SEMINAR KASUS INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN STROKE

TROMBOTIK+AF SLOW-MODERATE+POST HIPERTENSI
EMERGENCY DI RUANG RAWAT INAP LANTAI 3
RUMAH SAKIT X
SURABAYA

Disusun Oleh:
Ryan Reza Falupi, S.Kep.
NIM. 131313143172

PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN KOMPREHENSIF (PBLK)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2014
 2

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang
diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Smeltzer et. al 2010).
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah
(Corwin 2009). Stroke mengacu kepada setiap gangguan neurologik
mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah
melalui sistem suplai arteri otak (Price dan Wilson 2006). Jadi stroke
merupakan masalah medik yang sering dijumpai, gangguan neurologik ini
sering terjadi secara mendadak dan tidak jarang menyebabkan kematian.
Berdasarkan data WHO (2010) setiap tahunnya terdapat 15 juta orang
di seluruh dunia menderita stroke. Diantaranya ditemukan jumlah kematian
sebanyak 5 juta orang dan 5 juta orang lainnya mengalami kecacatan yang
permanen. Penyakit stroke telah menjadi masalah kesehatan yang menjadi 2
penyebab utama kecacatan pada usia dewasa dan merupakan salah satu
penyebab terbanyak di dunia. Stroke menduduki urutan ketiga sebagai
penyebab utama kematian setelah penyakit jantung koroner dan kanker di
negara-negara berkembang. Negara berkembang juga menyumbang 85,5%
dari total kematian akibat stroke di seluruh dunia. Dua pertiga penderita stroke
terjadi di negara-negara yang sedang berkembang. Terdapat sekitar 13 juta
korban stroke baru setiap tahun, dimana sekitar 4,4 juta diantaranya meninggal
dalam 12 bulan (WHO, 2006). Data dari Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia (2008) memperlihatkan bahwa stroke merupakan penyebab
kematian nomor satu pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Lebih lanjut
dari data tersebut, permasalahan yang muncul pada pelayanan stroke nasional
adalah: rendahnya akan kesadaran faktor risiko stroke, belum optimalnya
pelayanan stroke, ketaatan terhadap program terapi untuk pencegahan stroke
ulang yang rendah. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 mendata
kasus stroke di wilayah perkotaan di 33 provinsi dan 440 kabupaten
mengumpulkan sebanyak 258.366 sampel rumah tangga perkotaan dan
 3

987.205 sampel anggota rumah tangga untuk pengukuran berbagai variabel

kesehatan masyarakat, hasilnya adalah penyakit stroke merupakan pembunuh
utama di kalangan perkotaan dan pedesaan. Menurut hasil pengkajian
mahasiswa program pendidikan profesi ners fakultas keperawatan Universitas
Airlangga di RSUA periode November 2014 stroke termasuk ke dalam 10
kasus terbanyak, yaitu sebanyak 3,6%.
Tanda utama stroke atau cerebrovascular accident (CVA) adalah
munculnya secara mendadak satu atau lebih defisit neurologik fokal. Defisit
tersebut mungkin mengalami perbaikan dengan cepat, mengalami perburukan
progresif, atau menetap. Gejala umum berupa baal atau lemas mendadak di
wajah, lengan, atau tungkai, terutama di salah satu sisi tubuh; gangguan
penglihatan seperti penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau
kedua mata; bingung mendadak; tersandung selagi berjalan; pusing
bergoyang; hilangnya keseimbangan atau koordinasi; dan nyeri kepala
mendadak tanpa kausa yang jelas (Price dan Wilson, 2006).
Pasien yang terkena stroke memiliki risiko yang tinggi untuk
mengalami serangan stroke ulang. Serangan stroke dapat terjadi tiba – tiba,
umumnya karena pasien tidak mengetahui gejala terjadinya serangan stroke
dan tidak melakukan upaya yang tepat untuk mengurangi stroke. Upaya untuk
mengurangi stroke dapat dilakukan dengan olah raga secara teratur, diet
teratur, perubahan pola hidup. Seorang pasien hipertensi dapat mengurangi
serangan stroke diperlukan pengetahuan yang cukup tentang cara pengelolaan
dan perawatan hipertensi yang benar.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan umum
Mahasiswa mampu mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan
Stroke dengan pendekatan proses keperawatan.
 4

1.2.2 Tujuan khusus

1. Mengetahui definisi, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, pemeriksaan
penunjang, komplikasi, dan penatalaksanaan stroke.
2. Mengetahui pengkajian pada pasien stroke.
3. Mengetahi diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien stroke.
4. Mengetahui rencana keperawatan yang dilkakukan pada pasien stroke.
5. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien stroke.
 5

BAB 2
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Pengertian
Menurut Smeltzer et. al (2010) stroke adalah kehilangan fungsi otak secara
mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak.
Sedangkan menurut Corwin (2009) stroke adalah cedera otak yang berkaitan
dengan obstruksi aliran darah.
Dari kedua pendapat di atas dapat disimpulkan bahwa stroke merupakan
gangguan suplai darah ke otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah.

2.1.2 Etiologi dan Klasifikasi

1. Stroke iskemik/infark
Stroke yang disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah, baik trombus maupun
embolus sehingga dapat menimbulkan stroke iskemik/infark (Morton 2011).
1) Stroke trombotik
Stroke yang terjadi akibat oklusi pembuluh darah akibat adanya
aterosklerosis dan penyempitan lumen arteri serebri dengan pembentukan
trombus (Stilwell 2011). Selain hal di atas dapat juga disebabkan oleh
kelainan darah (polisitemia), peradangan pada arteri (Morton 2011)
Menurut Gallow (1996) stroke trombotik terbagi menjadi:
(1) TIA (Transiet Iskemik Attack)
Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit
sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
(2) Stroke involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat
berjalan 24 jam atau beberapa hari.
 6

(3) Stroke komplit

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen.
Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan
TIA berulang.
2) Stroke embolik
Stroke embolik dapat dihubungkan dengan adanya hiperkoagulasi dab
penyumbatan oleh bekuan darah, lemak atau udara. Emboli dapat berasal
dari trombus yang awalnya berada di jantung dapat terlepas dan mengikuti
aliran darah dan menyumbat arteri serebri. Penyakit jantung sperti atrial
fibrilasi, mitral stenosis, serta pembedahan jantung atau vaskuler (Stilwell
2011)
2. Stroke hemoragik
Selain keadaan iskemik otak dapat pula terjadi perdarahan yang disebabkan
oleh ruptur vaskular serebral secara mendadak. Smeltzer dan Bare (2001)
membedakan penyebab stroke hemoragik menjadi
1) Perdarahan intraserebral, akibat hipertensi dan aterosklerosis dengan
ruptur pembuluh darah
2) Perdarahan subarachnoid, akibat trauma, aneurisma.

Faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke (Goldston 2006):

1. Usia
2. Hipertensi
3. Paparan asap roko
4. Diabetes melitus
5. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung
6. Dislipidemia
7. Diet yang buruk
8. Obesitas
9. Hiperkoagulopaty
10. Inflamasi dan infeksi
 7

2.1.3 Manifestasi klinis

1. Defisit Motorik
1) Hemiparese, hemiplegia
2) Distria (kerusakan otot-otot bicara)
3) Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)
2. Defisit Sensori
1) Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada
hemisfer serebri)
(1) Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah bidang
pandang pada sisi yang sama)
(2) Diplopia (penglihatan ganda)
(3) Penurunan ketajaman penglihatan
2) Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial
(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)
3) Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi
(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)
3. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan
menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)
1) Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap
ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral)
2) Disorientasi (waktu, tempat, orang)
3) Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek
dengan tepat)
4) Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui
indera)
5) Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang, memperkirakan
ukurannya dan menilai jauhnya
6) Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
7) Disorientasi kanan kiri.
 8

4. Defisit Bahasa/Komunikasi
1) Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola
bicara yang dapat difahami)dapat berbicara dengan menggunakan respons
satu kata
2) Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu
untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan
tidak sadar tentang kesalahan ini)
3) Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) – tidak mampu
berkomunikasi pada setiap tingkat
4) Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
5) Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam
tulisan)
5. Defisit Intelektual
1) Kehilangan memori
2) Rentang perhatian singkat
3) Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)
4) Penilaian buruk
5) Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke
situasi yang lain
6) Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara
abstrak
6. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis
1) Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat)
2) Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial
3) Penurunan toleransi terhadap stres
4) Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah
5) Kekacauan mental dan keputusasaan
6) Menarik diri, isolasi
7) Depresi
 9

7. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

1) Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol partial
kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan
dan inkontinensia urine.
2) Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan lateral
yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung kemih dengan
kehilangan semua kontrol miksi
3) Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat
baik
4) Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran, dehidrasi
dan imobilitas
5) Konstipasi dann pengerasan feses
8. Gangguan Kesadaran

Selain itu, adapun manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada pasien
stroke, yakni antara lain :
1. Manifestasi awal Stroke Trombotik
1) Hemiparesis
2) Kehilangan bicara
3) Parestesia satu sisi tubuh
2. Manifestasi umum yang ditemukan pada perdarahan otak pada pasien
hipertensi:
1) Nyeri kepala hebat (dibelakang leher)
2) Vertigo (pusing) / sinkop
3) Parestesia (sensasi abnormal)
4) Paralisis
5) Epistaksis
6) Perdarahan retina
3. Penemuan Secara Umum
1) Nyeri kepala
2) Muntah
 10

3) Kejang
4) Perubahan mental
5) Demam
6) Perubahan ECG : Gelombang T, interval P-R memendek, interval Q-R
memanjang, kontraksi ventrikel premature, sinus bradikardia dan ventrikel
dan supra ventrikel, takikardi.
Manifestasi klinik berhubungan dengan penyebabnya
1) Trombosis : Cenderung berkembang selama tidur atau dalam 1 jam bangun
tidur, Iskemia secara berangsur-angsur oleh karena itu manifestasi klinik
berkembang lebih lambat, Kesadaran relatif terpelihara, Tensi naik atau
hipertensi
2) Embolisme
(1) Tidak dapat dilihat pola waktu, tidak berhubungan dengan aktivitas.
(2) Manifestasi klinis terjadi cepat dalam 10 - 30 detik dan sering kali tanpa
tanda, tidak nyeri kepala.
(3) Kemungkinan dapat meningkat cepat
(4) Kesadaran relatif terpelihara
(5) Tensi normal
3) Hemoragik
(1) Khas terjadi selama aktif, jam kerja
(2) Sakit kepala berat (bila klien mampu melaporkan gejala)
(3) Serangan cepat dari hemiplegia komplit, terjadi beberapa menit-1jam
bentuk umumnya fatal.
(4) Biasanya menghasilkan kehilangan fungsi permanen secara perlahan,
rendahnya penyembuhan secara sempurna.
(5) Cepat terjadi koma
(6) Kekakuan nuchal (belakang leher)

2.1.4 Patofisiologi
1. Stroke trombotik
Saat darah yang mengalir ke bagian otak terhambat akibat trombus dan
embolus maka deprivasi oksigen jaringan serebrak mulai terjadi. Deprivasi selama
 11

1 menit dapat menyebabkan gejala reversible seperti kehilangan kesadaran. TIA

(trancient ischemic attack) sering terjadi sebelum stroke trombotik benar-benar
terjadi. Devrivasi oksigen dalam periode yang lama dapat menyebabkan nekrosis
mikroskopis pada neuron. Trombus dalam perjalanannya untuk menimbulkan
stroke melalui terjadinya iskemia jaringan otak pada area yang disuplai oleh
vaskular yang bersangkutan, kemudian menyebabkan terjadinya edema dan
kongesti di sekitar area. Keadaan ini dapat berkembang dalam waktu 24 jam atau
beberapa hari (Morton 2011).
Stroke embolik berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang
terbentuk dari luar otak. Aterosklerosis seringkali merupakan faktor yang berefek
pada otak, dimana plak aterosklerosis menyebabkan aliran darah melambat
(Corwin 2009)
2. Stroke hemoragik
Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan
perdarahan subarachnoid. Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih 20
%adalah stroke hemoragik, dimana masing-masing 10% adalah perdarahan
subarachnoid dan perdarahan intraserebral. Perdarahan intraserebral biasanya
timbul karena pecahnya mikroaneurisma ( Berry aneurysm ) akibat hipertensi
maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang
otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 – 400
mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut
berupa lipohialinosis, nekrosisfibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard.
Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan
rupturnya penetrating arteri yang kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah
kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya
membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan volume perdarahan
semakin besar. Elemen - elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade
iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di
dearah yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologik
timbul karena ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis.
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar
permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid.
 12

Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular

atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).
 13

WOC Stroke

Trombosis Cerebral Hipoksia Emboli Cerebral Hemoragik Cerebral

Aterosklerosis, Penyakit katub jantung, Aneurisma,

Hiperkoagulasi pada endokarditis, IM, Malformasi
polisitemia, Arteritis disritmia Arteriovena,
Ruptur arteriol
cerebri
Gangguan aliran darah ke otak Pecahnya pembuluh darah otak

Kerusakan neuromuskular Perdarahan Intra Kranial Penurunan kesadaran

MK: Gangguan Transmisi impuls terganggu Darah merembes ke dalam

menelan parenkim otak

Kelemahan otot progresif Penekanan pada jaringan otak

Mobilitas terganggu
Peningkatan Tekanan Intra Kranial

MK: ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

MK:
Hambatan
Mobilitas Pasien bedrest
Fisik

Penekanan lama pada daerah

ADL punggung dan bokong
Dibantu

Suplai nutrisi dan O₂ ke daerah

MK: Sindrom defisit perawatan diri tertekan berkurang

Resiko Gangguan Integritas Kulit

 14

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang stroke menurut Stilwell (2011):
1. Angiografi Serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik

seperti perdarakan, obstruksi arteri, adanya titik oklusi/ ruptur.

2. CT Scan : Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemik, dan adanya

infark.

3. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada

trombosis, emboli serebral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan cairan

yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid intrakranial.

Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya

proses imflamasi.

4. MRI : Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi

arteriovena (MAV)

5. EEG : Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan

mungkin adanya daerah lesi yang spesifik.

6. Sinar X tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

daerah yang berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna

terdapat pada trombosis serebral.

7. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah

system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik)

2.1.6 Penatalaksanaan
1. Stroke trombotik
Tujuannya adalah untuk perbaikan aliran serebral, pencegahan trombosis
berulang, perlindungan saraf dan perawatan suportif. Tiga unsur yang paling
penting untuk area tersebut adalah oksigenasi, glukosa dan suplai darah (Morton
2011).
 15

Dilakukan pula tindakan-tindakan yang menstabilkan tanda-tanda vital

dengan mempertahankan kepatenan jalan napas, yaitu dengan suction, dan
pemberian oksigenasi. Selain itu pengontrolan tekanan darah dan jantung sangat
penting untuk dilakukan.
Pemberian antikoagulan pada stroke iskemik perlu diberikan untuk
mencegah terjadinya trombosis dan emboli. Anti platelet perlu untuk mengurangi
perlengketan platelet dan diberikan dengan tujuan mencegah peristiwa trombotik.
2. Stroke hemoragik
Pada stroke hemoragik dapat dilakukan pengendalian hipertensi dan PTIK.
Metode lazim dalam mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti hiperventilasi,
retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala.
Pada stroke hemoragik dapat diberikan heparinoid dengan berat molekul
rendah yang bertujuan untuk menurunkan kecenderungan perdarahan. Heparinoid
harus diberikan dalam waktu 24 jam sejak gejala awal dan diberikan secara
intravena.
2.1.7 Komplikasi
1. Akibat mobilisasi yang terganggu menimbulkan keadaan yang rentan terhadap
infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi dan tromboflebitis
2. Akibat kondisi paralisis dapat menimbulkan nyeri pada daerah punggung,
dislokasi sendi, deformitas, dan terjatuh
3. Akibat adanya kerusakan pada otak menimbulkan epilepsy dan TIK
meningkat
4. Paralitis illeus
5. Atrial fibrilasi
6. Diabetus insipidus
 16

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,

nomor register, diagnose medis.

2. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama : Yang sering muncul adalah kelemahan anggota gerak

sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan

tingkat kesadaran.

2) Riwayat penyakit sekarang : Serangan stroke hemoragik seringkali

berlangsung sangat mendadak, pada saat pasien sedang melakukan

aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang

sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau

gangguan fungsi otak yang lain

3) Riwayat penyakit dahulu : Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus,

penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang

lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat

adiktif, kegemukan.

4) Riwayat penyakit keluarga : Biasanya ada riwayat keluarga yang

menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

5) Riwayat psikososial : Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal.

Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan

keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi

stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga.

 17

3. Pemeriksaan fisik (B1-B6)

Keadaan umum : Umumnya mengalami penurunan kesadaran. Suara bicara

kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara,

dan tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi berariasi.

1) Breath (B1)

Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,

penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Pada

auskultasi ditemukan adanya bunyi napas tambahan, seperti : ronkhi pada

klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang

menurun dimana sering ditemukan pada pasien stroke yang mengalami

penurunan kesadaran koma.

Pada pasien dengan kesadaran compos mentis, pada saat inspeksi tidak

ditemukan adanya kelainan. Palpasi dan auskultasi tidak terdapat

kelainan/masalah.

2) Blood (B2)

Didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi. Tekanan darah

biasanya meningkat dan bisa terjadi adanya hipertensi massif dimana

ditemukannya Tekanan Darah > 200 mmHg.

3) Brain (B3)

Stroke menyebabkan terjadinya berbagai deficit neurologis bergantung pada

lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang

perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).

Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pemeriksaan tingkat

kesadaran sangat penting pada pasien stroke untuk mendeteksi disfungsi

 18

persarafan. Pemeriksaan fungsi serebri juga harus dilalukan meliputi status

mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal, hemisfer.

Pemeriksaan saraf cranial meliputi saraf I sampai dengan saraf XII.

Pemeriksaan system motorik, pemeriksaan reflex, pemeriksaan gerakan

involunter dan pemeriksaan system sensorik.

4) Bladder (B4)

Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara

karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan

ketidakmampuan mengguanakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan

postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau

berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan

teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan

neurologis luas.

5) Bowel (B5)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual

dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan

peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah

pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat

penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

6) Bone (B6)

Sering didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi apada

sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh

adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika kekurangan O2 kulit akan tampak
 19

pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit jelek. Kaji juga tanda

dekubitus terutama daerah menonjol. Adaya kesukaran dalam beraktivitas

karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya

penumpukan sputum (karena kelemahan, hilangnya refleks batuk)

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya

perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah serebral

3. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya kerusakan

neuromuskuler, kelemahan, hemiparese

5. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan

neuromuscular, kerusakan sentral bicara

6. Sindrim defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, gangguan

neuromuscular, kekuatan otot menurun, penurunan koordinasi otot, depresi,

nyeri, kerusakan persepsi

7. Risiko cedera berhubungan dengan gerakan yang tidak terkontrol selama

penurunan kesadaran

.
 20

2.2.3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi
keperawatan hasil Keperawatan
1 Ketidakefektifan Pasien mampu 1 Berikan posisi semi fowler sesuai
bersihan jalan nafas mempertahankan jalan dengan kebutuhan (tidak bertentangan
b.d. penumpukan nafas yang paten. dgn masalah keperawatan lain)
sputum (karena Kriteria hasil : 2 Lakukan penghisapan lendIr dan
kelemahan, a. Bunyi nafas pasang OPA jika kesadaran menurun
hilangnya refleks vesikuler 3 Auskultasi bunyi nafas
batuk) b. RR normal 4 Ukur tanda-tanda vital
c. Tidak ada tanda- 5 Bila sudah memungkinkan lakukan
tanda sianosis dan fisioterapi dada dan latihan nafas
pucat dalam
d. Tidak ada sputum 6 Kolaborasi:
 Pemberian oksigen
 Laboratorium : Analisa gas darah,
darah lengkap dll
 Pemberian obat sesuai kebutuhan
2 Ketidakefektifan Perfusi serebral 1) Pertahankan posisi tirah baring pada
perfusi jaringan membaik posisi anatomis atau posisi kepala
serebral b.d. adanya Kriteria hasil : tempat tidur 15-30 derajat
perdarahan, edema 1) Tingkat kesadaran 2) Hindari valsava maneuver seperti
atau oklusi membaik (GCS batuk, mengejan dsb
pembuluh darah meningkat) 3) Pertahankan ligkungan yang nyaman
serebral 2) fungsi kognitif, 4) Hindari fleksi leher untuk mengurangi
memori dan resiko jugular
motorik membaik 5) Pantau adanya tanda-tanda penurunan
3) TIK normal perfusi serebral :GCS, memori, bahasa
4) Tanda-tanda vital respon pupil dll
stabil 6) Observasi tanda-tanda vital (tiap jam
5) Tidak ada tanda sesuai kondisi pasien)
perburukan 7) Pantau intake-output cairan, balance
neurologis tiap 24 jam
8) Kolaborasi:
(1) Beri oksigen sesuai indikasi
(2) Laboratorium: AGD, gula darah dll
(3) Penberian terapi sesuai pesanan
(4) CT scan kepala untuk diagnosa dan
monitoring
3 Gangguan menelan 1) Monitor tingkat kesadaran
berhubungan 2) Monitor status paru-paru
dengan kerusakan 3) Monitor jalan nafas
neruromuskuler 4) Posisikan 900 /semaksimal mungkin
5) Berikan makan dalam jumlah sedikit
6) Cek ngt sebelum memberikan
makanan
7) Hindari memberikan makan bila masih
 21

banyak
8) Siapkan peralatan suksion k/p
9) Tawarkan makanan atau cairan yang
dapat dibentuk menjadi bolus sebelum
ditelan
10) Potong makanan kecil-kecil
11) Gerus obat sebelum diberikan
12) Atur posisi kepala 30-450 setelah
makan
13) Kolaborasi dengan tim dalam
merencanakan rehabilitasi klien
14) Monitor tanda dan gejala aspirasi
15) Ajarkan klien dan keluarga cara
memberikan makanan
16) Monitor BB
17) Berikan perawatan mulut
18) Monitor hidrasi tubuh
19) Bantu untuk mempertahankan intake
kalori dan cairan
20) Cek mulut adakah sisa makanan
21) Berikan makanan yang lunak.
4 Hambatan mobilitas Pasien 1) Pantau tingkat kemampuan mobilisasi
fisik b.d. kerusakan mendemonstrasikan klien
neuromuskuler, mobilisasi aktif 2) Pantau kekuatan otot
kelemahan, Kriteria hasil : 3) Rubah posisi tiap 2 jan
hemiparese 1) Tidak ada 4) Pasang trochanter roll pada daerah
kontraktur atau foot yang lemah
drop 5) Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai
2) Kontraksi otot kemampuan dan jika TTV stabil
membaik 6) Libatkan keluarga dalam memobilisasi
3) Mobilisasi klien
bertahap 7) Kolaborasi: fisioterapi
5 Hambatan Komunikasi dapat 1) Evaluasi sifat dan beratnya afasia
komunikasi verbal berjalan dengan baik pasien, jika berat hindari memberi
b.d. kerusakan Kriteria hasil : isyarat non verbal
neuromuscular, 1) Klien dapat 2) Lakukan komunikasi dengan wajar,
kerusakan sentral mengekspresikan bahasa jelas, sederhana dan bila perlu
bicara perasaan diulang
2) Memahami maksud 3) dengarkan dengan tekun jika pasien
dan pembicaraan mulai berbicara
orang lain 4) Berdiri di dalam lapang pandang
3) Pembicaraan pasien pasien pada saat bicara
dapat dipahami 5) Latih otot bicara secara optimal
6) Libatkan keluarga dalam melatih
komunikasi verbal pada pasien
7) Kolaborasi dengan ahli terapi wicara
6 Sindrom defisti Kemampuan merawat 1) Pantau tingkat kemampuan klien
perawatan diri b.d. diri meningkat dalam merawat diri
 22

kelemahan, Kriteria hasil : 2) Berikan bantuan terhadap kebutuhan

gangguan - Mendemonstrasikan yang benar-benar diperlukan saja
neuromuscular, perubahan pola hidup 3) Buat lingkungan yang memungkinkan
kekuatan otot untuk memenuhi klien untuk melakukan ADL mandiri
menurun, kebutuhan hidup 4) Libatkan keluarga dalam membantu
penurunan sehari-hari klien
koordinasi otot, - Melakukan perawatan 5) Motivasi klien untuk melakukan ADL
depresi, nyeri, diri sesuai kemampuan sesuai kemampuan
kerusakan persepsi - Mengidentifikasi dan 6) Sediakan alat Bantu diri bila mungkin
memanfaatkan sumber 7) Kolaborasi: pasang DC jika perlu,
bantuan konsultasi dengan ahli okupasi atau
fisioterapi
7 Risiko cedera b.d. Klien terhindar dari 1) Pantau tingkat kesadaran dan
gerakan yang tidak cedera selama kegelisahan klien
terkontrol selama perawatan 2) Beri pengaman pada daerah yang
penurunan Kriteria hasil : sehat, beri bantalan lunak
kesadaran a. Klien tidak terjatuh 3) Hindari restrain kecuali terpaksa
b. Tidak ada trauma 4) Pertahankan bedrest selama fase akut
dan komplikasi lain 5) Beri pengaman di samping tempat
tidur
6) Libatkan keluarga dalam perawatan
7) Kolaborasi: pemberian obat sesuai
indikasi (diazepam, dilantin dll)
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN STROKE TROMBOTIK+AF SLOW-MODERATE+POST
HIPERTENSI EMERGENCY

3.1 Pengkajian
Tgl/jam MRS UGD : 23-12-2014/ 12.30 WIB
Pasien pindah ke IRNA Lantai 3 jam :15.20 WIB
Tgl/jam Pengkajian : 23-12-2014/ 15.30
No. Reg : xxxxxxx
IDENTITAS
1. Nama pasien : Tn. S
2. Umur : 75 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : PNS
8. Alamat : xxxx
9. Sumber biaya : BPJS
10. Diagnosa kerja : Stroke Trombotik + AF Slow Moderate + Post Hipertensi
Emergency

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 22 Desember 2014 jam 12.00 WIB
pasien tiba-tiba mengeluh sakit kepala dan lemas, pasien kemudian tidur.
Pasien kemudian dibangunkan oleh keluarganya jam 16.00 WIB tetapi pasien

23
 24

tidak dapat dibangunkan. Keluarga pasien kemudian kembali mencoba untuk

membangunkan pasien jam 18.00 dan pasien terbangun. Saat ke kamar mandi
pasien terjatuh. Keesokan harinya jam 04.00 WIB pasien bangun dan tidak bisa
bicara dan menelan, kedua kaki pasien tidak bisa digerakkan. Pasien kemudian
dibawa ke RS X jam 12.00 dengan keluhan sakit kepala dan lemas, GCS:
E4V5M6. TD 163/74 mmHg, nadi: 59 x/menit, RR: 24x/menit, SpO2: 99%. Di
UGD pasien diposisikan head up 300, pasien mendapatkan terapi O2 nasal 3
lpm, infus PZ 14 tpm, nicardipin 0,5 mg/KgBB/jam (BB=70 kg). Kemudian
pasien dipindahkan ke IRNA lantai 3 dan tiba pada pukul 15.30 WIB, dengan
keluhan pusing dan lemas, GCS: E4V5M6. Pasien terpasang O2 nasal 3 lpm,
infus PZ 14 tpm cabang nicardipin 0,5 mg/KgBB/jam via syringe pump.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernal dirawat : ya tidak kapan : 6 bulan yang lalu
Diagnosa : GEA
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: ya tidak jenis : -
3. Riwayat alergi
Obat : ya tidak jenis : -
Makanan : ya tidak jenis : -
Lain-lain : ya tidak jenis …………
4. Riwayat operasi : ya tidak
5. Lain-lain :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
jantung, hipertensi, dan DM

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan : Masalah
Alkohol ya tidak Keperawatan :
Tidak ada masalah
Keterangan ............................................................................... keperawatan
 25

Merokok ya tidak
Keterangan: Sejak berumur 20 tahun dan tidak pernah merokok lagi sejak 1 tahun
yang lalu
Obat ya tidak
Keterangan ...............................................................................
Olahraga ya tidak
Keterangan ...............................................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
S : 36,6oC N : 80x/menit TD : 170/80 mmHg RR: 20 x/menit
Kesadaran Komposmentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
1) RR : 20 x/menit
2) Keluhan : Sesak
Nyeri waktu nafas Orthopnea
Masalah Keperawatan:
Batuk : Produktif Tidak produktif. Tidak ada masalah
keperawatan
3) Penggunaan otot bantu nafas :
Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
4) PCH ya tidak
5) Irama nafas Teratur Tidak teratur
6) Friction rub : Tidak ada
7) Pola nafas Dispneu Kusmaul Cheyne Stokes Biot
8) Suara nafas Vesikuler Bronkovesikuler Tracheal
Bronchial Ronchi Wheezing
Crackles
9) Alat bantu nafas Ya Tidak
Jenis : kanul nasal Flow : 3 lpm
10) Penggunaan WSD : Tidak ada penggunaan WSD
11) Tracheostomy : ya tidak
12) Lain-lain :
Tidak ada.
 26

3. Sistem kardiovaskuler
1) TD : 170/80 mmHg Nadi : 80x/menit
2) Keluhan nyeri dada Ya Tidak
3) Irama jantung Reguler Irreguler
4) Suara jantung Normal (S1/S2 tunggal) Murmur
Gallop Lain-lain
5) Ictus Cordis : Tidak ada
6) CRT : <2 detik
7) Akral Hangat Kering Merah Basah Pucat
Panas Dingin
8) Sirkulasi perifer: Normal Menurun
9) CVP : Pasien tidak terpasang selang CVP
10) JVP : Tidak ada dilakukan pengkajian Masalah
Keperawatan:
11) ECG dan interpretasinya :
Tidak ada masalah
Klien tidak dilakukan pemeriksaan ECG
keperawatan

4. Sistem Persyarafan
1) S : 36,6 oC
2) GCS :E=4V=5M=6
3) Refleks Fisiologis Patella Triceps Biseps
4) Refleks Patologis Babinsky Brudzinsky Kernig
5) Keluhan Pusing Ya Tidak
6) Pupil Anisokor Isokor Diameter : 3/2
7) Sklera Anikterus Ikterus
8) konjungtiva Ananemis anemis
9) Istirahat/ tidur 8-10 jam/ hari Gangguan tidur : Tidak Masalah
10) IVD : ……………………… Keperawatan:
Tidak dilakukan Resiko
11) EVD : ………………………
pengkajian ketidakefektifan
12) ICP : ……………………… perfusi jaringan
serebral
 27

5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genetalia Bersih Kotor tidak
b. Sekret Ada Tidak dilakukan
c. Ulkus Nokturi Ada Tidak pengkajian
d. Kebersihan meatus uretra Bersih Kotor
e. Keluhan kencing Ada Tidak
f. Kemampuan berkemih
Spontan alat bantu, sebutkan : …………………………..
g. Produksi urine : pasien belum kencing sejak MRS
h. Kandung Kemih : Membesar Ya Tidak
Nyeri tekan Ya Tidak
i. Intake cairan Oral : pasien belum pernah minum hari ini cc/ hari
j. Lain-lain
Pasien mendapatkan infus PZ 1000/24 jam, saat ini menetes flash I sejak
jam 12.30.

6. Sistem Pencernaan
a. TB : 168 cm BB : 70 kg, BB sebelum sakit : 70 kg
b. IMT : 24,82 Interpretasi: normal
c. Mulut Bersih Kotor Berbau
d. Membran mukosa Lembab Kering Stomatitis
e. Tenggorokan Sakit menelan kesulitan menelan
Pembesaran tonsil Nyeri tekan
Tidak ada masalah
f. Abdomen Tegang Kembung Ascites normal
Nyeri tekan Ya Tidak Masalah Keperawatan :
Luka operasi Ada Tidak Resiko aspirasi
Drain Ada Tidak
g. Peristaltik : 15x/ menit
h. BAB : 1 x/ hari Terakhir tanggal 22 Desember 2014
Konsistensi Keras Lunak Cair Lendir/ darah
i. Diet Padat Lunak Cair
 28

j. Diet khusus :
Tidak ada
k. Nafsu makan Baik Menurun
l. Porsi makan Habis Tidak Keterangan : Pasien belum makan hari
ini

Lain-lain :
Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun, biasanya pasien
makan 3x/hari porsi 1 piring dihabiskan, akan tetapi hari ini pasien belum makan
dan minum sedikitpun. Saat ditanya apakah nafsu makan pasien menurun karena
kesulitan menelan pasien menganggukkan kepala.

7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS
Visus
Palpebra
Conjungtiva
Kornea Tidak terkaji
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah
b. Keluhan nyeri : ya tidak keperawatan

c. Luka operasi Ada Tidak

 29

8. Sistem Pendengaran
1) Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Auricula
MAE Tidak terkaji
Membran tymphani
Rhinne
Weber
Swabach

2) Tes audiometri
Masalah
Pasien tidak dilakukan tes audiometri Keperawatan:
3) Keluhan nyeri : ya tidak Tidak ada masalah
keperawatan
4) Luka operasi Ada Tidak
5) Alat bantu dengar: Pasien tidak menggunakan alat bantu dengar
6) Lain-lain:
Keluarga pasien mengatakan fungsi pendengaran pasien menurun.

9. Sistem Muskuloskeletal
1) Pergerakan sendi Bebas Terbatas
2) Kekuatan otot
4 4
3 3
3) Kelainan ekstremitas Ya Tidak
4) Kelainan tulang belakang Ya Tidak
Frankel : …………………………………………….
5) Fraktur Ya Tidak
Jenis : …………………………………………….
6) Traksi Ya Tidak
7) Penggunaan Spalk/ gips Ya Tidak
Masalah
8) Keluhan Nyeri Ya Tidak Keperawatan:
Resiko jatuh
 30

9) Sirkulasi perifer : baik

10) Kompartemen sindrom Ya Tidak
11) Kulit Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi
normal
12) Turgor Baik Kurang Jelek
13) Luka operasi Ada Tidak
Drain Ada Tidak
14) ROM :
Tidak terkaji
15) POD :
16) Cardinal Sign :

10. Sistem integumen

1) Penilaian resiko dekubitus
Aspek yang Kriteria penilaian
Nilai
dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak ada
3
sensori sepenuhnya terbatas ringan gangguan
Terus – Kadang –
Sangat Jarang
Kelembaban menerus kadang 4
lembab basah
basah basah
Lebih
Kadang –
Aktivitas Bedfast chairfast sering 1
kadang jalan
jalan
Tidak ada
Immobile Sangat Keterbatasan
Mobilisasi keterbatas 1
sepenuhnya terbatas ringan
an
Kemungki
Sangat Sangat
Nutrisi nan tidak adekuat 4
buruk baik
adekuat
Tidak
Gesekan dan Potensial
bermasalah menimbulka 3
pergeseran bermasalah
n masalah
Note : pasien dengan total nilai < 16 maka dapat
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus Total
16
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less nilai
= high risk)
Skor 16 interpretasi: resiko rendah dekibitus
2) Warna : coklat
3) Pitting edema : Tidak ada pitting edeme
4) Eskoriasis Ya Tidak
 31

5) Psoriasis Ya Tidak Masalah Keperawatan:

6) Pruritus Ya Tidak Tidak ada masalah
keperawatan
7) Urtikaria Ya Tidak
8) Lain-lain -
11. Sistem Endokrin
1) Pembesaran kelenjar tiroid Ya Tidak
2) Pembesaran kelenjar getah bening Ya Tidak
3) Hipoglikemi Ya Tidak
Tidak terkaji
4) Hiperglikemi Ya Tidak
5) kondisi kaki DM
Luka Gangren : Ya Tidak
Masalah
Infeksi Ya Tidak Keperawatan:
Tidak ada masalah
Riwayat luka sebelumnya Ya Tidak
keperawatan
Riwayat amputasi sebelumnya Ya Tidak
6) Lain-lain: tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1) Persepsi klien terhadap penyakitnya
Tidak dapat terkaji
2) Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Diam Gelisah Tegang Marah/ menangis
3) Reaksi saat interaksi
Kooperatif Tidak kooperatif Curiga
4) Gangguan konsep diri
Masalah Keperawatan:
Tidak terkaji Tidak ada masalah keperawatan

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

1) Kebersihan diri
Mulut tampak kotor, terdapat bercak-bercak putih, bibir pecah-pecah.
2) Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan
Mandi
Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 32

Ganti pakaian
Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
Keramas
Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
Sikat gigi
Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
Memotong kuku
Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
Berhias
Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
Makan
Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

Masalah Keperawatan:
.
Syndrome defisit
perawatan diri
PENGKAJIAN SPIRITUAL
1) Kebiasaan beribadah
Sebelum sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah
Selama sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah
2) Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah
Pasien dituntun untuk berdoa oleh keluarganya.

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil CT Scan Kepala tanggal 23 Desember 2014
Tampak area hypodense berbatas relatif kurang tegas di frontal lobe kanan
yang tidak tampak menyebabkan retraksi cornu anterior ventrikel lateralis
kanan di dekatnya, lokasi pada cabang a. Cerebri media-cerebri anterior.
Mengarah pada subacute watershed infarction pada cabang a. Cerebri media-
 33

cerebri anterior kanan. Tidak tampak hyperdense lesion yang jelas di brain
parenchym.
Temuan hyperdensity pada vermis di CT scan kepala sebelumnya tanggal 3
Februari 2014, tampak berkurang densitasnya pada CT Scan saat ini, namun
masih tampak dilatasi sistem ventrikel (lateralis kanan kiri, ventrikel 3 dan 4)
dengan bagian yang menyempit di level yang lebih inferior dari V4. Pons Baik.
Orbita dan kedua N optikus baik. Cerebellum tidak menunjukkan tanda
perdarahan. Sinus paranalisis: tampak fluid density dengan airfluid di level
sinus maksillaris kanan. Cullulae mastoid baik. Calvaria baik.
 34

Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 23 Desember 2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Kimia Klinik
Fungsi hati SGOT 12,5 u/L 0-50
SGPT 11,5 u/L 0-50
Fungsi ginjal BUN 11,2 mg/dl 8-18
Kreatinin 1,2 mg/dl 0,62-1,1
Elektrolit Na 145 mmol/L 136-145
K 3,5 mmol/L 3,5-5,1
Cl 107 mm/L 97-111

Pemeriksaan BGA
Jenis Tanggal
Pemeriksaan 23-12-2014 24-12-2014 25-12-2014
BGA
pH 7,44 7,35 7,37
PCO2 37 mmHg 45,7 mmHg 47 mmHg
PO2 184 mmol/L 201,2 mmol/L 143 mmol/L
HCO3 24,9 mmol/L 25,4 mmol/L 26,7 mmol/L
SaO2 96 % 99,3 % 95 %
TCO2 26,1 mmol/L 26,9 mmol/L 28,1 mmol/L
AaDO2 238,4 mmHq 519,4 mmHq
Asidosis
Asidosis
respiratorik
Interpretasi Normal respiratorik
tidak
terkompensasi
terkompensasi

Pemeriksaan hematologi tanggal 23 Desember 2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HGB 14 g/dL 13,2-17,3
RBC 4,65 10^6/uL 4,4-5,9
HCT 40% 40-52
WBC 9,55 10^3/uL 3,8-10,6
PLT 272 10^3/uL 150-440

Pemeriksaan EKG tanggal 24 Desember 2014

Irama irreguler, tidak ditemukan gelombang P, bentuk garis QRS (T)
abnormal, konsisten dengan infark anteroseptal
 35

TERAPI
Tanggal 23/12/2014 di UGD RSUA
- Infus PZ 14 tpm (1000 cc/24 jam) flash I
- Nicardipin 0,5 mg/KgBB/jam
- O2 nasal 3 lpm
- Alinamin F 25 mg
- ASA 100 mg
- Citicolin 500 mg IV

Surabaya, 23 Desember 2014

Perawat

Ryan Reza Falupi, S.Kep

 36

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA MORSE FALL SCALE

Skor Hari Perawatan Ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Resiko Skor Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
23/12 24/12 24/12 ....... ......... ......... ......... ......... ......... .........
/2014 /2014 /2014 ..
1 Mempunyai riwayat
jatuh baru dalam 3
bulan terakhir 20 20 20
Tidak 0
Ya 20
2 Diagnoses sekunder >1
Tidak
25 25 25
Ya 0
25
3 Ambulasi berjalan
 Bedrest/dibantu 0
perawat
 Menyangga/tongkat 15
0 0 0
walker/treepot/kursi
roda
 Mencengkram
furniture 30
4 Terpasanag IV line
pemberian anti
koagulan
(heparin)/obat lain
20 20 20
yang mempunyai efek
samping jatuh
Tidak 0
Ya 20
5 Cara
berjalan/berpindah
 Normal/bedrest/im 0
mobilisasi
20 20 20
 Kelelahan dan 10
lemah
 Keterbatasan/terga 20
nggu
6 Status mental
 Normal/ sesuai 0
kemampuan diri 0 15 15
 Penurunan 15
kesadaran
TOTAL SKOR 85 90 90
Nama dan Paraf Petugas Reza Reza Reza
yang Melakukan Penilaian
Hasil: Resiko tinggi jatuh

Keterangan:
Format resiko:
1. Skor >51 resiko tinggi, lakukan intervensi jatuh resiko tinggi
2. Skor 25-50 resiko rendah, lakukan intervensi jatuh standar
Skor 0-14 tidak beresiko, perawatan yang baik
 37

3.2 Analisa Data dan Prioritas Diagnosa keperawatan

3.2.1 Analisa data
No Tanggal/jam Data Etiologi Masalah
1 23 Desember DS: Oklusi pembuluh Ketidakefektifan
2014/19.00 - Keluarga pasien darah di otak perfusi jaringan
mengatakan 1 tahun serebral
yang lalu pasien pernah Stroke trombotik
tiba-tiba pingsan saat
sedang bekerja di sawah, Suplai O2 ke otak
dan sejak saat itu pasien menurun
sering tiba-tiba pingsan
dan mengeluh sakit Otak mengalami
kepala. Pasien pernah hipoksia
kontrol ke poli saraf
RSUD X dan hasil
pemeriksaan
menunjukan ada
sumbatan di pembuluh
darah otak.
- Keluarga pasien
mengatakan pasien sejak
tadi pagi selalu
mengantuk saat
dibangunkan beberapa
saat tertidur kembali
DO:
- Saat ditanya apakah
pasien merasa sakit
kepala, pasien
menganggukan kepala
- kekuatan otot
ekstremitas atas kanan
dan kiri 4, kekuatan otot
ekstremitas bawah kanan
dan kiri 3
- TD 170/80 mmHg, N:
80x/menit, RR:
20x/menit
- Hasil CT Scan tanggal
23 Desember 2013
pasien menderita stroke
trombotik
2 23 Desember DS: Oklusi pembuluh Sindrom defisit
2014 Keluarga pasien mengatakan darah di otak perawatan diri
sejak tadi pagi pasien belum
mandi Stroke trombotik
 38

DO: Suplai O2 ke otak

- Pergerakan sendi menurun
terbatas
- kekuatan otot Metabolisme
ekstremitas atas kanan anaerob di otak
dan kiri 4, kekuatan otot
ekstremitas bawah kanan Produksi ATP
dan kiri 3 berkurang

Energi berkurang

Lemah

Penurunan
kekuatan otot

Hambatan
mobilitas
3 23 Desember DS: Suplai O2 ke otak Resiko jatuh
2014 Keluarga pasien mengatakan menurun
pada tanggal 22/12/2014
pasien jatuh di kamar mandi Metabolisme
anaerob di otak
DO:
- Skor penilaian resiko Produksi ATP
pasien jatuh dewasa berkurang
dengan morse fall scale
adalah 85 (resiko jatuh Energi berkurang
tinggi)
- Pergerakan sendi Lemah
terbatas
- Kekuatan otot Penurunan
ekstremitas atas kanan kekuatan otot
dan kiri 4, kekuatan otot
ekstremitas bawah kanan
dan kiri 3
- Usia pasien 75 tahun
- Pasien mengeluh nyeri
kepala
- Kemampuan mendengar
pasien sudah berkurang
- Pasien menderita
penyakit vaskular stroke
trombotik
- Pasien mendapat terapi
antihipertensi
(nicardipine 0,5
mcg/kgBB sejak masuk
 39

di UGD)
4 23 Desember DS: Oklusi pembuluh Resiko aspirasi
2014 - Keluarga pasien darah di otak
mengatakan sejak tadi
pagi pasien belum Stroke trombotik
makan, pasien kesulitan
menelan Suplai O2 ke otak
- Keluarga pasien menurun
mengatakan nafsu
makan pasien menurun, Gangguan pada
biasanya pasien makan brainsterm
3x/hari porsi 1 piring
dihabiskan, akan tetapi Kemampuan
hari ini pasien belum menelan menurun
makan dan minum
sedikitpun.
DO:
- Kemampuan menelan
menurun
- Saat ditanya apakah
nafsu makan pasien
menurun karena
kesulitan menelan pasien
mejawab “ya”.
 40

3.2.2 Prioritas diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d oklusi pembuluh darah
2. Resiko aspirasi b.d kesulitan menelan
3. Resiko jatuh b.d penurunan kekuatan otot
4. Syndrome defisit perawatan diri b.d hambatan mobilitas fisik
 41

3.2.3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan Keperawatan
1 Ketidakefektifan NOC: NIC:
perfusi jaringan Status Neurologis,Perfusi Pemantauan status neurologis,
serebral jaringan serebral Peningkatan perfusi serebral
berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Pertahankan posisi tirah baring pada
dengan oklusi asuhan keperawatan posisi kepala tempat tidur 30 derajat
pembuluh darah selama 3x24 jam, perfusi 2. Monitor TD, N, Suhu, RR, SaO2 tiap 3
jaringan serebral membaik jam menit
dengan kriteria hasil: 3. Pantau adanya tanda-tanda penurunan
1. Keadaan umum pasien perfusi serebral
baik o Penurunan kesadaran
2. Pasien tidak o Gelisah
mengalami penurunan o MAP
kesadaran o Nyeri kepala
3. Kooperatif saat o Penurunan kesadaran
diberikan tindakan o Perbedaan ukuran pupil
keperawatan o Bradikardi
4. Tekanan darah sistole o Kejang
100-130 mmHg, 4. Monitor reaksi pupil
tekanan darah diastole 5. Pertahankan pemberian O2 3 lpm
60-105 mHg / MAP 6. Kolaborasi dalam pemberian obat
70-105 antikoagulan
5. Pasien tidak kejang 7. Kolaborasi pemberian manitol jika terjadi
6. Pasien tidak sakit udem serebri
kepala
7. Pupil isokor
8. SaO2 95-100%
2 Resiko aspirasi NOC: NIC: Pencegahan aspirasi
berhubungan Status pernapasan: 1. Puasakan pasien
dengan kesulitan ventilasi 2. Monitor tingkat kesadaran
menelan Pencegahan aspirasi, 3. Monitor suara dan patensi jalan napas
Tujuan: 4. Lakukan pemasangan NGT bila
Setelah dilakukan tindakan kemampuan menelan tidak membaik
keperawatan 3x24 jam 5. Hindari memberikan makan bila masih
pasien tidak mengalami banyak
aspirasi. 6. Gerus obat sebelum diberikan
Kriteria hasil: 7. Atur posisi kepala 30-450 setelah makan
- Pasien mampu 8. Berikan perawatan mulut
menelan tanpa terjadi
aspirasi
- Jalan napas paten dan
suara napas bersih/
vesikuler
 42

3 Resiko jatuh NOC: NIC:

berhubungan Perilaku pencegahan Manajemen lingkungan: keamanan,
dengan jatuh, pengetahuan: identifikasi faktor resiko.
penurunan pencegahan jatuh, 1. Pertahankan roda tempat tidur tetap
kekuatan otot. kejadian jatuh terkunci
Tujuan: 2. Pasang pengaman tempat tidur
Setelah dilakukan tindakan 3. Beri label warna kuning di gelang
keperawatan selama 3x24 identitas pasien
jam resiko jatuh tidak 4. Beri penanda resiko pasien jatuh di
menjadi aktual. tempat tidur pasien
Kriteria hasil: 5. Bantu pasien saat ambulasi
- Pasien tidak jatuh 6. Instruksikan pasien mencari bantuan jika
- Roda tempat tidur ingin ambulasi di tempat tidur
tetap terkunci 7. Pertahankan lingkungan tetap terang,
- Pengaman tempat tidur 8. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
terpasang teknik untuk mencegah pasien jatuh di
- Label penanda resiko rumah:
jatuh terpasang - Jaga agar lantai tetap kering, jika
- Lingkungan tetap basah segera keringkan
terang - Sediakan keset di depan pintu kamar
- Keluarga pasien mandi
mengetahui teknik - Selama pasien sakit, bantu pasien jika
mencegah pasien jatuh ingin berpindah
di rumah:
 Jaga agar lantai
tetap kering, jika
basah segera
keringkan
 Sediakan keset di
depan pintu kamar
mandi
 Selama pasien
sakit, bantu pasien
jika ingin
berpindah
4 Sindrom defisit NOC: NIC:
perawatan diri Self Care assistance : Self Care assistance : ADLs
berhubungan ADLs 1. Bantu ADL sampai mampu mandiri.
dengan Tujuan: 2. Latih klien untuk mandiri jika
hambatan Setelah dilakukan tindakan memungkinkan.
mobilitas keperawatan setiap 3x24 3. Anjurkan, latih dan libatkan keluarga
jam kebutuhan ADL untuk membantu memenuhi kebutuhan
pasien terpenuhi. klien sehari-hari
Kriteria hasil: 4. Berikan reinforcement positif atas usaha
- Pasien terbebas dari yang telah dilakukan klien.
bau badan 5. Monitor kemempuan klien untuk
- Pasien menyatakan perawatan diri yang mandiri.
kenyamanan 6. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
 43

- ADL pasien terpenuhi bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,

berhias, toileting dan makan.
 44

3.4 Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa
Selasa, 23/12/2014
Keperawatan
1. Ketidakefektifa DS:
n perfusi - Keluarga pasien mengatakan 1 tahun
jaringan yang lalu pasien pernah tiba-tiba
serebral b.d pingsan saat sedang bekerja di sawah,
oklusi dan sejak saat itu pasien sering tiba-
pembuluh darah tiba pingsan dan mengeluh sakit
kepala. Pasien pernah kontrol ke poli
saraf RSUD X dan hasil pemeriksaan
menunjukan ada sumbatan di
pembuluh darah otak.
- Keluarga pasien mengatakan pasien
sejak tadi pagi selalu mengantuk saat
dibangunkan beberapa saat tertidur
kembali
DO:
- Saat ditanya apakah pasien merasa
sakit kepala, pasien menganggukan
kepala
- kekuatan otot ekstremitas atas kanan
dan kiri 4, kekuatan otot ekstremitas
bawah kanan dan kiri 3
- TD 170/80 mmHg, N: 80x/menit,
RR: 20x/menit
- Hasil CT Scan tanggal 23 Desember
2014 pasien menderita stroke
trombotik
Implementasi :
15.30 Mempertahankan posisi head up
300
15.30 Mempertahankan pemberian O2
nasal 3 lpm
16.00 Memberikan bisoprolol 1,25 mg
Rabu, 24/12/2014 Kamis, 25/12/2014
Data Subjektif : Data Subjektif :
- Keluarga pasien mengatakan pasien-
lebih banyak tidur, pasien tidakData Objektif :
gelisah - Tingkat kesadaran: somnolen
- Keadaan umum lemah, GCS
Data Objektif : E3V1M6
- Tingkat kesadaran: somnolen - TD: 168/75 mmHg, N: 75
- Keadaan umum lemah, GCS x/menit, S: 37,5 0C RR: 24
E3V3M4 x/menit, MAP: 106 mmHg,
- TD: 125/63 mmHg, N: 64 x/menit, SaO2 99% (O2 masker 8 lpm)
S: 36,6 0C RR: 19 x/menit, SaO2 - Pasien tidak kejang
97% (O2 masker 8 lpm), MAP:
83,67 mmHg
- Pasien tidak kejang
Implementasi : Implementasi :
08.10 Memberikan injeksi Ranitidine 08.00 Memberikan injeksi
50 mg IV, Antrain 500 mg IV, Ranitidine 50 mg IV,
citicoline 500 mg IV, drip Alinamin F 25 mg IV,
Alinamin F 25 mg dalam 100 cc Antrain 500 mg IV,
PZ IV, citicoline 500 mg IV,

P.O
19.00 Mengobservasi keadaan umum
pasien, tingkat kesadaran, GCS,
TTV dan SpO2. Hasil: keadaan
umum lemah, tingkat kesadaran:
apatis, TD 100//55 mmHg, N:
44x/menit, RR: 29x/menit SpO2
94%, pasien tampak gelisah.
Pasien tidak terpasang O2. Pasien
tidak kooperatif.
19.00 Memberikan kembali O2 nasal 3
lpm
19.03 Memasang bedside monitor
19.05 Mengganti O2 nasal 3 lpm dengan
O2 NRM 12
19.05 Meminta keluarga terdekat pasien
untuk memberikan dukungan
psikologis kepada pasien
19.15 Mengobservasi keadaan umum
pasien, tingkat kesadaran, TTV dan
SpO2. Hasil: keadaan umum pasien
lemah, tingkat kesadaran apatis,
TD 105//55 mmHg, N: 50x/menit,
RR: 27 x/menit, SpO2 97%, pasien
masih gelisah. Pasien tidak
kooperatif.
19.30 Mengobservasi keadaan umum
pasien, tingkat kesadaran, TTV dan
SpO2. Hasil: keadaan umum
lemah, tingkat kesadaran apatis,
TD 105//55 mmHg, N: 59x/menit,
RR: 27 x/menit, SpO2 97%, pasien
masih gelisah.
19.45 Mengobservasi keadaan umum,
tingkat kesadaran pasien, GCS,
08.10 Mempertahankan head up 300cc
08.18 Memberikan Amlodipin 5 mg,
ASA 100 mg via sonde (obat
sudah digerus)
09.00 Mengobservasi keadaan umum
pasien, tingkat kesadaran, GCS,
TTV dan SpO2. Hasil: keadaan
umum lemah, tingkat kesadaran
somnolen, GCS E3V3M4 TD
160/67 mmHg, MAP: 98 mmHg
N: 55x/menit, RR: 18x/menit
SpO2 99% (O2 masker 8 lpm)
09.00 Memberikan drip manitol 100 cc
dalam 20 menit (prog. 6x100 cc)
13.00 Mengobservasi keadaan umum
pasien, tingkat kesadaran, GCS,
TTV dan SpO2. Hasil: keadaan
umum lemah, tingkat kesadaran
somnolen, GCS E3V3M4 TD
100/53 mmHg, MAP: 68,67
mmHg, N: 50x/menit, RR:
11x/menit SpO2 99% (O2 masker
8 lpm)
13.00 Memberikan drip manitol 100 cc
dalam 20 menit (prog. 6x100 cc)
45
Manitol via pump 100 cc
dalam 20 menit (tappering
down 5x100 cc)
08.00 Mempertahankan head up
300
08.10 Memberikan Amlodipin 5
mg, ASA 100 mg via sonde
(obat sudah digerus)
09.00 Mengobservasi keadaan
umum pasien, tingkat
kesadaran, GCS, TTV dan
SpO2. Hasil: keadaan umum
lemah, tingkat kesadaran
somnolen, GCS E3V1M3 TD
157/68 mmHg, MAP: 97,66
mmHg N: 60x/menit, RR:
18x/menit SpO2 99% (O2
masker 8 lpm)
12.00 Mengobservasi keadaan
umum, tingkat kesadaran
pasien, GCS, TTV dan SpO2.
Hasil: keadaan umum lemah,
somnolen, GCS E3V1M3 TD
159/67 mmHg, MAP:97,67
mmHg, N: 60x/menit, RR:
17x/menit SpO2 99% (O2
masker 8 lpm)
15.00 Memberikan drip manitol
100 cc dalam 20 menit via
pump
 46

TTV dan SpO2. Hasil: keadaan

umum pasien lemah, tingkat
kesadaran apatis, TD 106//55
mmHg, N: 63x/menit, RR: 27
x/menit, SpO2 97%, pasien masih
gelisah.
19.45 Memberikan injeksi Ranitidine 50
mg IV, Alinamin F 25 mg IV,
menurunkan dosis nicardipine
menjadi 1,5 mcg/KgBB dengan
kecepatan 21 cc/jam via pump
(advise dr. Rina)
20.00 Mengobservasi keadaan umum
pasien, tingkat kesadaran, TTV dan
SpO2. Hasil: keadaan umum pasien
lemah, tingkat kesadaran apatis,
TD 106//55 mmHg, N: 63x/menit,
SpO2 99%, pasien tampak lebih
tenang. Pasien kooperatif.
20.15 Mengobservasi keadaan umum
pasien, reaksi pupil, tingkat
kesadaran apatis, TTV dan SpO2.
Hasil: TD 106//55 mmHg, N:
66x/menit, SpO2 99%, pasien
tampak tenang. Pasien kooperatif.
20.20 Menurunkan dosis nicardipine
menjadi 1 mcg/kgBB/jam (advise
dr. Rina via telp.)
Evaluasi : Evaluasi: Evaluasi:
S: - S: - S: -
O: O: O:
- Keadaan umum pasien lemah, - Keadaan umum pasien lemah, - Keadaan umum pasien
- Tingkat kesadaran apatis - Tingkat kesadaran somnolen lemah,
- TD 106//55 mmHg, N: 66x/menit, - TD 100//53 mmHg, S: 37 0C N: - Tingkat kesadaran
SpO2 99%, RR: 25x/menit, MAP: 50x/menit, RR: 11 x/menit SaO2 somnolen

72 mmHg
- Pasien tampak masih gelisah
- Pupil anisokor, diameter tidak
terkaji
- GCS E4V3M6
- Pasien kooperatif
- Pasien tidak kejang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi 1-7,
Resiko aspirasi DS:
berhubungan - Keluarga pasien mengatakan sejak
dengan kesulitan tadi pagi pasien belum makan, pasien
menelan kesulitan menelan
- Keluarga pasien mengatakan nafsu
makan pasien menurun, biasanya
pasien makan 3x/hari porsi 1 piring
dihabiskan, akan tetapi hari ini pasien
belum makan dan minum sedikitpun.
DO:
- Kemampuan menelan menurun
- Saat ditanya apakah nafsu makan
pasien menurun karena kesulitan
menelan pasien mejawab “ya”.
Implementasi:
19.00 Mengobservasi tingkat kesadaran.
Hasil tingkat kesadaran: apatis.
19.00 Mengobservasi patensi jalan napas
dan suara napas. Hasil: suara napas
vesikuler, jalan napas paten.
19.01 Mengobservasi kemampuan
menelan. Hasil: pasien masih
mengalami gangguan menelan.
99%, MAP:63,67 mmHg
- GCS E3V3M4
- Pasien kooperatif
- Pasien tidak kejang
A: Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P: Pertahankan intervensi 1-7,
DS:
- Keluarga pasien mengatkan pasien
hanya makan melalui selang
DO:
- Pasien masih mengalami kesulitan
menelan
- Suara napas vesikuler, jalan napas
paten
- Tingkat kesadaran: somnolen
- Pasien terpasang NGT di hidung
kanan no. 14 hari ke-2
Implementasi:
08.15 Mengobservasi tingkat kesadaran.
Hasil:somnolen
08.14 Mengobservasi patensi jalan
napas dan suara napas. Hasil:
suara napas vesikuler, jalan napas
paten.
08.15 Mengobservasi kemampuan
menelan. Hasil: pasien masih
mengalami kesulitan menelan.
08.15 Memberikan sonde entramix 100
47
- GCS E3V1M5
- TD 160/65 mmHg, MAP:
96,67 mmHg S: 36,5 0C N:
60x/menit, RR: 17 x/menit
SaO2 99%
- Pasien kooperatif
- Pasien tidak kejang
A: Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P: Pertahankan intervensi 1-7,
DS: -
DO:
- Pasien masih mengalami
kesulitan menelan
- Suara napas vesikuler, jalan
napas paten
- Tingkat kesadaran: somnolen
- Pasien terpasang NGT di
hidung kanan no. 14 hari ke-3
Implementasi:
08.00 Mengobservasi tingkat
kesadaran. Hasil:somnolen
08.00 Mengobservasi patensi jalan
napas dan suara napas. Hasil:
suara napas vesikuler, jalan
napas paten.
08.05 Memberikan sonde entramix
200 cc (retensi 0 cc). Pasien
tidak aspirasi.
11.30 Mengobservasi patensi jalan
 48

cc (retensi 0 cc). Pasien tidak napas dan suara napas. Hasil:

aspirasi. suara napas vesikuler, jalan
12.00 Mengobservasi patensi jalan napas paten.
napas dan suara napas. Hasil: 12.02 Memberikan sonde entramix
suara napas vesikuler, jalan napas 100 cc (retensi 0 cc). Pasien
paten. tidak aspirasi.
12.00 Mengobservasi kemampuan
menelan. Hasil: pasien masih
mengalami kesulitan menelan.
12.02 Memberikan sonde entramix 100
cc (retensi 0 cc). Pasien tidak
aspirasi.
13.00 Mengobservasi patensi jalan
napas dan suara napas. Hasil:
suara napas vesikuler, jalan napas
paten.
Evaluasi: Evaluasi: Evaluasi:
S: - S: - S: -

O: O: O:
- Pasien belum mampu menelan - Pasien terpasang NGT, pasien tidak - Pasien terpasang NGT, pasien
- Jalan napas paten dan suara napas mengalami aspirasi tidak mengalami aspirasi
bersih/ vesikuler - Pasien belum mampu menelan - Pasien belum mampu menelan
- Jalan napas paten dan suara napas - Jalan napas paten dan suara
A: Masalah tidak menjadi aktual bersih/ vesikuler napas bersih/ vesikuler
P: Pertahankan intervensi 2-3, lanjutkan
intervensi 4-7 A: Masalah tidak menjadi aktual A: Masalah tidak menjadi aktual
P: Pertahankan intervensi 2,3,5,6,7, P: Pertahankan intervensi
2,3,5,6,7,
Resiko jatuh DS: S: - S: -
berhubungan Keluarga pasien mengatakan pada
dengan penurunan tanggal 22/12/2014 pasien jatuh di kamar O: O:
kekuatan otot mandi - Pasien tidak pernah jatuh - Pasien tidak pernah jatuh
- Roda tempat tidur tetap terkunci - Roda tempat tidur tetap terkunci
DO: - Pengaman tempat tidur terpasang - Pengaman tempat tidur
 49

- Skor penilaian resiko pasien jatuh - Label penanda resiko jatuh tidak terpasang
dewasa dengan morse fall scale terpasang - Label penanda resiko jatuh
adalah 85 (resiko jatuh tinggi) - Lingkungan tetap terang tidak terpasang
- Pergerakan sendi terbatas - Lingkungan tetap terang
- Kekuatan otot ekstremitas atas kanan
dan kiri 4, kekuatan otot ekstremitas
bawah kanan dan kiri 3
- Usia pasien 75 tahun
- Pasien mengeluh nyeri kepala
- Kemampuan mendengar pasien sudah
berkurang
- Pasien menderita penyakit vaskular
stroke trombotik
- Pasien mendapat terapi antihipertensi
(nicardipine 0,5 mcg/kgBB sejak
masuk di UGD)
Implementasi: Implementasi: Implementasi:
15.35 Mempertahankan roda tempat tidur 10.35 Mempertahankan roda tempat 12.35 Mempertahankan roda
tetap terkunci tidur tetap terkunci tempat tidur tetap terkunci
15.35 Memasang pengaman tempat tidur 10.35 Mempertahankan pengaman 12.35 Mempertahankan pengaman
16.00 Membantu pasien mendapatkan tempat tidur tetap terpasang tempat tidur tetap terpasang
posisi yang nyaman.
16.03 Menganjurkan pasien mencari
bantuan jika ingin ambulasi di
tempat tidur
16.05 Mengajarkan keluarga mengenai
teknik untuk mencegah pasien
jatuh di rumah:
o Jaga agar lantai tetap kering,
jika basah segera keringkan
o Sediakan keset di depan pintu
kamar mandi
o Selama pasien sakit, bantu
pasien jika ingin berpindah
 50

Evaluasi: Evaluasi: Evaluasi:

S: - S: - S:
Keluarga pasien mengatakan pasien
O: O: tidak pernah jatuh, hanya berbaring
- Pasien tidak pernah jatuh - Pasien tidak pernah jatuh di tempat tidur.
- Roda tempat tidur tetap terkunci - Roda tempat tidur tetap terkunci
- Pengaman tempat tidur terpasang - Pengaman tempat tidur terpasang O:
- Label penanda resiko jatuh tidak - Label penanda resiko jatuh tidak - Pasien tidak pernah jatuh
terpasang terpasang - Roda tempat tidur tetap terkunci
- Lingkungan tetap terang - Lingkungan tetap terang - Pengaman tempat tidur
- Keluarga pasien mampu terpasang
menyebutkan teknik mencegah pasien A: Masalah tidak menjadi aktual - Label penanda resiko jatuh
jatuh di rumah: P: pertahankan intervensi 1, 2, 5, tidak terpasang
 Jaga agar lantai tetap kering, jika lanjutkan intervensi 3, 4 - Lingkungan tetap terang
basah segera keringkan
 Sediakan keset di depan pintu A: Masalah tidak menjadi aktual
kamar mandi P: pertahankan intervensi 1, 2, 5,
 Selama pasien sakit, bantu pasien lanjutkan intervensi 3, 4
jika ingin berpindah
A: Masalah tidak menjadi aktual
P: pertahankan intervensi 1, 2, 5,
lanjutkan intervensi 3, 4
 51

BAB 4
PEMBAHASAN

Tn. S dirawat di IRNA lantai 3 sejak tanggal 23 Desember 2014 dengan

diangnosa stroke trombotik+ post hipertensy emergency+AF slow moderate.
Berdasarkan hasil pengkajian tanggal 23 Desember 2014, maslah keperawatan yang
ditemukan adalah:
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi pembuluh
darah
2. Resiko aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan
3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
4. Sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas
Masalah keperawatan prioritas berupa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral,
ditunjukkan dengan keluhan pasien nyeri kepala, keluarga pasien mengatakan pada
tanggal 22 Desember 2014 jam 12.00 WIB pasien tiba-tiba mengeluh sakit kepala dan
lemas, pasien kemudian tidur. Pasien kemudian dibangunkan oleh keluarganya jam
16.00 WIB tetapi pasien tidak dapat dibangunkan. Keluarga pasien kemudian kembali
mencoba untuk membangunkan pasien jam 18.00 dan pasien terbangun. Saat ke kamar
mandi pasien terjatuh. Keesokan harinya jam 04.00 WIB pasien bangun dan tidak bisa
bicara dan menelan, kedua kaki pasien tidak bisa digerakkan. Pasien kemudian dibawa
ke RSUA jam 12.00 dengan keluhan sakit kepala dan lemas, GCS: E4V5M6. TD 163/74
mmHg, nadi: 59 x/menit, RR: 24x/menit, SpO2: 99%.
Intervensi yang telah diberikan pada Tn. S untuk mengatasi masalah
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah di UGD pasien diposisikan head up
300, pasien mendapatkan terapi O2 nasal 3 lpm, infus PZ 14 tpm, nicardipin 0,5
mg/KgBB/jam (BB=70 kg). Kemudian pasien dipindahkan ke IRNA lantai 3 dan tiba
pada pukul 15.30 WIB, dengan keluhan pusing dan lemas, GCS: E4V5M6. Pasien
terpasang O2 nasal 3 lpm, infus PZ 14 tpm cabang nicardipin 0,5 mg/KgBB/jam via
syringe pump. Terapi dilanjutkan di IRNA Lantai 3, dilakukan observasi tingkat
kesadaran , GCS, TTV, SaO2. Pada tanggal 23 Desember 2014 jam 19.00 kondisi
 52

pasien memburuk, hasil pemeriksaan ditemukan TD 100/55 mmHg, N: 44x/menit, RR:

29x/menit SpO2 94%, pasien tampak gelisah dan pasien tidak kooperatif. Intervensi
yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut adalah dengan mengganti
pemberian O2 dengan O2 NRM (non rebreathing mask) 10 lpm, memberikan injeksi
Alinamin F 25 mg IV, menurunkan dosis nicardipine menjadi 1,5 mcg/KgBB dengan
kecepatan 21 cc/jam via pump (advise dr. Rina), pada jam 20.15 WIB, kondisi pasien
membaik dengan TD 106//55 mmHg, N: 66x/menit, SpO2 99%, pasien tampak tenang.
pasien kooperatif.
Menurut Morton (2011) target terapi pasien stroke adalah adalah perbaikan
aliran serebral, pencegahan trombosis berulang, perlindungan saraf dan perawatan
suportif. Dilakukan pula tindakan-tindakan yang menstabilkan tanda-tanda vital dengan
mempertahankan kepatenan jalan napas, yaitu dengan pemberian oksigenasi. Selain itu
pengontrolan tekanan darah dan jantung sangat penting untuk dilakukan. Pemberian
antikoagulan pada stroke iskemik perlu diberikan untuk mencegah terjadinya trombosis
dan emboli.
Kondisi Tn. S sampai hari ke-3 tidak membaik, tingkat kesadaran Tn. S tetap
somnolen, dan GCS mengalami penurunan E3V1M5 sehingga pasien perlu dirawat di
ICU. Karena keluarga masih menunggu keputusan anggota keluarga yang lain akhirnya
pasien baru dirujuk keesokan harinya pada tanggal 26 Desember 2014 ke RSUD X.
Masalah keperawatan berikutnya adalah resiko aspirasi. Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak bisa menelan sejak 23 Desember 2014 pagi. Dari hasil
pemeriksaan ditemukan kemampuan menelan menurun, kemudian saat ditanya apakah
nafsu makan pasien menurun karena kesulitan menelan pasien mejawab “ya”. Menurut
Smeltzer et. al (2010), pada pasien stroke berkurangnya aliran darah ke otak dapat
menyebabkan terjadinya hipoksia otak sehingga terjadi disfungsi otak. Disfungsi otak
ini diikuti dengan gangguan pada otot-otot menelan. Pada kasus Tn. S, tidak diangkat
diagnosa keperawatan gangguan menelan, karena hal tersebut hanya bisa diatasi apabila
perfusi jaringan otak dan fungsi otak membaik sepenuhnya, hal yang lebih berbahaya
untuk saat ini adalah resiko terjadinya aspirasi akibat gangguan menelan. Intervensi
yang telah dilakukan untuk mencegah terjadinya aspirasi pada Tn. S adalah dengan
mempuasakan pasien pada hari I hingga kemampuan menelan pasien membaik. Akan
 53

tetapi, kondisi Tn. S memburuk dengan tingkat kesadaran somnolen, sehingga

dilakukan pemasangan NGT sebagai jalan untuk memasukkan nutrisi dan obat oral.
Sampai hari ke-3 Tn.S tidak pernah mengalami aspirasi, sehingga masalah keperawatan
tidak menjadi aktual.
Masalah keperawatan selanjutnya adalah resiko jatuh. pada tanggal 23 Desember
2014 didapatkan data keluarga pasien mengatakan pada tanggal 22/12/2014 pasien jatuh
di kamar mandi, skor penilaian resiko pasien jatuh dewasa dengan morse fall scale
adalah 85 (resiko jatuh tinggi), pergerakan sendi pasien terbatas, kekuatan otot
ekstremitas atas kanan dan kiri 4, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan dan kiri 3,
usia pasien 75 tahun, pasien mengeluh nyeri kepala, kemampuan mendengar pasien
sudah berkurang, pasien mendapat terapi antihipertensi (nicardipine 0,5 mcg/kgBB
sejak masuk di UGD). Menurut Corwin (2009), pada pasien stroke terjadi sumbatan
pada aliran darah otak, sumbatan ini menyebabkan kurangnnya aliran darah ke otak,
sehingga otak kekurangan O2. Otak untuk beraktifitas juga membutuhkan O2.
Kurangnya O2 menyebabkan otak melakukan metabolisme anaerob yang menyebabkan
penurunan produksi ATP sehingga pasien merasa lemas. Selain itu juga disfungsi otak
juga dapat menyebabkan gangguan pada neuromuskular.
Pada Tn. S untuk mengatasi resiko jatuh telah dilakukan tindakan keperawatan
berupa mempertahankan roda tempat tidur tetap terkunci, memasang pengamanan dan
HE keluarga tentang teknik pencegahan resiko jatuh di rumah. Hinnga hari 3 pasien
tidak pernah jatuh sehingga masalah tidak menjadi aktual dan intervensi dihentikan.
 BAB 5

KESIMPULAN

Stroke adalah gangguan aliran darah ke otak akibat oklusi pembuluh darah yang
ditandai dengan penurunan kesadaran, kelemahan otot. Penurunan kesadaran
diakibatkan oleh penurunan suplai O2 ke otak sehingga menimbulkan berbagai masalah
termasung hilangnya kekuatan otot.Pada kasus Tn. S, pasien stroke trombotik sebagai
akibat dari hipertensi dan atrial fibrilasi dan riwayat merokok. Masalah yang muncul
pada kasus Tn. S diantaranya ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, resiko aspirasi,
resiko jatuh, dan sindrom defisit perawatan diri. Masalah yang menjadi prioritas adalah
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, resiko aspirasi, resiko jatuh dari ketiga
masalah tersebut masalah ketidakefektifan penurunan perfusi serebral teratasi sebagian
yaitu MAP: 96,67 mmHg S: 36,5 0C N: 60x/menit, RR: 17 x/menit SaO2 99%, pasien
kooperatif pasien tidak kejang, sehingga intervensi dilanjutkan. Sedangkan masalah
resiko aspirasi dan resiko jatuh tidak menjadi aktual sehingga intervensi dihentikan.
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, EJ 2009, Buku Saku Patofisiologi, Edisi 3, EGC, Jakarta

Hudak, CM dan Gallo, BM 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI,
Volume 2, EGC, Jakarta

NANDA 2012, Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014, EGC,

Jakarta

Smeltzer, SC, Bare, BG, Hinkle, JL & Cheever, KH 2010, Text Book of Medical
Surgical Nursing, 12th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia

Smeltzer, SC dan Bare, BG 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2,
EGC, Jakarta

Stilwell, S 2011, Pedoman Keperawatan Kritis, EGC, Jakarta