LEARNING OBJECTIVE

1. Tatalaksana pada kasus?

 Farmakologi
Terapi obat yang dapat meliputi :
 pemberian ketokonazol (menghambat enzim sitokrom P450)
menurunkan kadar kortisol untuk jangka pendek sebelum
pembedahan atau jangka panjang apabila pembedahan tidak
mungkin dilakukan.
 Metirapon: obat-obat penghambat adrenal 1-2 gr/hari dan atau
Amino glutetimid 750-1.500 mg/hari (Gunawan, 2007)
 Mitotane: untuk menghancurkan sel-sel korteks adrenal yang
menyekresi kortisol
 Bromokriptin serta siproheptadin untuk menghambat sekresi
kortikotropin.
 Obat-obat Imunosupresif untuk Sindrom Cushing Uatrogenik, obat
ini digunakan untuk meminimalkan efek samping kortikosteroid.
(Jennifer;2011)

Non-Farmakologi

 Pembedahan bagi tumor adrenal dan kelenjar hipofisis atau

jaringan lain ( seperti paru)
 Terapi radiasi (tumor) pada hipofisis dapat dilakukan apabila
pembedahan tidak berhasil atau pembedahan tidak dianjurkan.
 Diet : Kalori,lipid,natrium,dan kolesterol harus dibatasi. Modifikasi
diet untuk pasien dengan diabetes melitus dsesuaikan kadar gula
dalam darah. (Gunawan, 2007)
 Adrenalektomi bilateral,untuk sindrom ACTH ektopik eksisi tumor
penyebab kadang-kadang dimungkinkan.
 Adenektomi adrenal (Jennifer;2011).

Baradero Mary,. 2009. Klien gangguan endokrin. Jakarta :EGC,

Kowalak,Jennifer P, 2011. Buku ajar patofisiologi. Jakarta : EGC

2. Mengapa ada pitting edema?

Edema disebabkan karena permeabilitas kapiler glomerulus
meningkat. Tekanan osmotik darah lebih besar dari pada limfe. Daya
permeabilitas ini bergantung kepada substansi yang mengikat sel-sel
endotel tersebut. Pada keadaan tertentu, misalnya akibat pengaruh toksin
yang bekerja terhadap endotel, permeabilitas kapiler dapat bertambah.
Akibatnya ialah protein plasma keluar kapiler, sehingga tekanan osmotic
koloid darah menurun dan sebaliknya tekanan osmotic cairan
 interstitium bertambah. Hal ini mengakibatkan makin banyak cairan yang
meninggalkan kapiler dan menimbulkan edema. Hal ini disebabkan
karena :

1. Hipoproteinemia
Menurunnya jumlah protein darah (hipoproteinemia) menimbulkan
rendahnya daya ikat air protein plasma yang tersisa, sehingga cairan
plasma merembes keluar vaskula sebagai cairan edema.
Hipoproteinemia ini biasanya mengakibatkan edema umum.

2. Tekanan osmotik koloid

Tekanan osmotik koloid dalam jaringan biasanya hanya kecil sekali,
sehingga tidak dapat melawan tekanan osmotik yang terdapat dalam
darah. Tetapi pada keadaan tertentu jumlah protein dalam jaringan
dapat meninggi, misalnya jika permeabilitas kapiler bertambah.
Dalam hal ini maka tekanan osmotic jaringan dapat menyebabkan
edema.
3. Retensi natrium dan air
Retensi natrium terjadi bila eksresi natrium dalam kemih lebih kecil
dari pada yang masuk (intake). Karena konsentrasi natrium meninggi
maka akan terjadi hipertoni. Hipertoni menyebabkan air ditahan,
sehingga jumlah cairan ekstraseluler dan ekstravaskuler (cairan
interstitium) bertambah. Akibatnya terjadi edema.

Novriliadi, D., Sintiawati, L., Tresnasik, C., 2014. Problem Based Learning.
Universitas Negeri Jenderal Soedirman. viewed on 13
Agustus 2019. from https://googlescholar.ac.id

3. Mengapa Lameson menurunkan tekanan darah?

Meningkatnya kadar hormon kortisol dalam plasma akibat penggunaan
kortikosteroid atau glukokortikoid eksogen dapat mengaktifkan jalur
umpan balik negatif ke hipotalamus. Umpan balik negatif ke hipotalamus
menyebabkan penurunan sekresi CRH. CRH adalah hormon penstimulasi
ke hipofisis anterior untuk mensekresikan ACTH, penurunan CRH akan
mengakibat penurunan sekresi ACTH. Penurunan sekresi ACTH dan
adanya supresi terhadap ACTH akibat meningkatnya kortisol plasma
menyebabkan terjadinya atrofi pada sel-sel korteks kelenjar adrenal
 khusunya pada zona glomerulosa yang menghasilkan hormon
mineralokortikoid yaitu aldosterone, akibat atrofinya sel-sel pada zona
glomerulosa menyebabkan penurunan sekresi hormon
mineralokortikoid yaitu aldsteron. Penurunan hormon
mineralokortikoid atau aldosterone menyebabkan terjadinya defisiensi
mineralokortikoid. Mineralokortikoid bekerja pada rubulus distal dan
tubulus pengumpul pada ginjal untuk meningkatkan reabsorpsi Na+ dari
cairan tubular; juga meningkatkan ekskresi K+ dan H+ pada urine.
Defisiensi mineralokortikoid menyebabkan pembuangan Na+ dan
kontraksi volume cairan ekstraseluler, hiponatremia, hiperkalemia, dan
asidosis. Secara kronis, defisiensi aldosteron akan menyebabkan
hipotensi dan kolaps vaskular. Hipoadrenalisme menyebabkan
penurunan respons terhadap vasokonstriktor seperti norepinefrin dan
Angiotensin II, yang mungkin disebabkan oleh penurunan ekspresi
reseptor adrenergik pada dinding pembuluh darah (Brunton, 2011).

Brunton. L. L., Parker, K. L., Blumenthal, D. K., Buxton, I. L. O. Goodman & Gilman :
manual farmakologi dan terapi. Jakarta : EGC

4. Patogenesis ekimosis dan hirsutisme?

Keadaan hiperglukokortikoid pada sindrom Cushing menyebabkan
katabolisme protein yang berlebihan sehingga tubuh kekurangan protein.
Kulit dan jaringan subkutan menjadi tipis, pembuluh-pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga tampak sebagai stria berwarna ungu di daerah
abdomen, paha, bokong, dan lengan atas. Otot-otot menjadi lemah dan
sukar berkembang, mudah memar, luka sukar sembuh, serta rambut tipis
dan kering.
Keadaan hiperglukokortikoid juga dapat menimbulkan gangguan emosi,
insomnia, dan euforia. Pada sindrom Cushing, hipersekresi glukokortikoid
sering disertai oleh peningkatan sekresi androgen adrenal sehingga bisa
ditemukan gejala dan tanda klinis hipersekresi androgen seperti
hirsutisme, pubertas prekoks, dan timbulnya jerawat.

IKA Fakultas Kedokteran Unair. 2017. Cushing Syndrome. viewed at 28 Agustus

2019. from https://googlescholar.co.id

5. Pemeriksaan penunjang pada kasus?

 Pastikan sindrom cushing: didiagnosis apabila terdapat peningkatan

kadar kortisol bebas dalam urien 24 jam,kortisol tengah malam
dapat ditemukan dan kostisol jam 9 pagi dapat ditemukan setelah
pemberian deksametason dosis rendah selama 48 jam.
 Tentukan penyebabnya kadar ACTH normal/ meningkat pada kasus
yang terkait ACTH dan rendah pada kasus yang tidak terkait ACTH.
Kadar k+ serum <3,2 mmol/L mengarahkan dugaan ke sekresi ACTH
ektopik.pada kasus yang terkait hipotesis (disebutpenyakit
cushing),terjadi supresi 50% kadar kortisol dalam serum pada
 pemberian deksamentason dosis tinggi dan tidak terdapat supresi
pada penyakit ektopik.pencitraan kelenjar adrenal dapat membantu
 Cortiotrophin (CRH)-releasing test: berikan CRH dan hitung kadar
kortisol.pada penyakit hipofisis trjadi peningkatan yang
berlebihan,sedangkan pada penyakit ektopik responsnya datar.
 Sampel vena:sampel dari sinus petrosus inferior untuk memastikan
penyakit yang terkait hipofisis.sampel dari tubuh untuk menentukan
sumber ACTH ektopik.
 Pencitraan: penyakit cushing biasanya merupakan akibat dari
mikroadenoma,yang mungkin tidak terlihat pada MRI.lakukan CT
scan pada daerah dada/lainnya untuk menentukan sumber ACTH
ektopik lainnya

Baradero Mary,. 2009. Klien gangguan endokrin. Jakarta :EGC,

Kowalak, Jennifer P, 2011. Buku ajar patofisiologi. Jakarta : EGC

6. Faktor resiko pada kasus?

 Sindrom Cushing endogen. Disebabkan oleh tingginya hormon
adrenokortikotropik (ACTH) atau gangguan kelenjar adrenal.
ACTH adalah hormon yang dihasilkan oleh kelenjar hipofisis dan
berfungsi mengatur pembentukan hormon kortisol. Semakin tinggi
ACTH, semakin banyak hormon kortisol yang diproduksi.

 Sindrom Cushing eksogen. Disebabkan oleh konsumsi obat

golongan kortikosteroid dalam dosis tinggi dan jangka panjang.
Obat jenis ini banyak dikonsumsi untuk mengobati artritis, asma,
dan lupus.

Baradero Mary,. 2009. Klien gangguan endokrin. Jakarta :EGC,

7. Etiologi pada kasus?

Sindrom cushing disebabkan oleh sekresi kortisol atau kortikosteron yang
berlebihan, kelebihan simulasi ACTH mengakibatkan hiperplasia korteks
anak ginjal berupa adenoma maupun carsinoma yang tidak tergantung
ACTH juga mengakibatkan sindrom cushing. Demikian juga hiperaktivitas
hipofisis, atau tumor lain yang mengeluarkan ACTH. Syindrom cuhsing
yang disebabkan tumor hipofisis disebut penyakit cusing. Sindrom cusing
dapat diakibatkan oleh pemberian glukortikoid jangka panjang dalam
dosis farmakologik (latrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan
pada gangguan aksis hipotalamus- hipofise-adrenal (spontan) pada
sindrom cusing spontan, hiperfungsi korteks adrenal terjadi akibat
ransangan belebihan oleh ACTH atau sebab patologi adrenal yang
mengakibatkan produksi kortisol abnormal
Hormon adrenokortikal diatur oleh hipotalamus yang mensekresi CRF,
kemudian CRF merangsang hipofisis mensekresi ACTH. ACTH kemudian
 merangsang korteks adrenal untuk mensekresi hormon-hormon
adrenokortikal, terutama glukokortikoid berupa kortisol, karena regulasi
aldosteron didasarkan pada kadar angiotensin II dan kalium. Kortisol ini
kemudian apabila berlebih dapat menimbulkan mekanisme umpan balik
negatif terhadap hipotalamus dan hipofisis. (Soedoyo,2006)
Dari gejala-gejala yang telah dialami pasien, hal tersebut menunjukkan
bahwa terdapat efek yang berlebih dari kortisol. Selain gejala klinis, perlu
dilakukan pemeriksaan penunjang seperti CT scan. Sedangkan
pemeriksaan dexamethason berfungsi untuk membedakan antara
Cushing Syndrome-ACTH dependent dan ACTH independent.
Berdasarkan hasil CT scan, didapatkan adanya tumor hipofisis. Efek
massa tumor pada sella tursika terhadap struktur sekitarnya inilah yang
dapat menyebabkan penderita merasa sering sakit kepala atau pusing.
Tubuh penderita bertambah besar diakibatkan adanya penumpukan
lemak pada dada dan kepala khas gejala klinis Cushing Syndrome, yang
disertai wajah “moon face”. Mobilisasi protein terutama dari otot sebagai
bahan glukoneogenesis selanjutnya menjadi penyebab pasien lemah
karena protein yang di“ambil” berasal dari jaringan ekstrahepatik
terutama otot dan jaringan limfoid, sehingga fungsi imunitas juga akan
menurun pada keadaan kortisol sangat berlebih. Sedangkan amenore dan
rambut yang tumbuh di dada terjadi akibat efek androgen adrenal yang
berlebih. Preprohormon ACTH dan MSH (Melanocyte Stimulating
Hormone) sama, yaitu POMC (proopiomelanokortin), sehingga apabila
sekresi ACTH meningkat, maka sekresi MSH juga ikut meningkat. ACTH
yang mengandung rangkaian MSH mempunyai efek perangsang melanosit
kira-kira 1/30 dari MSH, namun karena sekresi MSH murni sangat sedikit
sedangkan ACTH sangat besar, maka ACTH jauh lebih penting daripada
MSH dalam menentukan jumlah melanin kulit. Karena itulah terjadi
keadaan hiperpigmentasi. Sedangkan hilangnya sintesis protein dalam
jaringan seperti kulit, otot, pembuluh darah, dan tulang menyebabkan
ruptur serabut-serabut elastis berupa tanda regang berwarna ungu pada
abdomen yang disebut striae. Pada kasus hiperkortisisme, seharusnya
pasien mengalami hipertensi, akibat sifat retensi Na dari
mineralokortikoid, yang walaupun efeknya sedikit tetapi juga dimiliki
oleh kortisol. Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat berupa
peningkatan glukoneogenesis menyebabkan kenaikan kadar glukosa
darah juga karena kortisol menurunkan sensitivitas jaringan terhadap
insulin.

Baradero Mary,. 2009. Klien gangguan endokrin. Jakarta :EGC,

Kowalak,Jennifer P, 2011. Buku ajar patofisiologi. Jakarta : EGC