TUGAS REFERAT

HIPERTIROID PADA GRAVE DISEASE

Latar Belakang
Hipertiroidisme

adalah suatu keadaan klinik yang

ditimbulkan oleh sekresi berlebihan dari hormon
tiroid. pertama kali dilaporkan oleh Parry pada
tahun 1825, kemudian Graves pada tahun 1835
dan disusul oleh Basedow pada tahun 1840.
Hipertiroid merupakan penyakit metabolik yang
menempati urutan kedua terbesar setelah
diabetes melitus. Struma diffusa toksik (Graves
disease) merupakan penyebab hipertiroid
terbanyak pertama kemudian disusul oleh
Plummers disease, dengan perbandingan 60%
karena Graves disease dan 40% karena
Plummers disease.

Jumlah

penderita penyakit ini di seluruh dunia pada

tahun 1999 diperkirakan 200 juta, 12 juta di
antaranya terdapat di Indonesia. Angka kejadian
hipertiroid yang didapat dari beberapa klinik di
Indonesia berkisar antara 44,44% 48,93% dari
seluruh penderita dengan penyakit kelenjar gondok.
Di AS diperkirakan 0,4% populasi menderita GD,
biasanya sering pada usia di bawah 40 tahun.

penyakit

graves adalah suatu penyakit multisistemik

yang karakteristik dengan adanya struma difusa,
tirotoksisitas, oftalmopati infiltratif dan kadangkadang disertai dengan dermopati infiltrat.

etiologi

Terdapat beberapa faktor predisposisi:

Genetik
Jenis Kelamin
Status gizi
Merokok
Infeksi
Toxin, infeksi bakteri dan virus. Bakteri Yersinia enterocolitica
yang mempunyai protein antigen pada membran selnya yang
sama dengan TSHR pada sel folikuler kelenjar tiroid diduga
dapat mempromosi timbulnya penyakit Graves terutama
pada penderita yang mempunyai faktor genetik.
Pengobatan sindroma defisiensi imun (HIV)

ANATOMI TIROID
VaskularisasiA tiroidea
superior dan inferior
N laryngeus rekuren
berjalan sepanjang trakea
dibelakang tiroid

Fisiologi Tiroid

Patofisiologi

Diagnosis
Anamnesis
Nervositas
Kelelahan

atau kelemahan otot-otot

Penurunan berat badan sedang nafsu makan
baik
Diare atau sering buang air besar
Intoleransi terhadap udara panas
Keringat berlebihan
Perubahan pola menstruasi
Tremor
Berdebar-debar
Penonjolan mata dan leher

Pada

pemeriksaan klinis didapatkan

gambaran yang khas yaitu : seorang
penderita tegang disertai cara bicara
dan tingkah laku yang cepat, tandatanda pada mata, telapak tangan
basah dan hangat, tremor, oncholisis,
vitiligo, pembesaran leher, nadi yang
cepat, aritmia, dan tekanan nadi yang
tinggi. Atas dasar tanda-tanda klinis
tersebut sebenarnya suatu diagnosis
klinis sudah dapat ditegakkan.

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Pemeriksa berada di depan penderita. Penderita sedikit duduk
dengan kepala sedikit fleksi atau leher terbuka sedikit
hiperekstensi agar m. sternokleidomastoideus relaksasi
sehingga kelenjar tiroid mudah dievaluasi.
Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan
beberapa komponen berikut:
Lokasi: lobus kanan, lobus kiri, atau ismus
Ukuran: besar/kecil, permukaan rata/noduler
Jumlah: uninodusa atau multinodusa
Bentuk: apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah
berupa noduler lokal
Gerakan: pasien diminta untuk menelan, apakah
pembengkakannya ikut bergerak
Pulsasi: bila nampak adanya pulsasi pada permukaan
pembengkakan

 Palpasi
Pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi,
pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid
dengan menggunakan kedua tangan. Beberapa hal yang
perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi:
Perluasan dan tepi
Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat
diraba atau tidak dapat diraba trakea dan kelenjarnya
Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya
nyeri
tekan
Hubungan dengan m. sternokleidomastoideus (tiroid
letaknya lebih dalam dari musculus ini)
Limfonodi dan jaringan sekitarnya

Auskultasi
Bruit

sound pada ujung bawah kelenjar tiroid.

Gambar 6. Goiter pada Penderita Graves Disease

Diambil dari (Toft, 2001)7

Tes Khusus

Pumbertons sign: mengangkat kedua tangan ke atas, muka

menjadi merah

Tremor sign: tangan kelihatan gemetaran. Jika tremor halus,

diperiksa dengan meletakkan sehelai kertas di atas tangan

Oftalmopati

Eksoftalmus pada Penderita

Graves Disease

Untuk daerah di mana pemeriksaan laboratorik yang spesifik

untuk hormon
tiroid tak dapat dilakukan, penggunaan indeks Wayne atau
Indeks New Castle
sangat membantu menegakkan diagnosis hipertiroid.
Indeks Wayne

Untuk konfirmasi diagnosis perlu dilakukan

pemeriksaan hormon timid (thyroid function
test), seperti kadar T4 dan T3, kadar T4
bebas atau free thyroxine index (FT41).
Adapun pemeriksaan lain yang dapat
membantu menegakkan diagnosis antara
lain: pemeriksaan antibodi tiroid yang
meliputi anti tiroglobulin dan antimikrosom,
pengukuran kadar TSH serum, test
penampungan yodium radioaktif (radioactive
iodine uptake) dan pemeriksaan sidikan tiroid
(thyroid scanning) .

Pemeriksaan Penunjang
Kadar T4 & T3 meningkat (tirotoksikosis)
Tirotropin Reseptor Assay (TSIs) berfungsi
untuk menegakkan diagnosis Grave disease.
Tes faal hati untuk monitoring kerusakan hati
karena penggunaan obat antitiroid seperti
thioamides.
Pemeriksaan Gula darah pada pasien
diabetes, penyakit grave dapat memperberat
diabetes, sebagai hasilnya dapat terlihat
kadar A1C yang meningkat dalam darah
Kadar antibodi terhadap kolagen XIII
menunjukan Grave Oftalmofati yang sedang
aktif.

Pemeriksaan Radiologi
Foto Polos Leher Mendeteksi adanya kalsifikasi,
adanya penekanan pada trakea, dan mendeteksi
adanya destruksi tulang akibat penekanan
kelenjar yang membesar.
Radio Active Iodine (RAI) scanning dan
memperkirakan kadar uptake iodium berfungsi
untuk menentukan diagnosis banding penyebab
hipertiroid.
USG
CT Scan
MRI
Radiografi nuklir

Penatalaksanaan
Pengobatan umum :
Istirahat : Hal ini diperlukan agar hipermetabolisme
pada penderita tidak makin meningkat. Penderita
dianjurkan tidak melakukan pekerjaan yang
melelahkan/mengganggu pikiran balk di rmah atau di
tempat bekerja. Dalam keadaan berat dianjurkan bed
rest total di Rumah Sakit.
Diet

: Diet harus tinggi kalori, protein, multivitamin

serta mineral.

Obat

penenang : Mengingat pada GD sering terjadi

kegelisahan, maka obat penenang dapat diberikan. Di
samping itu perlu juga pemberian psikoterapi.

Pengobatan khusus
Obat antitiroid : thionamide, yodium, lithium,
perchlorat dan thiocyanat. Obat yang sering
dipakai dari golongan thionammide adalah
propylthiouracyl (PTU), 1 - methyl 2
mercaptoimidazole (methimazole, tapazole,
MMI), carbimazole.
Dosis obat antitiroid dimulai dengan 300 600 mg perhari untuk PTU atau 30 - 60 mg
per hari untuk MMI/carbimazole, terbagi
setiap 8 atau 12 jam atau sebagai dosis
tunggal setiap 24 jam.

yodium
Pengobatan

dengan yodium (MJ)

digunakan untuk memperoleh efek
yang cepat seperti pada krisis tiroid
atau untuk persiapan operasi.
Sebagai persiapan operasi, biasanya
digunakan dalam bentuk kombinasi.
Dosis yang diberikan biasanya 15 mg
per hari dengan dosis terbagi yang
diberikan 2 minggu sebelum
dilakukan pembedahan.

Beta Blocker
Reserpin,

guanetidin dan
penyekat beta (propranolol)
merupakan obat yang masih
digunakan. Berbeda dengan
reserpin/guanetidin, propranolol
lebih efektif terutama dalam
kasus-kasus yang berat. Biasanya
dalam 24 - 36 jam setelah
pemberian akan tampak
penurunan gejala.

Khasiat

propranolol:

penurunan denyut jantung permenit

penurunan cardiac output
perpanjangan waktu refleks Achilles
pengurangan nervositas
pengurangan produksi keringat
pengurangan tremor

Ablasi kelenjar gondok

Tindakan

pembedahan
indikasi : mereka yang berusia muda dan gagal
atau alergi terhadap obat-obat antitiroid.

Untuk persiapan pembedahan dapat diberikan

kombinasi antara thionamid, yodium atau
propanolol guna mencapai keadaan eutiroid.
Thionamid biasanya diberikan 6 - 8 minggu
sebelum operasi, kemudian dilanjutkan dengan
pemberian larutan Lugol selama 10 - 14 hari
sebelum operasi. Propranolol dapat diberikan
beberapa minggu sebelum operasi, kombinasi obat
ini dengan Yodium dapat diberikan 10 hari sebelum
operasi.

Pengobatan dengan Penyulit

Graves

Disease dan Kehamilan

Dalam pengobatan, yodium radioaktif merupakan
kontraindikasi karena pada bayi dapat terjadi
hipotiroidi yang ireversibel. Penggunaan
propranolol masih kontroversi. Beberapa peneliti
memberikan propranolol pada kehamilan, dengan
dosis 40 mg 4 kali sehari tanpa menimbulkan
gangguan pada proses kelahiran.
Pembedahan dilakukan bila dengan pemberian
obat antitiroid tidak mungkin. Sebaiknya
pembedahan ditunda sampai trimester I
kehamilan untuk mencegah terjadinya abortus
spontan.

Eksoftalmus

Pengobatan

hipertiroid diduga mempengaruhi

derajat pengembangan eksofalmus. Selain itu pada
eksoftalmus dapat diberikan terapi antara lain:
istirahat dengan berbaring terlentang, kepala lebih
tinggi; mencegah mata tidak kering dengan salep
mata atau larutan metil selulose 5

Krisis tiroid
Krisis

tiroid merupakan suatu keadaan

tirotoksikosis yang sekonyong-konyong
menjadi hebat dan disertai antara lain
adanya panas badan, delirium,
takikardi, dehidrasi berat dan dapat
dicetuskan oleh antara lain: infeksi
dan tindakan pembedahan. Prinsip
pengelolaan hampir sama, yakni
mengendalikan tirotoksikosis dan
mengatasi komplikasi yang terjadi.

Kesimpulan
Graves Disease adalah penyakit otoimun dimana tiroid
terlalu aktif, menghasilkan jumlah yang berlebihan dari
hormon tiroid (ketidakseimbangan metabolisme serius
yang dikenal sebagai hipertiroidisme dan tirotoksikosis)
dan kelainannya dapat mengenai mata dan kulit.
Angka kejadian Graves Disease pada wanita sebanyak
5 kali lipat daripada laki-laki dengan usia bervariasi
antara 20-40 tahun (perempuan: laki-laki dari kejadian
5:01-10:01).
Patogenesis Graves Disease, diduga peningkatan kadar
hormon tiroid ini disebabkan oleh suatu aktivator tiroid
yang bukan TSH yang menyebabkan kelenjar timid
hiperaktif.

Penegakan diagnosis meliputi :

anamnesia (keluhan yang berhubungan
dengan tirotoksikosis)
pemeriksaan fisik ditemukan gejala utama
berupa goiter, opthalmopati, & dermopati
pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan laboratorium (peningkatan
kadar T3 dan T4)
pemeriksaan radiologi yang meliputi foto
polos leher, radio active iodine (RAI), USG,
CT scan, dan MRI.

Pengobatan Graves Disease terdiri dari :

pengobatan umum (istirahat, diet, dan
obat penenang)
pengobatan khusus :
obat antitiroid
yodium
penyekat beta
dan ablasi kelenjar gondok), dan
pengobatan dengan penyulit (kehamilan
dengan Graves disease, eksoftalmus, dan
krisis tiroid).

TERIMAKASIH