Laporan Pendahuluan Hipertiroid

Asuhan Keperawatan Hipertiroid

Mata Kuliah : Adult Nursing II

Dosen Pengampu : Tri Mustikowati, S.K.P.,M.Kep

Ns. Moch. Robby Fajar Cahya , SKep., MSN.

Nama :Ezra Hotma

NIM :012111113

PRODI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

 UNIVERSITAS BINAWAN

Laporan Pendahuluan

a. Definisi Hipertiroid
Hipertiroid adalah keadaan dimana terjadi peningkatan hormon tiroid lebih dariyang
dibutuhkan tubuh. Menurut American Thyroid Association dan
AmericanAssociation of clinical endocrinologists, hipertiroid didefinisikan
sebagai kondisiberupa peningkatan kadar hormon tiroid yang disintesis dan
disekresikan olehkelenjar tiroid melebihi normal (Bahn et al, 2011) Hipertiroid adalah
kadar hormontiroid yang bersirkulasi berlebihan. Gangguan ini dapat terjadi
akibat disfungsikelenjar tiroid hipofisis, atau hipotalamus. (Elizabeth J.Corwin:296).

b. Etiologi Hipertiroid
Hipertiroid dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis,
atauhipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan
disertaipenurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif TH terhadap
pelepasankeduanya (Amin, Hardi, 2013). Hipertiroid akibat malfungsi hipofisis
memberikangambaran kadar TH dan TSH yang tinggi. TRF akan rendah karena umpan
baliknegatif dari HT dan TSH. Hipertiroid akibat malfungsi hipotalamus
akanmemperlihatkan HT yang tinggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan
(Amin,Hardi, 2013).
Beberapa penyakit yang menyebabkan hipertiroid yaitu :1. Penyebab utama a. Penyakit
Grave Penyakit ini disebabkan oleh kelenjar tiroid yang overaktif dan
merupakanpenyebab hipertiroid yang paling sering dijumpai. Penyakit ini
biasanyaturunan, wanita 5 kali lebih sering dari pada pria. Diduga
penyebabnyaadalah penyakit autonoimun, dimana antibodi yang ditemukan
dalamperedaran darah yaitu tyroid stimulating. Immunogirobulin (TSIantibodies),
Thyroid peroksidase antibodies(TPO) danTSH receptor antibodies (TRAB).
Pencetus kelainan ini adalah stres,merokok, radiasi, kelainan mata dan kulit,
penglihatan kabur, sensitif terhadapsinar, terasa seperti ada pasir dimata, mata
dapat menonjol keluar hingga double vision. Penyakit mata ini sering berjalan sendiri
dan tidak tergantungpada tinggi rendahnya hormon tiroid. Gangguan kulit
 menyebabkan kulit jadimerah, kehilangan rasa sakit, serta berkeringat banyak.b. Toxic
Nodular GoiterBenjolan leher akibat pembesaran tiroid yang berbentuk biji padat, bisa
satuatau banyak. Kata toxic berarti hipertiroid, sedangkan nodule atau biji itutidak
terkontrol oleh TSH sehingga memproduksi hormon tiroid yangberlebihan.
2. Penyebab Lain
a. Minum Obat Hormon Tiroid BerlebihanKeadaan demikian tidak jarang terjadi,
karena periksa laboratorium dankontrol ke dokter yangbtidak teratur. Sehingga
pasien terus minum obattiroid, ada pula orang yang minum hormon tiroid
dengan tujuan untukmenurunkan badan hingga timbul efek samping.b. Produksi TSH
AbnormalProduksi TSH kelenjar hipofisis dapat memproduksi TSH
berlebihan,sehingga merangsang tiroid mengeluarkan T3 dan T4 yang banyak
c. Tiroiditis (Radang Kelenjar Tiroid)Tiroiditis sering terjadi pada ibu setelah
melahirkan, disebut tiroiditis pascapersalinan, dimana pada fase awal timbul
keluhan hipertiroid, 2-3 bulankemudian keluar gejala hptiroid.d. Konsumsi Yodium
Berlebihan Bila konsumsi berlebihan bisa menimbulkan hipertiroid, kelainan ini
biasanyatimbul apabila sebelumnya pasien memang sudah ada kelainan kelenjar tiroid

c. Patofisiologi Hipertiroid
Pada hipertiroid, konsentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu
yang“menyerupai” TSH, Biasanya bahan-bahan ini adalah antibody
immunoglobulinyang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang
berkaitan denganreseptor yang mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut merangsang
aktivasi CAMPdalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroid. Karena
itu pada pasienhipertiroid konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai
efek perangsanganyang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda
dengan efek TSHyang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid
yang disebabkanoleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh
kelenjar hipofisisanterior. Pada hipertiroid, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan
hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel
sekretori kelenjartiroid membesar. Peningkatan hormon tiroid menyebabkan
peningkatan metabolisme,meningkatnya aktivitas sarafsimpatis. Peningkatan
metabolisme rate menyebabkanpeningkatan produksi panas tubuh sehingga pasien
mengeluarkan banyak keringatdan penurunan toleransi terhadap panas. Laju
 metabolisme yang meningkatmenimbulkan peningkatan kebutuhan metabolik,
sehingga berat badan pasien akanberkurang karena membakar cadangan energi
yang tersedia. Keadaan inimenimbulkan degradasi simpanan karbohidrat, lemak
dan protein sehingga cadanganprotein otot juga berkurang. Peningkatan aktivitas saraf
simpatis dapat terjadi pada sistem kardiovaskuler yaitu dengan menstimulasi
peningkatan reseptor betaadregenik, sehingga denyut nadi menjadi lebih cepat,
peningkatan cardiac output,strokevolume, aliran darah perifer serta respon terhadap
sekresi dan metabolismehipothalamus, hipofisis dalam hormon gonad, sehingga pada
individu yang belumpubertas mengakibatkan keterlambatan dalam fungsi
seksual,sedangkan pada usiadewasa mengakibatkan penurunan libido, infertile
dan menstruasi tidak teratur.Bahkan akibat proses metabolisme yang
menyimpang ini, terkadang penderitahipertiroidisme mengalami kesulitan tidur.
Efek pada kepekaan sinaps saraf yangmengandung tonus otot sebagai akibat
dari hipertiroidisme ini menyebabkanterjadinya tremor otot yang halus dengan
frekuensi 10-15 kali perdetik, sehinggapenderita mengalami gemetar tangan yang
abnormal. Nadi yang takikardia atau diatas normal juga merupakan salah
satu efek hormone tiroid pada systemkardiovaskular. Eksopthalamus yang terjadi
merupakan reaksi inflamasi autoimunyang mengenai daerah jaringan periorbital dan
otot-otot ekstraokuler, akibatnya bolamata terdesak keluar.

d. Manifestasi klinis
Menurut (Amin, Hardi, 2013) :
1. Peningkatan frekuensi denyut jantung
2. Peningkatan tonus otot, tremor, iribilitas, peningkatan kepekaan
terhadapkatekolamin.
3. Peningkatan laju metabolisme basal, peningkatan pembentukan panas,
intoleranterhadap panas, keringat berlebihan.
4. Penurunan berat, peningkatan rasa lapar (nafsu makan baik).
5. Peningkatan frekuensi buang air besar.
6. Gondok (biasanya), yaitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid.
7. Gangguan reproduksi
8. Tidak tahan panas
9. Cepat lelah
 10.Pembesaran kelenjar tiroid
11.Mata melotot (exoplatamus) hal ini terjadi sebagai akibat dari penimbunan zat
didalam orbit mata.

e. Komplikasi
a. Eksoftalmus Keadaan dimana bola mata pasien menonjol keluar. Hal ini
disebabkan karena penumpukan cairan pada rongga orbita bagian belakang
bola mata. Biasanya terjadi pasien dengan penyakit graves.
b. Penyakit jantung Terutama kardioditis dan gagal jantung. Tekanan yang berat pada
jantung bisa menyebabkan ketidakteraturan irama jantung yang bisa berakibat
fatal(aritmia)dan syok.
c. Stroma tiroid (tirotoksitosis) Pada periode akaut pasien mengalami demam tinggi,
takhikardi berat, deriliumdehidrasi dan iritabilitas yang ekstrem. Keadaan ini
merupakan keadaan.

f. Pemeriksaan Penunjang
Menurut (Amin, Hardi, 2013)
1. TSH serum (Biasanya menurun)
2. T3, T4 (Biasanya meningkat)
3. Tes darah hormon tiroid
4. X-ray scan, CAT, MRI scan (untuk mendeteksi adanya tumor).

g. Penatalaksana
a. Terapi Umum
1. Obat anti tiroid, biasanya diberikan sekitar 18-24 bulan. Contoh obatnya:propil tio
orasil (PTU) dan karbimazol.
2. Pemberian yodium radioaktif, biasa untuk pasien umur 35 tahun/ lebih ataupasien
yang hipertiroid nya kambuh setelah operasi.
3. Operasi tiroidektomi subtotal
Cara ini dipilih untuk pasien yang pembesaran kelenjar tiroid nya tidakbisa
disembuhkan hanya dengan bantuan obat-obatan, untuk wanita hamil(trimester kedua),
dan untuk pasien alergi terhadap obat/yodium radioaktif.Sekitar 25% dari semua kasus
terjadi penyembuhan spontan dalam waktu setahun.
b. Terapi obat anti hipertiroid
Obat- obatan antitiroid selain yang disebutkan yang diatas adalah:
1. CarbimazoleBerkhasiat mengurangi produksi hormon tiroid. Mula- mula dosis nya
bisa3-8 tablet perhari, tetapi bila sudah stabil bisa 1-3 tablet saja sehari.
2. Kalmethasone (Mengandung zat aktif deksametason)Merupakan obat hormon
kortikosteroid yang biasanya dipakai sebagai obatanti peradangan. Obat ini bisa
digunakan untuk menghilangkanperadangan di kelenjar tiroid (thyroiditis).
 A. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Riwayat kesehatan: riwayat penyakit tiroid dalam keluarga, kapan manifestasi dimulai,
keparahan manifestasi, asupan medikasi tiroid, eleminasi fekal, riwayat menstruasi, perubahan
BB

Pengkajian fisik: kekuata otot, tremor, TTV, sistem kardiovaskuler dan sistem vaskuler perifer,
integumen, ukuran tiroid, mata dan penglihatan

A. Pengkajian

1. Identitas

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-Laki

TTL(Usia) :-

Status Perkawinana :-

Agama :-

Suku Bangsa :-

Pendidikan :-

Pekerjaan :-

Alamat :-

Sumber Biaya :-

Sumber Informasi :-

2. Riwayat Keperawtan

• Riwayat kesehatan sekarang

a. Keluhan utama : kedua tangan termor, emosi labil, mudah menangis, BB telah
berkurang 15 Kg dalam 2 bulan dan selalu merasa lapar meskipun ia makan dalam jumlah
besar, mata kanan sedikit merah, dan Kulit hangat berkeringat.

b. Kronologis keluhan :

- Faktor pencetus :

- Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap

- Lamanya keluhan :-

- Upaya Mengatasi :-

• Riwayat Psikososial dan Spiritual

Mekanisme koping dalam menghadapi stress

( ) Pemecahan masalah

( ) Makan

( ) Tidur

( * ) Minum obat

( ) Cari petolongan

( ) Lain-lain (marah, diam, dll)

• PENGKAJIAN FISIK

Sistem Kardiovaskular

1. Nadi : 138 x/menit

2. Irama :( ) Teratur ( ) Tidak teratur

3. Denyut :( ) Lemah ( * ) Kuat

4. TD: 150/90 mmHg

5. Distensi Vena jugularis : ( ) Ya ( ) Tidak

6. Temperatur kulit : ( * ) Hangat ( ) Dingin

7. Warna kulit : ( ) Pucat ( * ) Kemerahan

( ) Cyanosis

Kepala dan leher

a. Inspeksi

Mata sebelah kanan sedikit merah

b. Palpasi

adanya pembesaran kelenjar tiroid.

B. Pemeriksaan Penunjang

C. 2) T4 dan T3 serum : meningkat

D. 3) TSH : tertekan dan tidak berespon pada TRH (tiroid releasing hormon)

E. 4) EKG : Fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek, kardiomegali

1. T4 dan T3 serum : meningkat

2. EKG : adanya takikardi (denyut jantung 132 X/menit), Peningkatan ambilan

I131 (iodium)

Soal Kasus :

Tn. A, 28 tahun dirawat diruang X RS Binawan University dengan keluhan kedua tangan
termor, emosi labil, mudah menangis, BB telah berkurang 15 Kg dalam 2 bulan dan selalu
merasa lapar meskipun ia makan dalam jumlah besar. Tn. A merasakan terganggu karena
adanya panas, kebisingan. Pemeriksaan Fisik ditemukan TD : 150/90 mmHg, N : 138 X/menit,
RR : 24 X/menit, mata proptosis (bilateral), mata kanan sedikit merah. Kulit hangat
berkeringat. Tonus otot meningkat dengan cepat terhadap kebisingan yang tiba-tiba. Tampak
pembesaran kelenjar thyroid. Hasil EKG menujukan adanya takikardi (denyut jantung 132
X/menit), Peningkatan ambilan I131 (iodium) oleh kelenjar tyroid yang melampaui 50%.
Peningkatan kadar serum T4 dan T3.

Buatlah Asuhan Keperawatan (Pengkajian, Data Fokus, Analisa Data, Diagnosa Keperawatan,
Intervensi) dengan menggunakan buku SDKI, SLI, SIKI dan SPO (4S) pada pasien diatas dan
Lengkapi juga dengan Laporan Pendahuluan.

DS DO

1. kedua tangan termor, TD : 150/90 mmHg,

2. emosi labil,
N : 138 X/menit,
3. mudah menangis,
4. BB telah berkurang 15 Kg dalam RR : 24 X/menit,
2 bulan dan selalu merasa lapar mata proptosis (bilateral), mata kanan
meskipun ia makan dalam jumlah sedikit merah.
besar.
Kulit hangat berkeringat.
5. Panas, kebisingan.
Tonus otot meningkat dengan cepat
terhadap kebisingan yang tiba-tiba.
Tampak pembesaran kelenjar thyroid.
Hasil EKG menujukan adanya takikardi
(denyut jantung 132 X/menit),
Peningkatan ambilan I131 (iodium) oleh
kelenjar tyroid yang melampaui 50%.
Peningkatan kadar serum T4 dan T3.
 2. Diagnosa, Luara, dan Intervensi Keperawatan

PENURUNAN CURAH JANTUNG B.D PERUBAHAN FREKUENSI JANTUNG (D.0008)

Diagnosa Keperawatan Luaran keperawatan Intervensi Keperawatan

Penurunan Curah Jantung B.D Curah jantung (SLKI) L.02008 Hal.20 Perawatan Jantung
Perubahan Frekuensi Jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan (I.02075) Hal.317
(D.0008) Hal.35 curah jantung membaik dengan kriteria hasil : Definisi : Mengidentifikasi,
Definisi : Tidakadekuatan jantung Ekspetasi : Meningkat merawat, dan membatasi
memompa darah untuk memenuhi komplikasi akibat
kebutuhan metabolisme tubuh Kriteria Hasil ketidakseimbangan antara suplai
b/d : Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat dan konsumsi oksigen miokard.
1. Perubahan irama jantung Menurun meningkat Tindakan
2. Perubahan frekuensi jantung Kekuatan 1 2 3 4 5 - Identifikasi tanda/gejala
3. Perubahan kontraktilitas Nadi perifer primer penurunan curah
4. Perubahan preload Ejection 1 2 3 4 5 jantung (meliputi
5. Perubahan afterload fraction dispnea, kelelahan,
Cardiac index 1 2 3 4 5 edema, ortopnea,
Gejala & Tanda Mayor : Left 1 2 3 4 5 Paroxysmal nocturnal
Subjektif : Ventricular dysnea (PND),
1. Perubahan irama jantung stroke work peningkatan CVP)
1. Palpitasi Objektif : Stroke volume 1 2 3 4 5 - Identifikasi tanda/gejala
1 Perubahan irama jantung index sekunder penurunan
1. Bradikardia / takikardia Meningkat Cukup sedang Cukup Menurun curah jantung (meliputi
meningkat menurun peningkatan berat badan,
2. Gambaran EKG aritmia atau palpitasi 1 2 3 4 5 hepatomegali, distensi
gangguan konduksi Bradikardia 1 2 3 4 5 vena jugularis, palpitasi,
Subjektif : Takikardia 1 2 3 4 5 ronchi basah, oliguria,
2 Perubahan preload Gambar EKG 1 2 3 4 5 batuk, kulit pucat)
1) Lelah aritmia - Monitor tekanan darah
Objektif : Lelah 1 2 3 4 5 (termasuk tekanan darah
2. Perubahan preload Edema 1 2 3 4 5 ortostatik, jika perlu)
1) Edema Distensi vena 1 2 3 4 5 - Monitor intake dan
2) Distensi vena jugularis jugularis output cairan Monitor
3) Central venous pressure Dispnea 1 2 3 4 5 berat badan setiap hari
meningkat/ menurun Oliguria 1 2 3 4 5 - pada waktu yang sama
4) Hepatomegali - Monitor saturasi oksigen
Pucat/sianosis 1 2 3 4 5
Subjektif : - Monitor keluhan nyeri
Paroxymal 1 2 3 4 5
3 Perubahan afterload dada (mis. Intensitas,
Nocturnal
1) Dispnea lokasi, radiasi, durasi,
Dispnea
Objektif : presivitasi yang
Ortopnea 1 2 3 4 5
3. Perubahan afterload mengurangi nyeri)
batuk 1 2 3 4 5
1) Tekanan darah Suara jantung 1 2 3 4 5 Monitor EKG 12
meningkat/menurun S3 Sandapan
2) Nadi perifer teraba lemah Suara jantung 1 2 3 4 5 - Monitor aritmia
3) Capillary refill time >3 detik S4 (kelainan irama dan
4) Oliguria Murmur 1 2 3 4 5 frekuensi)
5) Warna kulit pucat dan atau Jantung - Monitor nilai
sianosis Hepatomegaali 1 2 3 4 5 laboratorium jantung
Subjektif : Pulmonary - (mis.elektrolit, enzim
4. Perubahan kontraktilitas Vascular jantung,
1) Paroxysmal nocturnal dyspnea resistance - BNP, NTpro-BNP)
(PND) Systemic 1 2 3 4 5 - Monitor fungsi alat pacu
2. Ortopnea vascular jantung Periksa tekanan
3) Batuk resistance darah dan frekuensi nadi

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik sebelum dan sesudah

Objektif : memburuk membaik aktivitas
1) Terdangar suara jantung S3 dan Tekanan Darah 1 2 3 4 5 - Periksa tekanan darah
atau S4 Pengisian 1 2 3 4 5 dan frekuensi nadi
2) Ejection fraction (EF) menurun Kapiler sebelum pemberian obat

Berat badan 1 2 3 4 5 (mis. beta blocker, ACE

Gejala dan Tanda Minor : CVP 1 2 3 4 5 inhibitor, celclum
Subjektif : PAWP 1 2 3 4 5
1. Perubahan Preload channel blocker,
- digoksin)
Objektif : - Terapeutik :
1. Perubahan Preload - Posisikan pasien semi
1) Murmur jantung fowler atau fowler
2) Berat badan bertambah dengan kaki ke bawah
3) Pulmonary artery wedge atau posisi nyaman
pressure (PAWP) menurun - Berikan diet jantung
yang sesuai (mis.batasi
Subjektif : asupan kafein, natrium,
2. Perubahan afterload kolesterol, dan makanan
- tinggi lemak)
- Gunakan stocking atau
Objektif : pneumatik
1) Pulmonary vascular resistance - intermiten, sesuai
(PVR) meningkat/menurun indikasi Fasilitasi pasien
2) Systemic vascular resistance dan keluarga untuk
(SVR) meningkat/menurun modifikasi gaya hidup
Subjektif : sehat Berikan terapi
3. Perubahan kontraktilitas relaksasi untuk
mengurangi stres, jika
 perlu Berian dukungan
Objektif : emosional dan spiritual
1) Cardiac index (CI) menurun - Berikan oksigen untuk
2) Left ventricular stroke work - mempertahankan
index ( LVSWI) menurun saturasi oksigen >94%
3) Stroke volume index (SVI) - Edukasi :
menurun - Anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
Subjektif : - Anjurkan beraktivitas
4. Perilaku/ emosional fisik secara bertahap
1) Cemas - Anjurkan berhenti
2) Gelisah merokok Anjurkan
pasien dan keluarga
Objektif : - Kolaborasi ;
- mengukur berat badan
Ajarkan pasien dan
Kondisi Klinis Tertentu keluarga mengukur
1. Gagal jantung kongetif intake dan output cairan
2. Sindrom Koroner akut harian
3. Stenosis mitral - Kolaborasi pemberian
4. Stenosis aorta antiaritmia, jika perlu
5. Regurgitasi aorta
6. Stenosis trikuspidal
7. Regurgitasi trikuspidal
8. Stenosis pulmonal
9. Regurgitasi pulmonar
10. Aritmia
11. Penyakit jantung bawaan
 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
(D.0139)
Diagnosa Keperawatan Luaran keperawatan Intervensi keperawatan
SDKI SLKI SIKI
Risiko Gangguan Integritas Integritas Kulit dan jaringan (SLKI) L.14125 Hal. 33 Perawatan Mata (SIKI) I. 06203
Kulit/Jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam Hal. 331
SDKI diharapkan integritas kulit/jaringan membaik dengan kriteria hasil : Definisi : Mengidentifikasi dan
(D.0139) Hal. 300 Definisi : Keutuhan kulit atau (dermis dan atau epidermis) atau merawat kesehatan mata serta
Definisi : Beresiko mengalami kerusakan jaringan (membran,k mukoasa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, mencegah terjadinya ulserasi
kulit (dermis dan atau epidermis) atau kartilago, kapsul sendi dan atau/ ligamen). pembengkakan pada mata.
jaringan (membran, mukosa, kornea, fasia, Ekspetasi : meningkat Tindakan :
otot, tendon, tulang, krtilago, kapsul, sendi, Observasi
daan atau ligamen) Kriteria Hasil : 1. Monitor adanya kemerahan
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat 2. Monitor refleks kornea
Faktor Risiko : Menurun meningkat Terapeutik
1. Perubashan Sirkulasi Elastisitas 1 2 3 4 5 3. Tutupi mata untuk
2. Perubahan status nutrisi Hidrasi 1 2 3 4 5 mencegah adanya diplopia
3. Kekurangan atau kelebihan volume Perfusi 1 2 3 4 5 4. Teteskan obat mata, jika
cairan Jaringan perlu
4. Penurunan mobilitas Meningkat Cukup Sedang Cukup menurun 5. Oleskan salep mata, jika
5. Bahan kimia iritatif meningkat menurun perlu
6. Suhu lingkungan yang ektrem Kerusakan 1 2 3 4 5 6. Plaster kelopak mata agara
7. Faktor mekanis (mis. penekanan, jaringan tertutup, jika perlu
gesekan), atau faktor elektris Kerusakan 1 2 3 4 5 7. Edukasi
(elektrodiatermi, energi listrik bertenggangan lapisan kulit 8. Anjurkan tidak menyentuh
tinggi) Nyeri 1 2 3 4 5 mata
8. Terapi radiasi Pendarahan 1 2 3 4 5 9. Anjurkan tidak terpapar
9. Kelembapab Kemerahan 1 2 3 4 5 debu atau polussi
10. Proses penuaan Hematoma 1 2 3 4 5 10. anjurkan tidak terpapar
11. Neuropati perifer Pigmentasi 1 2 3 4 5 dengan cahaya yang
12. Perubahan pigmentasi abnormal terlalau terang (mis.
13. Perubahan hormonal Jaringan 1 2 3 4 5 komputer, laptop tv)
14. Penekana pada tonjolan tulang parut 11. anjurkan menghindari lensa
15. Kurangnya terpapar informsi tentang Nekrosis 1 2 3 4 5 kontak lebih dari 19 jam
upaya mempertahankan/melindungi 12. anjurkan mneghindari
Abrasi 1 2 3 4 5
integritas kulit memebaca dengan cahaya
kornea
redup
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Kondisi klinis terkait :
memburuk membaik
1. Imobilisasi Suhu kulit 1 2 3 4 5 13. anjurkan mengkonsumsi
2. Gagal jantung kongetif Sensasi 1 2 3 4 5 makanan dengan vitamin A
3. Gagal ginjal Tekstur 1 2 3 4 5 14. anjurkan menggunakan
4. Diabetes mellitus Pertumbuhan 1 2 3 4 kacamata proteksi UV atau
5. AIDS rambut pakai topi lebar jika sedang
6. Kateterisasi jantung berada dibawah panas terik
matahari.
Keterangan : Edukasi
• Dispesifikan menjadi kulit atau 15. Ajarkan posisi duduk, jika
jaringan mampu
• Kulit hanya terbatas pada dermis dan
epidermisw, sedangkan jaringan meliputi Kolaborasi
tidak hanya kulit tetapi juga mukosa, kornea, 16. Kolaborasi dengan ahli gizi
fasia, otot, tendom, tulang, kartilago, kapsul untuk menentukan jumlah
sendi dan atau ligamen. kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
 DEFISIT NUTRISI b.d PENINGKATAN KEBUTUHAN METABOLISME (D.0019)
Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi keperawatan
SDKI SLKI SIKI
Defisit Nutrisi [SDKI D.0019] Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan Manajemen Nutrisi (I.03119)
Status Nutrisi membaik dengan kriteria hasil :

Definisi : Status nutrisi membaik (L.03030) Definisi :

asupan nutrisi tidak cukup untuk Manajemen nutrisi adalah
Definisi :
memenuhi kebutuhan metabolisme keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan intervensi yang dilakukan oleh
metabolisme membaik. perawat untuk mengidentifikasi
b/d : dan mengelola asupan nutrisi
Ekspektasi : Membaik
1. Ketidakmampuan menelan yang seimbang.
makanan Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
2. Ketidakmampuan Menurun meningkat Observasi
mencerna makanan Tingkat 1 2 3 4 5 1. Identifikasi status nutrisi
kesdaran
3. Ketidakmampuan Reaksi 1 2 3 4 5 2. Identifikasi kebutuhan
mengabsorbsi nutrien pupil kalori dan jenis nutrien
Orientasi 1 2 3 4 5
4. Peningkatan kebutuhan kognitif 3. Monitor asupan makanan
metabolisme Status 1 2 3 4 5 4. Monitor berat badan
kognitif
5. Faktor ekonomi
 6. Faktor psikologis Kontrol 1 2 3 4 5 5. Monitor hasil
motorik
pemeriksaan
pusat
Gejala & Tanda Mayor : laboratorium
Subjektif : Fungsi 1 2 3 4 5 6. Terapeutik
sensorik
- kranial 7. Berikan makanan tinggi
Objektif : Fungsi 1 2 3 4 5 serat untuk mencegah
sensorik
1. Berat badan menurun spinal konstipasi
Fungsi 1 2 3 4 5 8. Berikan makanan tinggi
otonom
Gejala & Tanda Minor : Komunikasi 1 2 3 4 5 kalori dan tinggi protein
Subjektif : Meningkat Cukup sedang Cukup Membaik 9. Hentikan pemberian
meningkat membaik
1. Kedua tangan tremor Perasaan 1 2 3 4 5 makan melalui selang
2. Emosi labil cepat nasogastik jika asupan
kenyang
3. Mudah menangis Nyeri 1 2 3 4 5 oral dapat ditoleransi
4. Terganggu karena abdomen Edukasi
Sariawan 1 2 3 4 5
merasakan panas 10. Ajarkan posisi duduk,
Rambut 1 2 3 4 5
Objektif : rontok jika mampu
Diare 1 2 3 4 5
1. TTD : 150/90 mmHg Kolaborasi
Memburuk Cukup sedang Cukup membaik
2. N : 138x/menit memburuk membaik 11. Kolaborasi dengan ahli
3. RR : 24x/menit Berat badan 1 2 3 4 5 gizi untuk menentukan
Indeks massa 2 3 4 5
4. Mata kanan sedikit merah tubuh 1 jumlah kalori dan jenis
5. Kulit hangan berkeringat Frekuensi 2 3 4 5
makan 1
Nafsu 2 3 4 5 nutrient yang dibutuhkan,
makanbising
jika perlu
usus 1
Tebal lipataan 2 3 4 5
kulit trisep 1
 Gangguan Rasa Nyaman [SDKI D.0074]
Diagnosa Luaran keperawatan Intervensi
keperawatan SLKI Keperawa
Sdki tan
SIKI
Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan Kontrol gejala dengan kriteria hasil Dukungan
nyaman [SDKI : keyakinan
D.0074] (I.09259)
Kontrol gejala (L.14127)
Definisi : Definisi :
Perasaan kurang Definisi : Memfasilit
senang, lrga dan Kemampuan untuk mengendalikan atau mengurangi perubahan fungsi fisik dan emosi yang dirasakan asi
sempurna dalam akibat munculnya masalah kesehatan integrasi
dimensi fisik, keyakinan
psikospiritual, Ekspektasi : Meningkat ke dalam
lingkungan dan rencana
sosial Menurun Cukup menurun Sedang perawatan Cukup meningkat

Mampu memonitor munculnya gejala

untuk
12 3 4 5
b/d : secara mandiri
menunjang
1. Gejala Kemempuan memonitor lama
pemulihan
1 2 3 4
bertahannya gejala
penyakit
 2. Kurang Kemampuan memonitor keparaha n 1 2 3 kondisi 4
gejala
pengenda Kesehatan
Mampu memonitor frekuensi 1 2 3 4
lian gejala Tindakan
situasion Observsi
al/lingku 1. Ide
ngan ntif
Gejala & Tanda ika
Mayor : si
Subjektif :
- Mengeluh kes
tidak nyaman em
buh
Objektif :
an
- Gelisah
jan
Gejala & Tanda gka
Minor :
Subjektif : Pan
jan
-
g
Menge
luh ses
kepana
uai
san
Objektif : kon
disi
- Tampak pas
merintih/ ien
menangis 2. Mo
- Menunju nito
kan r
gejala Kes
distres eha
tan
fisi
k
dan
Kondisi me
klinis ntal
terkait : pas
1. Peny ien
akit Terapeuti
kroni k
s 3. Ber
2. Distr ika
es n
har
psiko apa
logis n
yan
g
real
isti
s
ses
uai
pro
gno
sis
4. Fas
ilita
si
me
mb
eri
ma
kna
terh
 ada
p
kon
disi
Kes
eha
tan

Edukasi
Berikan
penjelasan
yang
relevan dan
mudah
dipahami