungsi kognitif,

dan emosional.
Memburuknya hipertensi

dan

kesulitan dengan penyembuhan

osteopenia, dan

diabetes

mellitus,

luka, peningkatan

infeksi,

osteoporosis sehingga dapat terjadi fraktur.

Pasien dengan tumor pituitari yang menghasilkan ACTH (penyakit

Cushing) dapat mengeluh sakit kepala, poliuria dan nokturia, masalah
penglihatan, atau galaktorea.
Gejala

kelebihan

glukokortikoid

virilisasi pada wanita

atau

dalam

feminisasi

hubungannya

pada

pria

dengan

menunjukkan

sebuah karsinoma adrenal sebagai penyebab dari sindrom Cushing.

Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan : Obesitas

Pasien

mengalami

peningkatan

jaringan

adiposa di

wajah

(moon face), punggung atas di pangkal leher (buffalo hump), dan di

atas klavikula (bantalan lemak supraklavikularis).

obesitas
mediastinum

sentral

dengan

jaringan

adiposa

meningkat

di

dan peritoneum; peningkatan ratio pinggang-pinggul

yakni > 1 pada pria dan > 0,8 pada wanita. Hasil CT scan abdomen,
menunjukkan peningkatan lemak visceral yang jelas. 4

Kulit
Facial plethora terutama di pipi.
Violaceous striae (striae ungu) > 0,5 cm, umumnya di
abdomen, pantat, punggung bawah, paha atas, lengan atas, dan
payudara.
Terdapat ekimosis.
Pasien dapat mempunyai telangiectasias dan purpura.
Atrofi cutaneous

dengan eksposur jaringan vaskular subkutan

dan kulit tenting . Kelebihan glucocorticoid menyebabkan peningkatan

lanugo facial hair.
Acanthosis

nigricans,

yang

berhubungan

dengan

resistensi

insulin dan hiperinsulinisme . Umumnya ditemukan di axila, siku,

leher, dan di bawah payudara.

Jantung dan renal

Hipertensi dan edema dapat terjadi karena aktivasi kortisol dari

reseptor mineralokortikoid menuju natrium dan retensi air. 4

Gastroenterologi
Ulkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Khususnya
pada risiko pasien yang diberi dosis tinggi glukokortikoid. 4
Endokrin
Galaktore dapat terjadi ketika tumor hipofisis anterior
menghambat tangkai hipofisis yang mengarah ke tingkat prolaktin
tinggi. 4
Rendahnya kadar

testosteron

pada

pria

dapat

mengakibatkan penurunan volume testis dari penghambatan LHRH

dan LH / FSH fungsi. 4

Rangka / otot
Dapat terjadi kelemahan otot proksimal. Terjadinya osteoporosis dapat
menyebabkan patah tulang, kyphosis, kehilangan tinggi, dan nyeri
tulang rangka aksial. 4
Tanda klinis pada sindrom cushing berdasarkan frekuensi penderitanya : 1

7
Tanda Klinik Sindrom Cushing
Tipikal habitus
Berat badan bertambah
Lemah dan lelah
Hipertensi (TD> 150/90 mmHg)
Hirsutisme
Amenore
Striae Kutan
Perubahan personal
Ekimosis
Edema
Poliura, polidipsi
Hipertrofi klitoris
Physical findings in Cushing syndrome. 4

Frekuensi Penderita (%)

97
94
87
82
80
77
67
66
65
62
23
19

Patofisiologi
Secara fisiologis hipotalamus berada di otak dan kelenjar hipofisis berada
tepat di bawahnya. Inti paraventrikular (PVN) dari hipotalamus melepaskan
Corticotrophin-releasing

hormone

(CRH),

yang

merangsang

kelenjar

hipofisis untuk melepaskan adrenocorticotropin (ACTH). ACTH bergerak

melalui darah ke kelenjar adrenal kemudian merangsang pelepasan kortisol.
Kortisol disekresi oleh korteks kelenjar adrenal dari daerah yang disebut
zona

fasciculate sebagai

respons terhadap ACTH. Peningkatan kadar

kortisol menyebabkan umpan balik negatif (negative

feedback) pada

hipofisis sehingga menurunkan jumlah ACTH yang dilepaskan dari kelenjar

hipofisis. 5
Sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan
etiologi apapun, baik kelebihan kadar pemberian glukokortikoid eksogen
ataupun overproduksi kortisol endogen. Overproduksi glukokortikoidendogen
atau hiperkortisolisme yang independen ACTH biasanya disebabkan oleh
neoplasma yang mensekresi kortisol dalam korteks kelenjar adrenal
(neoplasma adrenocortical primer). 4,5 Biasanya merupakan sebuah adenoma
dan jarang karsinoma.5
Adenoma ini menyebabkan kadar kortisol dalam darah sangat tinggi,
terjadinya umpan balik negatif terhadap hipofisis dari tingkat kortisol

yang tinggi akan menyebabkan tingkat ACTH sangat rendah.5

Pada kasus lain dengan dependen ACTH,
merujuk kepada hiperkortisolisme

sindrom Cushing hanya

sekunder akibat produksi berlebihan

ACTH dari corticotrophic pituitary adenoma. Hal ini menyebabkan kadar

ACTH dalam darah

meningkat

bersamaan

dengan kortisol dari kelenjar

adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor menyebabkan hipofisis

menjadi tidak responsif terhadap umpan balik negatif dari kadar kortisol
yang tinggi.5 ACTH juga dapat disekresi berlebihan
dengan

neoplasma

yang

memiliki

kapasitas

pada

pasien-pasien

untuk menyintesis

dan

melepaskan peptida mirip ACTH baik secara kimia maupun fisiologik.

ACTH berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan
rangsangan
adrenal

yang

berlebihan

terhadap

sekresi

kortisol

oleh

korteks

dan disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH hipofisis. Jadi,

kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari neoplasma dan bukan
dari kelenjar hipofisisnya. 2
Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH.
Neoplasma-neoplasma ini biasanya berkembang dari jaringan-jaringan yang
berasal dari lapisan neuroektodermal selama perkembangan embrional.
Karsinoma sel oat paru, karsinoid bronkus, timoma, dan tumor sel-sel
pulau di pankreas, merupakan contoh-contoh yang paling sering ditemukan.

Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik. Pada keadaan ini,
CRH ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang menyebabkan
terjadinya sekresi kortisol secara berlebihan oleh korteks adrenal. Jenis
sindrom Cushing yang disebabkan oleh sekresi ACTH yang berlebihan
hipofisis atau ektopik- seringkali disertai hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi
ini disebabkan oleh sekresi peptida yang berhubungan dengan ACTH dan
kerusakan bagian-bagian ACTH yang memiliki aktivitas melanotropik.
Pigmentasi terdapat pada kulit dan selaput lendir.2
Hiperplasia bilateral micronodular dan

hyperplasia

merupakan penyebab Cushing sindrom yang langka.4

macronodular

Sindrom Cushing

juga merupakan penyakit autoimun pertama kali diidentifikasi pada manusia.

F. Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan

kadar

ACTH

plasma

dapat

digunakan

untuk

membedakan berbagai penyebab Sindrom Cushing, terutama memisahkan

penyebab dependen ACTH dan independen ACTH. Pada sindrom ACTH
ektopik,kadar ACTH bisa jadi meningkat > 110 pmol/L (500pg/mL), dan
pada kebanyakan pasien, kadar ACTH berada

di

atas

40

pmol/L

(200pg/mL). Pada sindrom Cushing sebagai akibat mikroadenoma atau

disfungsi hopotalamik pituitari, kadar ACTH berkisar 6- 30pmol/L (30-

150pg/mL) [normal : < 14 pmol/L (< 60pg/mL) ]. 1

Pada pemeriksaan laboratorium juga biasanya ditemukan leukositosis

dengan granulositosis dan limpopenia relatif. Hipokalemia, hipokloremi,
dan alkalosis metabolik biasanya ditemukan pada kasus ACTH ektopik. 1, 6

Diagnosis adenoma adrenal yang menghasilkan kortisol disangkakan

dengan peningkatan tidak proporsional kadar kortisol bebas basal urin
dengan hanya perubahan sedang pada 17-ketosteroid urin atau DHEA
sulfat

plasma. Sekresi estrogen adrenal menurun pada pasien ini

sehubungan dengan supresi ACTH yang diinduksi kortisol dan involusi zona
retikularis yang menghasilkan androgen. 7
Pemeriksaan radiologik untuk memeriksa adrenal adalah pencitraan
tomografi komputer (CT Scan) abdomen. CT Scan bernilai untuk
menentukan lokalisasi tumor adrenal dan untuk mendiagnosis hiperplasia
bilateral.1 CT scan resolusi tinggi pada kelenjar hipofisis dapat
menunjukkan daerah-daerah dengan penurunan atau peningkatan densitas
yang konsisten dengan mikroadenoma pada sekitar 30% dari penderitapenderita ini. CT scan kelenjar adrenal biasanya menunjukkan
pembesaran

adrenal

pada

pasien

dengan

sindrom

Cushing

dependen ACTH dan massa adrenal pada pasien dengan adenoma

atau karsinoma adrenal.

Tanda Klinis :
Osteoporosis
DM
Hipertensi diastolic
Adipositas sentral
Hirsutisme dan amenore

Tes Skrining
Kortisol plasma pada jam 08.00 > 140nmol/L
(5g/dL) setelah 1 mg dexamethason pada tengah
malam ;
Kortisol bebas urin > 275 nmol/L (100g/hari)
Tes supresi dexamethason
Respon kortisol pada hari ke-2 menjadi
0,5mg/6jam

Respon
Normal

Supresi
Hiperplasi adrenal sekunder
terhadap sekresi ACTH hipofisis

ACTH Tinggi
Hiperplasi adrenal sekunder terhadap
tumor yang menghasilkan ACTH

Respon Abnormal
Sindrom Cushing

Tidak ada respon

Hiperplasi adrenal sekunder
terhadap tumor yang
menghasilkan ACTH
Neoplasma adrenal

ACTH rendah
Neoplasma adrenal

Negatif
Tumor
ektopik

Positif
Adenoma
hipofisis

Tinggi > 6 cm
Karsinoma
adrenal

Normal-rendah
(<3cm)
Adenoma adrenal

G. Kriteria Diagnosis
Problem diagnostik utama adalah membedakan pasien dengan sindrom
cushing ringan dari hiperkortisolisme fisiologik ringan yang disebut sebagai
pseudo-Cushing. Keadaan ini bisa mempunyai ganbaran sindrom Cushing,
termasuk peninggian kortisol bebas urin, termasuk gambaran gangguan
sekresi kortisol diurnal, dan gangguan supresi kortisol setelah tes supresi
deksametason tengah malam.
Studi paling definitif yang ada untuk membedakan sindrom Cushing ringan
dari sindrom pseudo- Cushing adalah penggunan tes supresi deksametason
diikuti dengan stimulasi CRH ( Cortocotropin Releasing Hormone). Diagnosis
sindrom Cushing bergantung pada kadar produksi kortisol dan kegagalan
menekan sekresi kortisol secara normal bila diberikan deksametason. Sekali
diagnosis ditegakkan, selanjutnya pemeriksaan dirancang untuk mnentukan
etiologi.( harrison).
Pengujian skrining lini pertama
1. Uji urinary free cortisol (UFC) 24 jam
Brbeda dengan kadar kortisol dalam plasma yang mengukur kadar kortisol
total, baik yang terikat atau yang tidak, pemeriksaan urin 24 jam tidak
terpengaruh factor factor yang mempengaruhi kadar globulin pengikat
kortikosteroid.
Karena ada kemungkinan hiperkortisolisme intermiten, jika kecurigaan tinggi
dan hasil pertama adalah normal maka perlu dillakukan pemeriksaan sebanyak
tiga kali. Jika hasil dari tiga kali pemeriksaan adalah normal maka bukan
sindrom Cushing.
Peningkatan kortisol urinary yang lebih ringa dapat terjadi pada kecemasan
kronis, depresi dan alkoholismeyang semuanya dikenal sebagai pseudo

Cushingdan pada kehamilan normal.kortisol urin tidak dapat mengidentifikasi

sindrom Cushing subklinis.
2. Dexamethasone suppression tests (DST) dosis rendah
Uji ini digunakan untuk membedakan sindrom Cushing dari orang normal.
DST dosis rendah malam hari (1 mg) terdiri dari asupan oral 1 mg
deksametason antara jam 11 dan 12, diikuti pengukuran kortisol plasma puasa
antara jam 8 dan jam 9 keesokan harinya.
kriteria awal kadar normal adalah 5 g/dl (138 nmol/liter). Baru baru ini
nilai cut off diturunkan sampai 1,8 g/dl (50 nmol/liter). Meskipun demikian
spesifitas uji ini terbatas, karena kemungkinana adanya misklasifikasi pasiem
dengan CBG penyakit akut dan kronis atau sindrom pseudo Cushing. Kadang
pada orang sehat juga gagal menekan kadar kortisol ke nilai tersebut.
Pemberian 2 mg DST selama 2 hari adalah cara lain untuk melakukan tes.
3. Kortisol Salivari pada Tengah Malam
Konsentrasi kortisol dalam saliva berkorelasi dengan kortisol plasma bebas,
terlepas dari kecepatan aliran saliva, dan stabil pada suhu kamar selama satu
minggu. Rentang nilai referensi normal, bergantung pada alat pemeriksaan
dan harus divalidasi pada tiap laboratorium. Tes ini dilakukan pada
penghujung malam sekitar jam 23.00.
Pengujian skrining lini kedua
1. Ritme Sirkardian Kortisol Plasma Tengah Malam
Pasien dengan sindrom Cushing sering memiliki konsentrasi serum kortisol di
pagi hari di dalam atau sedikit di ats rentang normal, tetapi tidak memiliki
ritme sirkadian yang normal (7,5 mg/dl, 207 nmol/ L).
2. DST dosis rendah
Dalam DST dosis rendah selama 2 hari, pasien menggunakan deksametason
0,5 mg oral setiap 6 jam. Urin dikumpulkan untuk UFC pada 2 hari baseline
dan pada hari kedua pemberian deksametason. Atau sebagai alternatif, kortisol
serum diukur pada jam 9 dan 48 jam setelah dosis pertama. Respon normal
meliputi penurunan UFC menjadi kurang dari 10 mg (27nmol) per 24 jam

pada hari kedua pemberian deksametason. Atau kortisol plasma menjadi

kurang dari 1,8 mg/dl (50 nmol/liter), pada pagi hari setelah dosis terakhir
deksametason. (ethical digest, (EUROPEAN JOURNAL OF
ENDOCRINOLOGY (2010) Cushings syndrome guideline))

H. Penatalaksanaan
Neoplasma Adrenal
Bila diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, dilakukan eksplorasi
adrenal dengan eksisi tumor. Oleh karena kemungkinan atrofi adrenal
kontralateral, pasien diobati pra- dan pascaoperatif jika akan dilakukan
adrenalektomi total, bila disangkakan lesi unilateral, rutin menjalani tindakan bedah
efektif sama dengan pasien Addison. Obat utma untuk pengibatan karsinoma
kortikoadrenal adalah mitotan (o,p-DDD), isomer dari insektisida DDT. Obat ini
menekan produksi kortisol dan menurunkan kadar kortisol plasma dan urin. Obat ini
biasanya diberikan dalam dosis terbagi tiga sampai empat kali dehari, dengan dosis
ditinggikan secara bertahap menjadi 8 dampai 10mg per hari. Pada kebanyakan
pasien mitotan hanya menghambat steroidogenesis dan tidak menyebabkan regresi
metastasis tumor. 1

Hiperplasia Bilateral

Pasien dengan hyperplasia bilateral mengalami peningkatan kadar ACTH absolute

atau relative. Terapi harus ditujukan untuk mengurangi kadar ACTH, pengobatan
ideal adalah pengangkatan. Kadang-kadang eksisi tidak memungkinkan oleh karena
penyakit sudah lanjut. Pada keadaan ini, medic atau adrenalektomi bisa memperbaiki
hiperkortisolisme. Penghambatan steroidogenesis juga bisa diindikasikan pad subjek
cushingoid berat sebelum intervensi pembedahan. Adrenalektomi kimiawi mungkin
lebih unggul dengan pemberian penghambat steroidogenesis ketokonazol (600-1200
mg/hari). Mitotan (2-3 g/hari) dan penghambat sintesis steroid aminoglutetimid (1
g/hari) dan metiraponi (2-3 g/hari) mungkin efektif secara tunggal atau kombinasi.
Komplikasi
Sindrom Cushing jika tidak diobati, menghasislkan morbiditas serius dan
bahkan kematian. Pasien mungkin menderita dari salah satu komplikasi hipertensi
atau diabetes. Kerentanan terhadap infeksi meningkat. Kompresi patah tulang
belakang osteoporosis dan nekrosis aseptic kepala femoral dapat menyebabkan
kecacatan. Nefrolitiasis dan psikosis dapat terjadi. Setelah adrenalektomi bilateral,
seorang dengan adenoma hipofisis dapat memperbesar progresifitas, menyebabkan
kerusakan local (misalnya, penurunan bidan visual) dan hiperpigmentasi; komplikasi
ini dikenal sebagai sindrom Nelson.

Prognosis

Adenoma adrenal yang berhasil diobati dengan pembedahan mempunyai

prognosis baik dan tidak mungkin kekambuhan terjadi. Prognosis bergantung pada
efek jangka lama dari kelebihan kortisol sebelum pengobatan terutama aterosklerosis
dan osteoporosis.
Prognosis karsinoma adrenal adalah amat jelek, disamping pembedahan.
Lapran-laporan member kesan survival 5 tahun sebesar 22% dan waktu tengah
survival adalah 14 bulan. Usia kurang 40 tahun dan jauhnya metastasis berhubungan
dengan prognosis yang jelek.1

BAB III

KESIMPULAN
Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma
berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid
jangka panjang dalam dosis farmakologik (iatrogenic) atau oleh sekresi kortisol yang
berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan).1,2 Sindrom
ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu Dependen ACTH dan Independen ACTH. 2
Penyebab dari sindrom Cushing dapat berasal dari pemberian steroid eksogen,
overproduksi glukokortikoid endogen karena adenoma penghasil ACTH hipofisis
maupun adrenal lesi primer, dan ektopik ACTH.
Manifestasi klinis yang dapat ditemui pada penderita penyakit ini antara lain :
penumpukan lemak pada wajah, sehingga tampak gambaran moon face, obesitas
sentral, lemah dan lelah, hipertensi (TD >150/90), hirsutisme, amenore, striae kutan,
ekimosis, edema, poliuria, polidipsi, dan hipertrofi klitoris.4 Secara patofisiologi,
sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan etiologi apapun,
penigkatan kadar kortisol menyebabkan umpan balik negative (negative feedback)
pada hipofisis sehingga menurunkan jumlah ACTH yang dilepaskan dari kelenjar
hipofisis.5 Namun pada kasus lain, kadar ACTH dalam darah meningkat bersamaan
dengan kortisol dari kelenjar adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor
menyebabkan hipofisis menjadi tidak responsive terhadap umpan balik begatif dari
kadar kortisol yang tinggi. 5 Salah satu tumor yang berperan adalah corticotrophic
pituitary adenoma. Penegakan diagnosis sindrom Cushing didapat dari tanda-tanda

klinis ditambah dengan pemeriksaan penunjang.1 Pemeriksaan kadar ACTH plasma

dapat digunakan untuk membedakan berbagai penyebab sindrom Cushing, terutama
memisahkan penyebab dependen ACTH dan independen ACTH.1 Pencitraan yang
biasanya dilakukan adalah CT scan kelenjar adrenal. CT scan kelenjar adrenal
biasanya menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien dengan Sindrom Cushing
dependen ACTH dan massa adrenal pada pasien dengan adenoma atau karsinoma
adrenal.2,7
Penatalaksanaan yang diberikan tergantung etiologinya, sebagai contoh bila
diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, maka dapat dilakukan eksplorasi
adrenal dengan eksisi tumor. Sindrom Cushing, jika tidak diobati, menghasilkan
morbiditas serius dan bahkan kematian. Pasien mungkin menderita dari salah satu
komplikasi hipertensi atau diabetes. Kerentanan terhadap infeksi meningkat.
Kompresi patah tulang belakang osteoporosis dan nekrosis aseptic kepala femoral
dapat menyebabkan kecacatan.5

DAFTAR PUSTAKA

1.

Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme. In : Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam.Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen

2.

Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV FKUI. 2006.halm .1979-1983.

Schteingart D. Gangguan Hipersekresi Adrenal. In : Price
SA, Wilson LM, editors. Patofisiologi Konsep Klinis Proses

3.

Penyakit. Ed 6. Vol 2. Jakarta: EGC; 2003.hlm.1237-1244.

NIDDK. Cushing Syndrome. U.S Department of Health and
Human Services.2010.
http://endocrine.niddk.nih.gov/pubs/cushings/Cushings_Syndro

4.

me_FS. pdf
Adler GK. Cushing Syndrome. Harvard Medical School.
USA 2009. Available from

5.

http://emedicine.medscape.com/article/117365.
The History of Cushings Disease: a controversial tale, J R Soc

6.

Med. 1991 June; 84(6): 363366

Stephen J, McPhess, Maxine A. Current Medical diagnosis
and Treatment2010. Chapter 26-Cushing Syndrome. McGraw-

7.

Hill : 2010
Gordon H, et al. Disorders of the Adrenal Cortex-Cushing
syndrome. In: Kasper D, et al, editors. Harrison Principle Of
Internal Medicine Sixteenth Edition.Mc. Graw-Hill. New York.
USA 2005.hlm.2134-2138