BAB II

PEMBAHASAN

A. Laporan Pendahuluan
1) Konsep Penyakit
a) Pengertian / Definisi
Hipertiroidisme adalah respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh
metabolik hormon tiroid yang berlebihan (Sylvia A. Price).
Hipertiroidisme adalah keadaan yang ditandai oleh metabolisme yang
meningkat akibat hormone tiroid yang beredar berlebihan (David Ovedof, 1995)
Hipertiroidisme (Hyperthyrodism) adalah keadaan disebabkan oleh
kelenjar tiroid bekerja secara berlebihan sehingga menghasilkan hormon tiroid
yang berlebihan di dalam darah.

b) Penyebab / etiologi
Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis,
atau hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan
disertai penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif HT terhadap
pelepasan keduanya. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipofisis memberikan
gambaran kadar HT dan TSH yang finggi. TRF akan Tendah karena uinpan
balik negatif dari HT dan TSH. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus
akan memperlihatkan HT yang finggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan.
1. Penyebab Utama
a. Penyakit Grave
b. Fungtioning adenoma
c. Tumor kelenjar hipofisis
d. Tiroiditis
2. Penyebab Lain
a. Toxic multinodular goitre
b. Penyakit troboblastis
c. Ambilan hormone tiroid secara berlebihan
d. Pemakaian yodium yang berlebihan

3
 e. Kanker pituitary
f. Obat-obatan seperti Amiodarone

c) Manifestasi Klinis
1. Peningkatan frekuensi denyut jantung
2. Peningkatan laju metabolisme basal, peningkatan pembentukan panas,
intoleran terhadap panas, keringat berlebihan
3. Penurunan berat, peningkatan rasa lapar (nafsu makan baik)
4. Peningkatan frekuensi buang air besar
5. Gondok (biasanya), yaitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid
6. Gangguan reproduksi (Haid sedikit dan tidak tetap)
7. Tidak tahan panas
8. Cepat letih
9. Pembesaran kelenjar tiroid
10. Mata melotot (exoptalmus ) yang terjadi pada hipertirodisme akibat penyakit
graves.

Berdasarkan usia dan penyakit yang dialami manifestasi klinis yang mungkin
ditemukan :
1. Pada individu yang lebih muda, manifestasi yang umumnya terlihat adalah
palpitasi, gelisah, mudah lelah, hiperkinesia, diare, keringat yang berlebihan,
tidak tahan panas, suka dengan dingin, dan sering terjadi penurunan berat
badan tapi tanpa disertai dengan penurunan nafsu makan. Pembesaran tiroid,
tanda-tanda tirotoksikosis pada mata dan takikardia ringan juga sering
terjadi.
2. Pada anak-anak terjadi pertumbuhan dengan pematangan tulang yang lebih
cepat
3. Pada pasien-pasien di atas 60 tahun manifestasi yang mendominasi adalah
manifestasi kardiovaskular dan miopati dengan keluhan palpitasi, diseupnea
saat latihan, tremor, gelisah, dan penurunan berat badan.
4. Pada dermopati terjadi penebalan kulit hingga tidak dapat dicubit. Kadang-
kadang mengenai seluruh tungkai bawah dan dapat meluas sampai ke kaki.

4
 5. Pada penyakit graves yang sering terjadi adalah pemisahan kuku dari
bantalannya (onkolisis).

d) Pathway Terlampir

e) Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan fungsi tiroid T3, T4, dan TSH
Pemeriksaan fungsi tiroid T3, T4, dan TSH diperlukan untuk
memastikan diagnosis adanya keadaan hipertiroid, apabila ditemukan
peningkatan kadar T3 dan T4 disertai rendahnya kadar TSH. Peningkatan
T4 atau T3 tanpa disertai kadar TSH yang rendah tidak menyokong
keadaan hipertiroid. Peningkatan kadar T3 dan T4 yang disertai
peningkatan kadar TSH mencurigakan adanya resistensi terhadap
hormon tiroid.
 Antibodi Antitiroid
Peningkatan anti-tiroglobulin menunjukan proses otoimun sebagai
penyebab hipertiroid.
 TBI (thyroid-binding immunoglobulin) atau TSI (Thyroid stimulating
immunoglobulin)
Peningkatan TBI maupun TSI merupakan diagnosis pasti penyakit
graves namun pada kasus-kasus yang secara klinis sudah jelas tidak perlu
dilakukan pemeriksaan tersebut.
 Pemeriksaan Darah Lengkap
Biasanya disertai anemia ringan dan leukopenia yang disertai
peningkatan limfosit.
 CT scan
Hanya diindikasikan bila didapatkan nodul atau konsistensi yang tidak
merata pada pemeriksaan palpasi kelenjar tiroid.
 Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat membantu mengetahui bentuk anatomi kelenjar
tiroid, namun tidak diindikasikan pada kasus-kasus yang secara klinis
jelas sebagai penyakit graves.

5
f) Penatalaksanaan
Terapi Umum
 Obat antitiroid, biasanya diberikan sekitar 18-24 bulan. Contoh obatnya:
propil tio urasil (PTU), karbimazol.
a. Obat Anti-Tiroid. Obat ini menghambat produksi hormon tiroid.
Jika dosis berlebih, pasien mengalami gejala hipotiroidisme.Contoh
obat adalah sebagai berikut :
1. Thioamide
2. Methimazole dosis awal 20 -30 mg/hari
3. Propylthiouracil (PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari, dosis
maksimal 2.000 mg/hari
4. Potassium Iodide
5. Sodium Ipodate
6. Anion Inhibitor
b. Beta-adrenergic reseptor antagonist. Obat ini adalah untuk
mengurangi gejalagejala hipotiroidisme. Contoh: Propanolol
Indikasi :
a. Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi
pada pasien muda
b. dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis
c. Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum
pengobatan atau
d. sesudah pengobatan yodium radioaktif
e. Persiapan tiroidektomi
f. Pasien hamil, usia lanjut
g. Krisis tiroid

 Pemberian yodium radioaktif, biasa untuk pasien berumur 35 tahun/lebih

atau pasien yang hipertiroid-nya kambuh setelah operasi.

 Tiroidektomi subtotal.

6
 Cara ini dipilih untuk pasien yang pembesaran kelenjar tiroid-nya tidak bisa
disembuhkan hanya dengan bantuan obat-obatan, untuk wanita hamil
(trimester kedua), dan untuk pasien yang alergi terhadap obat/yodium
radioaktif. Sekitar 25% dari semua kasus terjadi penyembuhan spontan
dalam waktu 1 tahun.

Farmakoterapi
Obat-obat antitiroid selain yang disebutkan di atas adalah:
 Carbimazole (karbimasol)
Berkhasiat dapat mengurangi produksi hormon tiroid. Efek sampingnya
yang agak serius adalah turunnya produksi sel darah putih (agranulositosis)
dan gangguan pada fungsi hati.
 Kalmethasone (mengandung zat aktif deksametason)
Merupakan obat hormon kortikosteroid yang umumnya dipakai sebagai
obat anti peradangan. Obat ini dapat digunakan untuk menghilangkan
peradangan di kelenjar tiroid (thyroiditis).
 Artane (dengan zat aktif triheksilfenidil)
Obat ini sebenarnya obat anti parkinson, yang dipakai untuk mengatasi
gejala-gejala parkinson, seperti gerakan badan yang kaku, tangan yang
gemetar dan sebagainya. Di dalam pengobatan hipertiroid, obat ini dipakai
untuk mengobati tangan gemetar dan denyut jantung yang meningkat.
Namun penggunaan obat ini pada pasien dengan penyakit hipertiroid harus
berhati-hati, bahkan sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan denyut
jantung yang cepat (takikardia). Pada pasien yang denyut nadinya terlalu
cepat (lebih dari 120 kali per menit) dan tangan gemetar biasanya diberi
obat lain yaitu propranolol, atenolol, ataupun verapamil.

7
2) KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

a) PENGKAJIAN
Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboraturium untuk
memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar
untuk membuat rencana asuhan keperawatan klien.
 Health perception-health management
Keadaan Umum
Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat
kesadaran kualitatif atau GCS dan respon verbal klien.
Tanda-tanda Vital
Meliputi pemeriksaan:
 Tekanan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji
tekanan nadi, dan kondisi patologis.
 Pulse rate
 Respiratory rate
 Suhu
 Nutritional metabolic
Gejala: kehilangan berat badan, mual atau muntah.
Tanda: goiter, Kulit kering atau bersisik, muntah, Pembesaran thyroid (
peningkatan kebutuhan metabolisme dengan pengingkatan gula darah ).
 Elimination
Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuria, nocturia), nyeri tekan
abdomen, diare, urine encer, pucat, kuning, poliuria ( dapat berkembang
menjadi oliguria atau anuria jika terjadi hipovolemia berat), urine
berkabut, bau busuk (infeksi), bising usus lemah dan menurun, hiperaktif
( diare ).
 Aktivitas-Latihan
Gejala: Otot lemah, gangguan koordinasi,
kelelahan berat
Tanda : Atrofi otot

8
  Istirahat-Tidur
Gejala : Insomnia, sensitivitas meningkat, Otot lemah, gangguan
koordinasi, kelelahan berat.
Tanda : Atrofi otot
 Cognitive-Perception
Gejala : menarik diri, bingung
Tanda : tidak mau bersosialisasi dengan orang lain
 Konsep diri
Gejala : perasaan malu, sedih
Tanda : tidak mau bertemu dengan orang lain, sedih dengan keadaan
tubuhnya
 Role – Relationship
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita hipertiroid, tidak ada
perubahan terhadap peran dan tanggung jawab di dalam keluarga dan
tidak mempengaruhi kemampuan untuk bekerja.
 Sexuality-reproduksi
Gejala : Rabas wanita ( cenderung infeksi ), masalah impotent pada pria ;
kesulitan orgasme pada wanita, gangguan menstruasi.
Tanda : Glukosa darah : meningkat 100-200 mg/ dl atau lebih. Aseton
plasma : positif secara menjolok. Asam lemak bebas : kadar lipid dengan
kolosterol meningkat
 Coping-Stres
Gejala: mengalami stres yang berat
Tanda: emosi labil, depresi
 Keyakinan-Kepercayaan
Orang terdekat adalah keluarga yang membantu memecah masalah
kesehatan.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada penyakit ini didapatkan :
 Inspeksi : kelenjar gondok membesar (struma nodosa) atau bisa juga
tidak, mata melotot (exoptalmus), berkeringat berlebihan, tremor.

9
  Palpasi : kelenjar tiroid berbatas tidak tegas, peningkatan frekuensi
denyut jantung.
 Perkusi : -
 Auskultasi : Bising usus.

Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan fungsi tiroid T3, T4, dan TSH
Pemeriksaan fungsi tiroid T3, T4, dan TSH diperlukan untuk
memastikan diagnosis adanya keadaan hipertiroid, apabila
ditemukan peningkatan kadar T3 dan T4 disertai rendahnya kadar
TSH. Peningkatan T4 atau T3 tanpa disertai kadar TSH yang rendah
tidak menyokong keadaan hipertiroid. Peningkatan kadar T3 dan T4
yang disertai peningkatan kadar TSH mencurigakan adanya
resistensi terhadap hormon tiroid.
 Antibodi Antitiroid
Peningkatan anti-tiroglobulin menunjukan proses otoimun sebagai
penyebab hipertiroid.
 TBI (thyroid-binding immunoglobulin) atau TSI (Thyroid
stimulating immunoglobulin)
Peningkatan TBI maupun TSI merupakan diagnosis pasti penyakit
graves namun pada kasus-kasus yang secara klinis sudah jelas tidak
perlu dilakukan pemeriksaan tersebut.
 Pemeriksaan Darah Lengkap
Biasanya disertai anemia ringan dan leukopenia yang disertai
peningkatan limfosit.
 CT scan
Hanya diindikasikan bila didapatkan nodul atau konsistensi yang
tidak merata pada pemeriksaan palpasi kelenjar tiroid.
 Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat membantu mengetahui bentuk anatomi kelenjar
tiroid, namun tidak diindikasikan pada kasus-kasus yang secara
klinis jelas sebagai penyakit graves.

10
b) DIAGNOSA
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien yang mengalami
hipertiroidisme yang disusun berdasarkan prioritas adalah sebagai berikut:
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan beban kerja
jantung akibat hipermetabolisme ditandai dengan tachicardi, gelisah,
mudah lelah.
2. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan produksi kalor akibat
hipermetabolisme ditandai dengan peningkatan suhu tubuh diatas 37,8 ºC
per oral, kulit hangat, tachicardi, berkeringat.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurangnya asupan disbanding kebutuhan metabolisme sekunder
akibat laju hipermetabolik ditandai dengan penurunan berat badan 10 %
dari berat badan ideal, kelemahan otot.
4. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat
hipermetabolik ditandai dengan mudah lelah, tidak mampu
mempertahankan rutinitas biasa, letargi .
5. Diare berhubungan dengan peningkatan peristaltic usus sekunder akibat
hipermetabolik ditandai dengan nyeri abdomen, frekuensi bising usus
meningkat, feses lunak/cair, peningkatan frekuensi defekasi.
6. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada lambung ditandai dengan
mengeluh nyeri, tachicardi, wajah tampak meringis, mual dan muntah.
7. Gangguan sensori persepsi : penglihatan berhubungan dengan diplopia
akibat kehilangan fungsi dalam mengkoordinir bola mata ditandai
dengan pasien mengatakan pandangan mata kabur, pasien tampak
menghindar dari cahaya, menyipitkan bahkan menutup mata saat terkena
cahaya, mengeluarkan air mata saat kontak langsung dengan cahaya.
8. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan inflamasi antara dermal
epidermal sekunder akibat perubahan metabolic dan endokrin ditandai
dengan adanya penebalan kulit, kulit gatal, merah, keras jika ditekan.
9. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan
sekunder karena exopthalmus akibat penyakit ditandai dengan respon

11
 verbal atau nonverbal terhadap perubahan struktur dan fungsi dari mata,
perubahan dalam keterlibatan sosial, dengan perasaan negatif terhadap
tubuh, tidak melihat dan menyentuh bagian tubuh tertentu, pasien
mengatakan malu dengan kondisi dirinya.
10. Risiko cidera berhubungan dengan diplopia akibat kehilangan fungsi
dalam mengkoordinir bola mata.

c) PERENCANAAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan beban
kerja jantung akibat hipermetabolisme ditandai dengan tachicardi,
gelisah, mudah lelah.

Tujuan :
Setelah diberikan askep selama ... x 24 jam diharapkan perawat dapat
mengatasi penurunan curah jantung yang klien alami dengan kriteria hasil
- Klien tidak gelisah
- Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg)
- Klien tidak mudah lelah
- Denyut nadi dalam batas normal (60 – 100 x/menit)

Intervensi :
a. Kaji/pantau tekanan darah. Ukur pada kedua tangan /paha untuk
evaluasi awal. Gunakan ukuran manset yang tepat dan teknik yang
akurat.
Rasional : - perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang
lebih lengkap tentang keterlibatan/bidang masalah vaskular.
Hipertensi berat diklarifikasikan pada orang dewasa sebagai
peningkatan tekanan diastolik sampai 130; hasil pengukuran diastolik
diatas 130 dipertimbangkan sebagai peningkatan pertama, kemudian
maligna. Hipertensi sistolik juga merupakan faktor resiko yang
ditentukan untuk penyakit serebrovaskular dan penyakit iskemi
jantung bila tekanan diastolik 90 sampai 115.

12
b. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
Rasional : Denyutan karotis, jugularis, radialis, dan femoralis
mungkin teramati/terpalpasi. Denyut pada tungkai mungkin menurun,
mencerminkan efek dari vasokontriksi (peningkatan SVR), dan
kongesti vena.

c. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler.

Rasional : Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian
kapiler lambat mungkin berkaitan dengan vasokontriksi atau
mencerminkan dekompensasi /penurunan curah jantung.

d. Catat edema umum/ tertentu

Rasional : Dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal
atau vaskular.

e. Anjurkan teknik relaksasi , panduan imajinasi,aktivitas pengalihan

Rasional : Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stres,
membuat efek tenang, sehingga akan menurunkan TD.

f. Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah.

Rasional : Respon terhadap terapi obat “steppen” (yang terdiri atas
neureting, inhibitor simpatis dan vasodilator) tergantung pada individu
dan efek sinergis obat. Karena efek samping tersebut, maka penting
untuk menggunakan obat dalam jumlah paling sedikit dan dosis paling
rendah

Kolaborasi
a. berikan pembatasan cairan dan diet natrium sesuai indikasi.
Rasional : pembatasan ini dapat menangani retensi cairan dengan
respon hipertensif, dengan demikian menurunkan beban gagal
jantung.

13
2. DX : Hipertermia berhubungan dengan peningkatan produksi kalor
akibat hipermetabolisme ditandai dengan peningkatan suhu tubuh
diatas 37,8 ºC per oral, kulit hangat, tachicardi, berkeringat.

Tujuan :
Setelah diberikan askep selama ... x 24 jam diharapkan klien tidak
mengalami hipertemi dengan kriteria hasil :
- suhu tubuh klien kembali normal ( 36 – 36,5oC ),
- kulit tidak teraba hangat
- tidak terjadi diaphoresis.

Intervensi :
a. Pantau suhu pasien (derajat dan pola); perhatikan menggigil/
diaphoresis
Rasional: Suhu 38,90-41,10C menunjukkan proses penyakit infeksius
akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis; misalnya, kurva
demam lanjut berakhir lebih dari 24 jam menunjukkan pneumonia
pneumokokal, demam scarlet ataupun tipoid.

b. Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen tempat tidur, sesuai

indikasi.
Rasional: Suhu ruangan/ jumlah selimut harus diubah untuk
mempertahankan suhu mendekati normal.

c. Berikan kompres mandi hangat; hindari penggunaan alkohol.

Rasional: Dapat membantu mengurangi demam. Catatan:
Penggunaan air es/alkohol mungkin menyebabkan kedinginan,
peningkatan suhu secara actual. Selain itu alkohol dapat
mengeringkan kulit.

14
 Kolaborasi
a. Berikan antipiretik, misalnya ASA (aspirin), asetaminofen (Tylenol).
Rasional: Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi
sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat
berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme, dan
menigkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kurangnya asupan dibanding kebutuhan
metabolisme sekunder akibat laju hipermetabolik ditandai dengan
penurunan berat badan 10 % dari berat badan ideal, kelemahan otot.

Tujuan :
Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi dengan kriteria hasil :
- tidak terjadi penurunan berat badan sebesar 10% dari berat awal
- tidak terjadi kelemahan otot
- tidak adanya mual-muntah

Intervensi :
a) Pertahankan kebersihan mulut dengan baik sebelum dan sesudah
mengunyah makanan.
Rasional : Mulut yang tidak bersih dapat mempengaruhi rasa makanan
dan meninbulkan mual.
b) Tawarkan makanan porsi kecil tetapi sering untuk mengurangi perasaan
tegang pada lambung.
Rasional : Makan dalam porsi kecil tetapi sering dapat mengurangi
beban saluran pencernaan. Saluran pencernaan ini dapat
mengalami gangguan akibat hidrocefalus.
c) Atur agar mendapatkan nutrien yang berprotein/ kalori yang disajikan
pada saat individu ingin makan.

15
 Rasional : Agar asupan nutrisi dan kalori klien adeakuat.
d) Timbang berat badan pasien saat ia bangun dari tidur dan setelah
berkemih pertama.
Rasional : Menimbang berat badan saat baru bangun dan setelah
berkemih untuk mengetahui berat badan mula-mula sebelum
mendapatkan nutrient.
Kolaborasi
a) Konsultasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan kalori harian yang
realistis dan adekuat.
Rasional : Konsultasi ini dilakukan agar klien mendapatkan nutrisi
sesuai indikasi dan kebutuhan kalorinya.

4. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat

hipermetabolik ditandai dengan mudah lelah, tidak mampu
mempertahankan rutinitas biasa, letargi .

Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan klien
dapat berpartisipasi dalam aktifitas, dengan kriteria hasil:
- Klien tidak mengalami kelemahan.
- Klien dapat melakukan rutinitas dengan baik.
- Tanda vital dalam batas normal ( TD : 120/80 mmHg, DN 60 – 100
x/menit, Suhu : 36,80C – 37,5ºC.

Intervensi
Mandiri:
a. Pantau TTV klien saat istirahat dan setelah melakukan aktivitas.
Rasional: pengukuran TTV sebelum dan sesudah istirahat penting
dilakukan untuk mengetahui terjadinya perubahan TTV yang signifikan
atau tidak.

16
 b. Rencanakan waktu istirahat yang sesuai dengan jadwal sehari-hari klien
(waktu istirahat dapat dilakukan diantara aktifitas).
Rasional: istirahat yang cukup dapat menghemat energi klien dan
dapat mengektifkan transpor oksigen.
c. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut
sesuai indikasi. Dorong penggunaan manajemen stres dan pengalih yang
tepat.
Rasional: menurunkan stres dan rangsangan berlebihan,
meningkatkan istirahat.
d. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan istirahat.
Rasional: tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk
menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk
penyembuhan. Pembatasan aktivitas ditentukan dengan respons
individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernapasan.
e. Bantu klien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan/atau tidur.
Rasional: klien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi,
atau menunduk ke depan meja atau bantal.
f. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan
peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.
Rasional: Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
g. Berikan klien dukungan yang positif dalam melakukan aktifitas
Rasional: dukungan yang positif dapat meningkatkan harga diri klien
dan dapat menigkatkan motivasi klien.

5. Diare berhubungan dengan peningkatan peristaltic usus sekunder akibat

hipermetabolik ditandai dengan nyeri abdomen, frekuensi bising usus
meningkat, feses lunak/cair, peningkatan frekuensi defekasi.
Tujuan : Setelah diberikan Asuhan keperawatan selama .. x 24 jam diharapkan
diare tertangani dengan kriteria hasil :
- kosistensi feses lembek

17
 - BAB 1-2x sehari
Intervensi.
a. Auskultasi bising usus
Rasional : Bising usus yang hiperaktif mencerminkan peningkatan
motilitas usus yang menurunkan dan mengubah fungsi absorbsi.
b. Kaji frekuesi defekasi , karakteristik dan jumlah
Rasional : Diet rendah lemak menurunkan resiko feses cair dan
membatasi efek laksatif , penurunan absorpsi lemak.
c. Batasi masukan lemak sesuai indikasi
Rasional : Indikator adanya atau perbaikan ileus, mempengaruhi pilihan
intervensi

6. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada lambung ditandai dengan

mengeluh nyeri, tachicardi, wajah tampak meringis, mual dan muntah.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan, pasien diharapkan : Nyeri hilang atau
terkonrol dari skala nyeri 7 (0-10) menjadi 3 dengan Kriteria hasil:
 Klien melaporkan nyeri hilang atau terkontrol
 Klien dapat mengungkapkan yang dapat menghilangkan
 Klien dapat mendomenstrasikan penggunaan intervensi terapeutik seperti
keterampilan relaksasi, modifikasi perilaku untuk menghilangkan nyeri.

Intervensi
a. Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lama serangan, faktor pencetus atau
memperberat. Minta klien untuk mendapatkan skala nyeri 1 – 10.
Rasional : Membantu menentukan intervensi dan memberikan dasar untuk
perbandingan dan evaluasi terhadap terapi.
b. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
Rasional : Memfokuskan perhatian klien dan membantu menurunkan
tegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan.
c. Berikan kesempatan untuk berbicara atau mendengarkan masalah klien

18
 Rasional : Berbicara dapat menurunkan strees atau rasa takut selama dalam
keadaan sakit dan dirawat
d. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
Rasional : untuk menurunkan nyeri

7. Gangguan sensori persepsi : penglihatan berhubungan dengan diplopia

akibat kehilangan fungsi dalam mengkoordinir bola mata ditandai dengan
pasien mengatakan pandangan mata kabur, pasien tampak menghindar
dari cahaya, menyipitkan bahkan menutup mata saat terkena cahaya,
mengeluarkan air mata saat kontak langsung dengan cahaya.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan, pasien diharapkan Gangguan sensori
persepsi : pengelihatan dapat berkurang, dengna criteria hasil :
 Meningkatkan ketajaman pengelihatan dalam batas situasi
individu.
 Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi terhadap
perubahan.
 Mengidentifikasi / memperbaiki potensial bahaya dalam
lingkungan.
Intervensi :
 Tentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau kedua mata terlibat.
Rasional : Kebutuhan individu dan pilihan ntervensi bervariasi dan sebab
kehilangn penglihatan terjadi lambat dan progresif. Bila bilateral, tiap mata
dapat berlanjut pada laju yang berbeda, tetapi biasanya hanya satu mata yang
diperbaiki per prosedur.
 Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain di areanya.
Rasional : Memberikan peningkatan kenyamanan
 Observasi tanda-tanda dan gejala-gejala disorientasi : pertahanan pagar
tempat tidur sampai benar-benar sembuh dari anastesia.
Rasional : Terbangun dalam lingkungan yang tidak dikenal dan mengalami
keterbatasan penglihatan dapat mengakibatkan bingung pada orang tua.
Menurunkan resiko jatuh bila pasien bingung/tak kenal ukuran tempat tidur.

19
8. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan inflamasi antara dermal
epidermal sekunder akibat perubahan metabolic dan endokrin ditandai
dengan adanya penebalan kulit, kulit gatal, merah, keras jika ditekan.
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan selama ...X24 jam diharapkann kulit klien
tetap utuh, dengan criteria hasil tidak terjadi penebalan kulit, kulit gatal, merah,
keras jika ditekan.
Intervensi:
a. Jaga agar kuku tetap pendek dan bersih
Rasional : untuk meminimalkan trauma dan infeksi sekunder
b. Berikan pakaian yang tipis, longgar, dan tidak mengiritasi
Rasional : karena panas yang berlebihan dapat meningkatkan rasa gatal
c. Tutup area yang sakit (lengan panjang, celana panjang, pakaian satu lapis).
Rasional : untuk mencegah penggarukan
d. Berikan losion yang melembutkan (sedikit saja pada lesi terbuka)
Rasional : karena pada lesi terbuka absorpsi obat meningkat untuk
menurunkan pruritus
e. Hindari pemajanan panas atau sinar matahari
Rasional : menimbulkan ruam
f. Ajarkan klien untuk tidak menggaruk kulit yang gatal
Rasional : Menggaruk kulit akan memperparah ruam dan kulit semakin rusak

9. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan

sekunder karena exopthalmus akibat penyakit ditandai dengan respon
verbal atau nonverbal terhadap perubahan struktur dan fungsi dari mata,
perubahan dalam keterlibatan sosial, dengan perasaan negatif terhadap
tubuh, tidak melihat dan menyentuh bagian tubuh tertentu, pasien
mengatakan malu dengan kondisi dirinya.

20
 Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan selama (..)X24 jam diharapkann klien
dapat menyatakan penerimaan situasi diri, memasukkan perubahan dalam
konsep diri tanpa harga diri negatif.
Intervensi
a. Bersikap realistis dan positif selama pengobatan ,pada penyuluhan kesehatan
dan menyusun tujuan dalam keterbatasan.
Rasional : Menigkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan baik antara
pasien dan perwat.
b. Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorong usaha untuk
mengikuti tujuan rehabilitasi.
Rasional : Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku koping
positif.
c. Berikan kelompok pendukung untuk orang terdekat.berikan mereka
informasi tentang bagaimana mereka dapat membantu pasien.
Rasional : Memungkinkan respon yang lebih membantu pasien.

10. Risiko cidera berhubungan dengan diplopia akibat kehilangan fungsi dalam
mengkoordinir bola mata.
Tujuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien tidak mengalami suatu
injury dalam perawatan di rumah sakit maupun di rumah dengan kriteria hasil :
- Pasien tidak mengalami cedera.
Intervensi
a. Jauhkan dari benda-benda tajam
Rasional : Meminimalkan risiko cedera
b. Berikan penerangan yang cukup
Rasional : Meminimalkan terjadinya benturan
c. Usahakan lantai tidak licin dan basah
Rasional : Meminimalkan klien jatuh
d. Pasang side rail
Rasional : Menghindari klien terjatuh pada saat istirahat

21
 e. Anjurkan pada keluarga klien untuk selalu menemani klien dalam
beraktivitas.
Rasional : Untuk meningkatkan menjaga keamanan

4. EVALUASI
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan beban kerja jantung
Evaluasi :
 Klien tidak gelisah
 Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg)
 Klien tidak mudah lelah
 Denyut nadi dalam batas normal (60 – 100 x/menit)
b. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan produksi kalor akibat
hipermetabolisme
Evaluasi :
 suhu tubuh klien kembali normal ( 36 – 36,5oC ),
 kulit tidak teraba hangat
 tidak terjadi diaphoresis
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya asupan dibanding kebutuhan metabolisme sekunder akibat laju
hipermetabolik
Evaluasi :
 tidak terjadi penurunan berat badan sebesar 10% dari berat awal
 tidak terjadi kelemahan otot
 tidak adanya mual-muntah
d. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat
hipermetabolik.
Evaluasi :
 Klien tidak mengalami kelemahan.
 Klien dapat melakukan rutinitas dengan baik.
 Tanda vital dalam batas normal ( TD : 120/80 mmHg, DN 60 – 100 x/menit,
Suhu : 36,80C – 37,5ºC.

22
e. Diare berhubungan dengan peningkatan peristaltic usus sekunder akibat
hipermetabolik ditandai dengan nyeri abdomen, frekuensi bising usus
meningkat, feses lunak/cair, peningkatan frekuensi defekasi.
Evaluasi :
 kosistensi feses lembek
 BAB 1-2x sehari

f. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada lambung ditandai dengan mengeluh
nyeri, tachicardi, wajah tampak meringis, mual dan muntah.
Tujuan :
 Klien melaporkan nyeri hilang atau terkontrol
 Klien dapat mengungkapkan yang dapat menghilangkan
 Klien dapat mendomenstrasikan penggunaan intervensi terapeutik seperti
keterampilan relaksasi, modifikasi perilaku untuk menghilangkan nyeri.

g. Gangguan sensori persepsi : penglihatan berhubungan dengan diplopia akibat

kehilangan fungsi dalam mengkoordinir bola mata ditandai dengan pasien
mengatakan pandangan mata kabur, pasien tampak menghindar dari cahaya,
menyipitkan bahkan menutup mata saat terkena cahaya, mengeluarkan air mata
saat kontak langsung dengan cahaya.
Evaluasi :
 Gangguan sensori persepsi : pengelihatan dapat berkurang,
 Meningkatkan ketajaman pengelihatan dalam batas situasi individu.
 Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi terhadap perubahan.
 Mengidentifikasi / memperbaiki potensial bahaya dalam lingkungan.

h. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan inflamasi antara dermal

epidermal sekunder akibat perubahan metabolic dan endokrin ditandai dengan
adanya penebalan kulit, kulit gatal, merah, keras jika ditekan.
Evaluasi :
kulit klien tetap utuh, dengan criteria hasil tidak terjadi penebalan kulit, kulit
gatal, merah, keras jika ditekan.

23
 i. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan
sekunder karena exopthalmus akibat penyakit ditandai dengan respon verbal
atau nonverbal terhadap perubahan struktur dan fungsi dari mata, perubahan
dalam keterlibatan sosial, dengan perasaan negatif terhadap tubuh, tidak melihat
dan menyentuh bagian tubuh tertentu, pasien mengatakan malu dengan kondisi
dirinya.
Evaluasi:
klien dapat menyatakan penerimaan situasi diri, memasukkan perubahan dalam
konsep diri tanpa harga diri negatif.

j. Risiko cidera berhubungan dengan diplopia akibat kehilangan fungsi dalam

mengkoordinir bola mata.
Evaluasi :
Pasien tidak mengalami cedera.

24