REFERAT

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Madya

Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UJ - RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh
Raditya Bagus Evanda
112011101037
Dokter Pembimbing
dr.Hoedoyo Sp.PD

SMF/LAB. ILMU PENYAKIT DALAM

RSD.dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER

Sindrom Cushing

A.DEFINISI
Sindrom Cushing adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh efek metabolik gabungan
dari peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap (Price, 2005).
Sindrom cushing adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh efek metabolik gabungan dari
peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap. Kadar yang tinggi ini dapat terjadi
secara spontan atau karena pemberian dosis farmakologik senyawa-senyawa glukokortikoid
(Sylvia A. Price; Patofisiolgi, hal. 1088).
B.PENYEBAB
1. Sindromcushing disebabkan oleh sekresi kortisol atau kortikosteron yang berlebihan,
kelebihan stimulasi ACTH mengakibatkan hiperplasia korteks anal ginjal berupa adenoma
maupun carsinoma yang tidak tergantung ACTH juga mengakibatkan sindrom cushing.
Demikian juga hiperaktivitas hipofisis, atau tumor lain yang mengeluarkan ACTH. Syindrom
cuhsing yang disebabkan tumor hipofisis disebut penyakit cusing.
2. Sindrom cusing dapat diakibatkan oleh pemberian glukortikoid jangka panjang dalam
dosis farmakologik (latrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan pada gangguan aksis
hipotalamus-hipofise-adrenal (spontan) pada sindrom cusing spontan, hiperfungsi korteks
adrenal terjadi akibat ransangan belebihan oleh ACTH atau sebab patologi adrenal yang
mengakibatkan produksi kortisol abnormal.
C.TANDA DAN GEJALA
1. Gejala hipersekresi kortisol (hiperkortisisme) yaitu :
a. Obesitas yang sentrifetal dan moon face.
b. Kulit tipis sehingga muka tampak merah, timbul strie dan ekimosis.
c. Otot-otot mengecil karena efek katabolisme protein.
d. Osteoporosis yang dapat menimbulkan fraktur kompresi dan kifosis.
e. Aterosklerosis yang menimbulkan hipertensi.
f. Diabetes melitus.
g. Alkalosis, hipokalemia dan hipokloremia
2.

Gejala hipersekresi ketosteroid :

a. Hirsutisme ( wanita menyerupai laki-laki )
b. Suara dalam.
c. Timbul akne.
d. Amenore atau impotensi
e. Pembesaran klitoris.

f.

Otot-otot bertambah (maskuli nisasi)

3. Gejala hipersekresi aldosteron.
a. Hipertensi.
b. Hipokalemia.
c. Hipernatremia.
d. Diabetes insipidus nefrogenik.
e. Edema (jarang)
D.PATOFISIOLOGI
Hipotalamus menghasilkan CRH (Corticotrophin Releasing Hormone) yang merangsang
kelenjar pituitary memproduksi ACTH. ACTH masuk ke dalam darah menuju ke kelenjar
adrenal dan menstimuli adrenal menghasilkan kortisol. Kortisol disekresi oleh korteks adrenal
dari area yang disebut zona fasciculate. Normalnya kadar kortisol dalam jumlah tertentu akan
memberi negative feedback kepada kelenjar pituitary sehingga mengurangi sekresi ACTH. Pada
sindrom Cushing terjadi kegagalan pengaturan kadar kortisol dalam darah oleh karena berbagai
sebab. Misalnya sindrom Cushing yang disebabkan oleh adenoma pada korteks adrenal.
Adenoma ini menyebabkan sekresi kortisol menjadi tinggi dan terus menerus sehingga negative
feedback yang diberikan kepada kelenjar pituitary menjadi terlalu banyak sehingga kadar ACTH
menjadi sangat rendah.

E.ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI

Cushing melukiskan suatu sindrom yang ditandai dengan obesitas badan (truncal
obesity), hipertensi, mudah lelah kelemahan, amenorea, hirsutisme, striae abdomen berwarna
ungu, edema, glukosuria, osteoporosis, dan tumor basofilik hipofisis. Sindrom ini kemudian
dinamakan sindrom Cushing. Sindrom dapat diklasifikasikan seperti tertera pada tabel 1. Tanpa
mempertimbangkan etiologi, semua kasus sindrom Cushing endogen disebabkan oleh
peningkatan produksi kortisol oleh adrenal. Pada kebanyakan kasus penyebabnya adalah
hyperplasia adrenal bilateral oleh karena hipersekresi ACTH hipofisis atau produksi ACTH oleh
tumor non endokrin. Insiden hyperplasia hipofisis adrenal adalah tiga kali lebih besar pada
wanita dari pada laki-laki, kebanyakan muncul pada usia decade ketiga atau keempat. Penyebab
hipersekresi ACTH hipofisis masih diperdebatkan. Beberapa peneliti berpendapat bahwa defek
adalah adenoma hipofisis, pada beberapa laporan dijumpai tumor-tumor pada lebih 90% pasien
dengan hyperplasia adrenal tergantung hipofisis (pituitary-dependent adrenal hyperplasia). Di

samping itu, defek bisa berada pada hipotalamus atau pada pusat-pusat saraf lebih tinggi,
menyebabkan pelepasan corticotrophin releasing hormone (CRH) yng tidak sesuai dengan kadar
kortisol yang beredar. Konsekuensinya akan membutuhkan kadar kortisol lebih tinggi untuk
menekan sekresi ACTH ke rentang normal. Defek primer ini menyebabkan hiperstimulasi
hipofisis, mengakibatkan hyperplasia atau pembentukan tumor. Pada waktu ini tumor hipofisis
bias menjadi independen dari pengaruh pengaturan sdahistem saraf pusat dan/atau kadar kortisol
yang beredar. Pada serangkaian pembedahan, kebanyakan individu dengan hipersekresi ACTH
hipofisis menderita adenoma (diameter < 10 mm; 50% adalah 5 mm atau kurang), tetapi bisa
dijumpai makroadenoma ( > 10 mm ) atau hyperplasia difusa sel-sel kortikotropik. Dengan
ditemukan mikroadenoma pada hiperplasia adrenal tergantung hipofisis tidak menyingkirkan
disregulasi CRH hipotalamus sebagai defek pada penyakit Cushing. Pada pengamatan jangka
lama menunjukkan kecepatan kekambuhan setelah reseksi pembedahan yang berhasil perlu
menjadi perhatian. Pada beberapa studi, angka kekambuhan adalah lebih besar dari 20%.
Mungkin sulit untuk membedakan antara kekambuhan dengan terapi yang tidak adekwat. Hanya
individu yang mempunyai tumor hipofisis yang menghasilkan ACTH dipastikan sebagai sindrom
Cushing, tetapi pada beberapa sentral tujuan ini digunakan untuk seseorang yang menderita
hipersekresi ACTH hipofisis, tanpa mempertimbangkan apakah tumor dikenali secara radiografi.
Tumor nonendokrin bisa mensekresi polipeptida yang secara biologik, kimiawi, dan
imunologik tak dapat dibedakan dari ACTH dan CRH dan menyebabkan hiperplasia adrenal
bilateral. Produksi CRH ektopik mengakibatkan, secara biokimia dan gambaran radiologis, tak
dapat dibedakan dari yang disebabkan oleh hipersekresi ACTH hipofisis. Tanda-tanda dan gejala
khas dari sindrom Cushing bisa tidak dijumpai atau minimal dengan produksi ACTH ektopik,
dan alkalosis hipokalemik merupakan manifestasi yang predominan. Kebanyakan dari kasus ini
berkaitan dengan primitive small cell (oat cell) tipe dari karsinoma bronkogenik atau tumor
timus, pancreas, atau ovarium, karsinoma medulla tiroid; atau adenoma bronkus. Timbulnya
sindrom Cushng bisa mendadak, terutama pada pasien-pasien dengan karsinoma paru, pasien
tidak memperlihatkan manifestasi klinik. Sebaliknya, pasien dengan tumor karsinoid atau
feokromasitoma mempunyai perjalanan klinis yang lebih lama dan biasanya menunjukkan
gambaran cushingoid tipikal. Sekresi ACTH oleh tumor-tumor nonendokrin juga disertai oleh
penumpukkan fragmen ACTH dalam plasma dan peningkatan kadar molekul precursor steroid
biasanya jelas meningkat, dan bisa dijumpai pigmentasi kulit. Hiperpigmentasi pada pasien

dengan sindrom Cushing hpir selalu menunjukkan tumor ekstra adrenal, di luar cranium atau
dalam cranium.
Kira-kira 20-25% pasien dengan sindrom Cushing menderita neoplasma adrenal. Tumor ini
biasanya unilateral dan kira-kira setengahnya adalah ganas (maligna). Kadang-kadang pasie
mempunyai gambaran biokimia hipersekresi ACTH hipofisis. Individu ini biasanya mempunyai
mikro atau makronodular kedua kelenjar adrenal mengakibakan hiperplasia nodular. Dua bentuk
spesifik menyebabkan hiperplasia nodular: penyakit autoimun familial pada anak-anak atau
dewasa muda (disebut displasia korteks multinodular berpigmen) dan hpersensitifitas terhadap
gastric inhibitory polypeptide, mungkin sekunder terhadap peningkatan ekspresi reseptor untuk
peptide di korteks adrenal.
Penyebab terbanyak sindrom Cushing adalah iatrogenic pemberian steroid eksogen
dengan berbagai alasan. Sementara gamban klinik mirip dengan yang dijumpai pada tumor
adrenal, pasien-pasien ini biasanya dapat dibedakan didasarkan pada riwayat dan pemeriksaan
laboratorium.

Tabel 1. Klasifikasi Sindrom Cushing Berdasarkan Penyebab

Penyebab Sindrom Cushing
Hiperplasia Adrenal
-

Sekunder terhadap kelebihan produksi ACTH hipofisa

Disfungsi hipotalamik-hipofisa
Mikro dan makroadenoma yang menghasilkan ACTH hipofisa
- Sekunder terhadap tumor nonendokrin yang menghasilkan ACTH atau CRH
(karsinoma bronkogenik, karsinoid timus, karsinoma pancreas, adenoma bronkus)
Hiperplasia noduler adrenal
Neoplasia adrenal
- Adenoma
- Karsinoma
Penyebab eksogen, iatrogenic
- Penggunaan glukokortikoid jangka lama
- Penggunaan ACTH jangka lama

F.GEJALA KLINIK DAN GAMBARAN LABORATORIUM

Banyak tanda-tanda dan gejala sindrom Cushing menyertai kerja glukokortikoid

.Mobilisasi jaringan ikat suportif perifer menyebabkan kelemahan otot dan kelelahan,
osteoporosis, striae kulit, dan mudah berdarah bawah kulit. Osteoporosis bisa menyebabkan
kolaps korpus vertebra dan tulang lain. Peningkatan glukoneogenesis hati dan resistensi insulin
dapat menyebabkan gangguan toleransi glukosa. Diabetes melitus klinis dijumpai pada kira-kira
20 % pasien, yang mungkin bersifat individu dengan predisposisi diabetes. Hiperkortisolisme
mendorong penumpukan jaringan adipose pada tempat-tempat tertentu, khusnya di wajah bagian
atas (menyebabkan moon face), daerah antara kedua tulang belikat (buffalo hump) dan
mesenterik (obesitas badan). Jarang tumor lemak episternal dan pelebaran mediastinum sekunder
terhadap penumpukan lemak. Alasan untuk distribusi yang aneh jaringan adiposa ini belum
diketahui, tetapi berhubungan dengan resistensi insulin dan/atau peningkatan kadar insulin.
Wajah tampak pletorik, tanpa disertai peningkatan kadar sel darah merah. Hpertensi sering
terjadi dan bisa dijumpai perubahan emosional, mudah tersinggung, dan emosi labil sampai
depresi berat, bingung, atau psikosis. Pada wanita, peningkatan kadar androgen adrenal dapat
menyebabkan jerawat, hrsutism dan oligomenorea atau amenorea. Beberapa tanda-tanda dan
gejala pada pasien dengan hiperkosrtisolisme, misalnya obesitas, hipertensi, osteoporosis, dan
diabtes

adalah

nospesifik

dan

karena

itu

kurang

membantu

dalam

mendiagnosis

hiperkortisolisme. Sebaliknya, tanda-tanda mudah berdarah, striae yang khas, miopati dan
virilisasi (meskipun kurang sering) adalah lebih sugestif sindrom Cushing.
Kecuali pada sindrom Cushing iatrogenik, kadar kostisol plasma dan urin meningkat.
Kadang-kadang hipokalemia, hiperkloremia, dan alkalosis metabolik dijumpai, terutama dengan
produksi ACTH ektopik.
Tabel 2. Frekuensi Tanda Klinik Sindrom Cushing
Tanda Klinik

Tipikal habitus

97

Berat badan bertambah

94

Lemah dan Lelah

87

Hipertensi (TD > 150/90 mmHg)

82

Hirsutisme

80

Amenore

77

Striae kutan

67

Perubahan personal

66

Ekimosis

65

Edema

62

Poliuria, polidipsia

23

Hipertrofi klitoris

19

G.DIAGNOSIS
Problem diagnostic utama adalah membekan pasien dengan sindrom Cushing ringan dari
hiperkortisolisme fisiologik ringan yang disebut sebagai pseudo Cushing. Termasuk didalamnya
fase depresi gangguan afekif, alkoholisme, penghentian dari intoksikasi alcohol, atau gangguan
makan seperti anoreksia dan bulimia nervosa. Keadaan ini bisa mempunyai gambaran sindrom
Cushing, termasuk peninggian kortisol bebas urin, termasuk gangguan gambaran sekresi kortisol
diurnal, dan gangguan supresi kortisol setelah tes supresi deksametason tengah malam.
Meskipun pemeriksaan fisik bisa memberikan tanda spesifik untuk diagnose yang tepat,
konfirmasi biokimia bisa jadi mengalami kesulitan dan bisa membutuhkan pemeriksaan ulang.
Studi paling definitive yng ada untuk membdakan sindrom Cushing ringan dari sindrom pseudo
Cushing adalah penggunaan tes supresi deksametason diikuti olehstimuasi corticotrophin
releasing hrmone CRH.
Diagnosis sindrom Cushing bergantung pada kadar produksi kortisol dan kegagalan
menekan sekresi kortisol secara normal bila diberikan deksametason. Sekali diagnosis
ditegakkan, selanjutnya pemeriksaan dirancang untuk menentukan etiologi
Untuk skrining awal dilakukan tes supresi deksametason tengah malam. Pada kasus sulit
(mis. Pada pasien obes), pengukuran kortisol bebas urin 24 jam juga bisa digunakan sebagai tes
skrining. Bila kadar kortisol bebas urin lebih tinggi dari 275 nmol/dl (100 g/dl) adalah sugestif
sindrom Cushing. Diagnosis definitif ditetapkan bila gagal menurunkan kortisol urin menuju <

80 nmol/dl (30 g/dl) atau kortisol plasma turun ke < 140 nmol/dl ( 5 g/dl) setelah tes supresi
deksametason dosis-rendah standar (0,5 mg setiap 6 jam selama 48 jam).
Penentuan etiologi sindrom Cushing diperumit dengan semua tes yang tersedia oleh
karena tidak spesifik dan tumor-tumor yang menyebabkan sindrom Cushng cenderug spontan
dan sering enyabkan perubahan dramatic sekresi hormone (hormogenesis periodik). Tidak ada
tes yang mempuyai spesifisitas lebih besar dari 95 %, dan mungkin perlu menggunakan
kombinasi tes untuk mencapai diagnosis yang tepat. Langkah yang digunakan untuk
membedakan pasien dengan ACTH secreting pituitary microadenoa atau hpothlamic pituitary
dysfunction dengan bentuk sindrom Cushing yang lain adalah menentukan respon pengeluaran
kortisol terhadap pemberian deksametason dosis tinggi (2 mg setiap 6 jam selama 2 hari). Bila
diagnosis sindrom Cushing tersingkirkan dengan pemeriksaan kortisol basal urin dan plasma,
bisa digunakan tes supresi deksametason dosis tinggi tanpa didahului tes supresi dosis
rendahiTes supresi dosis tinggi mendekati spesifisitas 100 % jika kriteria yang digunakan adalah
supresi kortisol bebas urin lebih besar dari 90 %. Kadang-kadang pada individu dengan
hiperplasia nodul bilateral dan/atau produksi CRH ektopik, pengeluaran steroid juga tertekan.
Pemberian deksametason dosis tinggi dan rendah untuk menekan produksi kortisol mengalami
kegagalan pada pasien dengan hiperplasia adrenal sekunder terhadap mikroadenoma hipofisis
yang mensekresi ACTH atau tumor nonendokrin yang menghasilkan ACTH dan pada pasien
dengan neoplasma adrenal.
Kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk membedakan berbagai penyebab sindrom
Cushing, terutama untuk memisahkan penyebab tergantung ACTH dari tak tergantung ACTH.
Pada umumnya, pemeriksaan ACTH plasma digunakan pada diagnosis etioulogi sindrom
Cushing tak tergantung ACTH, sedangkan kebanyakan tumor adrenal menyebabkan kadar ACTH
rendah atau tidak terdeteksi. Makroadenoma hpofisis yang mensekresi ACTH dan tumor-tumor
nonendokrin yang menghasilkan ACTH biasanya mengakibatkan peningkatan kadar ACTH.
Pada sindrom ACTH ektopik, kadar ACTH bisa jadi meningkat diatas 110 pmol/L (500 pg/mL),
dan pada kebanyakan pasien kadar ACTH berada di atas 40 pmol/L, dan pada kebanyakan pasien
kadar ACTH berada di atas 40 pmol/L (200 pg/mL). Pada sindrom Cushing sebgai akibat
mikroadenoma atau disfungsi hypotalamik pituitary, kadar ACTH berkisar dari 6-30 pmol/L (30150 pg/mL) [normal < 14 pmol/L (< 60 pg/mL)], dengan setengah kasus nilai berada dalam

renangan normal. Problem utama dengan menggunakan kadar ACTH pada diagnosis banding
sindrom Cushing adalah kadar ACTH bisa sama dengan individu-individu dengna disfungsi
hipotalamik-hipofisis, mikroadenoma hipofisis, produksi CRH ektopik, dan produksi ACTH dari
tumor nonendokrin (terutama tumor karsinoid)

H.PENATALAKSANAAN
Karena lebih banyak Sindrom Cushing yang disebabkan oleh tumor hipofisisdibanding tumor
korteks adrenal, maka penanganannya sering ditujukan kepada kelenjar hipofisis. Operasi
pengangkatan tumor melalui hipofisektomi transfenoidalis merupakan terapi pilihan yang utama
dan angka keberhasilannya sangat tinggi (90%). Jika operasi ini dilakukan oleh tim bedah yang
ahli. Radiasi kelenjar hipofisis juga memberikan hasil yang memuaskan meskipun di perlukan
waktu beberapa bulan untuk mengendalikan gejala. Adrenalektomi merupakan terapi pilihan bagi
pasien dengan hipertropi adrenal primer.
Setelah pembedahan, gejala infusiensi adrenal dapat mulai terjadi 12 hingga 48 jam
kemudian sebagai akibat dari penurunan kadar hormon adrenal dalam darah yang sebelumnya
tinggi. Terapi penggantian temporer dengan hidrokortison mungkin diperlukan selama beberapa
bulan sampai kelenjar adrenal mulai memperlihatkan respon yang normal terhadap kebutuhan
tubuh. Jika kedua kelenjar diangkat (adrenalektomi bilateral), terapi penggantian dengan hormon
hormon korteks adrenal harus dilakukan seumur hidup.
Preparat penyekat enzim adrenal (yaitu, metyrapon, aminoglutethhimide, mitotane,
ketokonazol) dapat digunakan untuk mengurangi hiperadrenalisme jika sindrom tersebut
disebabkan oleh sekresi ektopik ACTH oleh tumor yang tidak dapat dihilangkan secara tuntas.
Pemantauan yang ketat diperlukan karena dapat terjadi gejala insufisuensi adrenal dan efek
samping akibat obat obat tersebut.
Jika Sindrom Cushing merupakan akibat dari pemberian kortikosteroid eksternal
(eksogen), pemberian obat tersebut harus diupayakan untuk dikurangi atau dihentikan secara
bertahap hingga tercapai dosis minimal yang adekuat untuk mengobati proses penyakit yang ada
dibaliknya (misalnya, penyakit otoimun serta alergi dan penolakan terhadap organ yang

ditransplantasikan). Biasanya terapi yang dilakukan setiap dua hari sekali akan menurunkan
gejala SindromCushing dan memungkinkan pemulihan daya responsif kelenjar adrenal terhadap
ACTH.

Interpretasi pemeriksaan pada pemicu

Presentasi klinis
Onsetnya perlahan-lahan.
1. Perubahan tampilan disertai redistribusi lemak tubuh, wajah seperti bulan, dan batang
tubuh mengalami obesitas seperti kerbau (sekitar 90% kasus). Ekstremitas biasanya
tetap normal tetapi obesitas bisa menyeluruh. pada anak-anak pertumbuhan menjadi
terhambat.
2. Pemecahan protein menyebabkan kelemahan otot yang bisa menimbulkan keluhan
miopati proksimal, striae ungu lebar (50%) pada perut, paha, dan bokong, dan mudah
memar (30%). Striae pada obesitas berwarna merah muda.
3. Osteoporosis disertai nyeri punggung seperti kolaps vertebra (50%).
4. Gangguan toleransi karbohidrat yang bisa turut menyebabkan diabetes (10%).
5. Gangguan elektrolit disertai retensi natrium, kehilangan kalium, dan alkalosis
hipokalemik, khususnya pada sindrom ACTH ektopik, di mana terdapat kadar ACTH
sangat tinggi. Bisa terbentuk batu ginjal (20%).
6. Hipertensi, mungkin berhubungan dengan retensi natrium (60%).
7. Maskulinisasi akibat androgen adrenal amenorea, hirtusisme, suara berat, kulit berminyak
disertai jerawat pada wanita (80%).
8. Gangguan mental depresi atau mania dan kadang-kadang perburukan dari kelainan
psikiatri yang telah ada.
NB: Hampir semua kasus ini disebabkan oleh kortikosteroid tinggi
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Uji supresi deksametason.Mungkin diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis
peyebab sindrom cushing tersebut, apakah hipopisis atau adrenal.
2. Pengambilan sampele darah.
Untuk menentukan adanya varyasi diurnal yang normal pada kadar kortisol, plasma.
3. Pengumpulan urine 24 jam.
Untuk memerikasa kadar 17 hiroksikotikorsteroid serta 17 ketostoroid yang
merupakan metabolik kortisol dan androgen dalam urine.

4. Stimulasi CRF.
Untuk membedakan tumor hipofisis dengan tempat tempat tropi.
5. Pemeriksaan radioimmunoassay
6. Mengendalikan penyebab sindrom cushing
7. PemindaiCT,USGatauMRI.
Untuk menentukan lokasi jaringan adrenal dan mendeteksi tumor pada kelenjar adrenal.

DAFTAR PUSTAKA
Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.
Dorland, W.A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta:EGC.
Susanne C. Smeltzer; Buku Ajar Medikal Bedah Brunner-Suddart; EGC; Jakarta; 1999.
Sylvia A. Price. 1994.Patofisiolgi Konsep klinis Proses-Proses Penyakit . Jakarta: EGC.
http://pratama-22.blogspot.com/2012/07/sindrom-cushing.html

Wiliam G.H., Dluhy R.G. 2005. Disease of the Adrenal Cortex, in Harrisons Principles of
Internal Medicine. Vol II ed 16th,.. Boston : McGraw Hill. p 2035 56.
Guignat L, Bertherat J. 2010. The diagnosis of Cushings syndrome: an Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology. 163 913
Pramono B. 2010. Bahaya Sindroma Cushing. Ethical Digest No.81 November p 23-27.
Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV FKUI.
2006.halm .1979-1983.
Schteingart D. Gangguan Hipersekresi Adrenal. In : Price SA, Wilson LM, editors.
Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Ed 6. Vol 2. Jakarta: EGC;
2003.hlm.1237-1244.
NIDDK. Cushing Syndrome. U.S Department of Health and Human Services.
2010 . http://endocrine.niddk.nih.gov/pubs/cushings/Cushings_Syndrome_FS. pdf
Adler GK. Cushing Syndrome. Harvard Medical School. USA 2009.
Available from http://emedicine.medscape.com/article/117365.
5The History of Cushings Disease: a controversial tale, J R Soc Med. 1991
June; 84(6): 363366
Stephen J, McPhess, Maxine A. Current Medical diagnosis and Treatment
2010. Chapter 26-Cushing Syndrome. McGraw-Hill : 2010
Gordon H, et al. Disorders of the Adrenal Cortex-Cushing syndrome. In: Kasper D,
et al, editors. Harrison Principle Of Internal Medicine Sixteenth Edition.Mc. GrawHill. New York. USA 2005.hlm.2134-2138