Penyakit Cushing

dan Sindrom
Metabolik

Nadiyah Puteri Ardhiyani, S.Ked G1A220006

Pembimbing Clinical Case Session

dr. Merylla Filianty Sipayung, Sp.PD FINASIM
 PENDAHULUAN

PENYAKI Akibat dari meningkatnya kadar glukokortikoid yang

T berlebihan disebabkan oleh adenoma pituitari yang
CUSHING menyekresikan ACTH

INSIDENSI Prevalensinya relatif lebih tinggi pada penderita DM,

hipertensi, dan osteoporosis

SINDROM Sekumpulan gejala yang meliputi obesitas abdominal, dislipidemia,

METABOLI hiperglikemia, dan hipertensi
K

INSIDENSI
Prevalensi SM di dunia antara 20-25%. SM diprediksi
menyebabkan kenaikan 2x lipat risiko terjadinya penyakit jantung
dan 5x lipat pada penyakit DMT2
TINJAUAN
PUSTAKA
Struktur Anatomi Kelenjar
Adrenal

1. berat 8-10 gram

2. terletak di retroperitoneum sisi medial dari
pole atas dari ginjal
3. dilapisi kapsul dari jaringan fibrosa.
4. Korteks
5. medula
 Korteks Adrenal

korteks terdiri dari 3 zona

zona glomerulosa memproduksi aldosterone

memproduksi kortisol dan androgen

zona fasikulata

memproduksi kortisol dan androgen

zona retikularis
  Zona fasikulata dan retikularis dikendalikan oleh ACTH

 Kortisol adalah glukokortikoid utama yang dihasilkan

oleh zona fasikulata dan zona retikularis bagian dalam

 Kortisol fungsi yaitu menyebabkan hiperglikemia

melalui penghambat sekresi insulin dan meningkatkan
proses glkoneogenesis di hepar.

 Sekresi kortisol diregulasi oleh adrenocorticotrophic

hormone (ACTH)

Anatomik Mikroskopik Kelenjar Adrenal

 EFEK HORMON KORTISOL

1. Efek metabolisme Efek metabolisme

karbohidrat protein

1. menurunkan sintesis protein di seluruh tubuh, asam

1. kemampuannya untuk merangsang proses amino Glukosa
glukoneogenesis oleh hati  jumlah glikogen dalam 2. Di hepar sintesuis protein meningkat
sel-sel hati

2. glukoneogenesis dan berkurangnya kecepatan

pemakaian glukosa oleh sel-sel dapat meningkatkan
konsentrasi glukosa darah
menurunkan sintesis protein di seluruh tubuh Akibat
kadar kortisol berlebih, otot dapat menjadi begitu
lemah dan fungsi imunitas menurun
 Efek metabolisme Efek pada darah
lemak

Glukokortikoid memobilisasi asam-asam Glukokortoid meningkatkan pembentukan

lemak peningkatan asam lemak dalam sel-sel darah merah oleh tubuh dan
darah yang dapat digunakan sebagai sumber menurunkan pembentukan eosinofil dan
energi oleh jaringan limfosit

 
Efek-efek lainnya
1. glikokortikoid menstabilkan lisosom di dalam sel, sehingga dapat mencegah Kortisol juga
menurunkan permeabilitas kapiler untuk mencegah terjadinya kehilangan plasma ke dalam
jaringan.
2. Selain itu, kortisol menururnkan migrasi sel darah putih ke daerah inflamasi dan fagositosis
sel yang rusak agar menghilangkan pembentukan prostaglandin dan leuktorien.
 
 Pengaturan Sekresi
Glukokortikoid

Pembentukan glukokortikoid tergantung pada sekresi ACTH oleh kelenjar

hipofisis.
Jika sekresi ACTH terhenti
1. sekresi kortisol menurun sampai kadar yang terendah
2. sekresi ACTH ditekan untuk periode waktu yang lama, maka akan terjadi
penipisan korteks suprarenal
Sekresi ACTH tergantung dari sekresi pelepasan dari hormon kortikotropin
oleh hipotalamus
 pengeluaran kortisol yang mencerminkan aktivitas
ritmis dari hipotalamus

Mekanisme umpan balik negatif ini cenderung

untuk mempertahankan kortisol dalam kadar yang
stabil.

Stres fisik atau ansietas berkepanjangan

menyebabkan peningkatan kadar kortisol

Steroid yang diberikan dalam waktu yang panjang

menyebabkan atrofi korteks adrenal

Mekanisme Kontrol Hormon

Adrenal
 Penyakit Cushing (Cushing’s Disease)

Sindrom Cushing dan Penyakit Cushing adalah manifestasi dari kelebihan hormon
glukokortikoid dalam waktu lama dengan segala konsekuensinya.
1. Sindroma Cushing dipakai untuk fenomena tanpa memperhatikan penyebabnya.
Sedangkan
2. Penyakit Cushing merupakan penyakit dengan memperhatikan penyebabnya.
 Definisi

Sindom Cushing merupakan keadaan klinis  hormon glukokortikoid dalam

darah baik karena glukokortikoid endogen maupun glukortikoid eksogen

glukokortikoid glukokortikoid
endogen eksogen

Peningkatan glukokortikoid Peningkatan glukokortikoid

endogen disebabkan  eksogen  hipersekresi dari
ganguan dinamik sekretori hormon ACTH disebabkan
normal aksis hipotalamus- tumor tumor hipotalamus 
pituitari-adrenal (HPA)  hipersekresi kortisol
sekresi kortisol yang berlebihan
 Epidemiologi

Prevalensi PC sekitar 39,1 per 1.000.000 penduduk

 insidensinya adalah 1,2–2,4 kasus per 1.000.000 juta penduduk
per tahun
 PC terjadi pada usia 40 tahun , wanita usia 30,5 tahun
Sedangkan anak-anak terdeteksi pada usia sekitar 13 tahun
Awal mula gejala sampai tegak diagnosis berlangsung selama 2-3
wanita lebih sering terkena penyakit tersebut dibandingkan
dengan laki-laki (3:1 sampai 10:1).
 ETIOLOGI

1. denoma pituitari penyebab tersering (70% pada orang dewasa)

2. Tumor pituitari memproduksi ACTH secara berlebihan  penurunan
regulasi umpan balik aksis HPA meningkatkan jumlah kortisol
3. Kejadian PC meningkat seiring dengan kondisi yang menyertai pasien
seperti obesitas sentral, diabetes mellitus tipe 2, dan osteoporotik
vertebral fraktur
Patofisiologi

Fisiologi Normal:

● Ritme sikardian,
inflamasi sistemik,
dan stress

Penyakit Cushing:

● Adenoma pituitari yang

menyekresi ACTH
secara berlebihan
● Sekresi
suprafisioliogis
glukokortikoid
Patoflsiologi
M anifestasi Klinis
Manifestasi Klinis
 Manifestasi Klinis

pada dewasa adalah pada pasien anak post-pubertas

anak prepubertas adalah 1. peningkatan berat badan
1. obesitas, 1. peningkatan berat badan
2. Diabetes yang cepat
yang cepat 2. tumpukan lemak
3. Hipertensi 2. Obesitas
4. moon face dorso/subklavikula
3. penurunan garis 3. amenore.
5. plethora wajah. pertumbuhan

Pada penderita PC pada penderita

tumor pituitari yang memproduksi Sedangkan pada penderita dengan
ACTH memiliki efek massa tumor pada hipofisis
1. sakit kepala anterior adalah
2. Poliuria 1. Hiposomatotropisme
3. Nokturia 2. Hipotiroidisme
4. masalah pada keadaan visual, 3. Hiperprolaktinemia
atau galactorrhea. 4. Hipoprolaktinemia
5. hipogonadisme
 DIAGNOSIS
1. Manifestasi klinis
2. tanda fisik seperti
a. striae keunguan
b. plethora wajah
c. miopati proksimal
d. Hipertensi mengarahkan pada
e. Obesitas pemeriksaan lanjutan
f. Diabetes
g. menstruasi yang ireguler pada
wanita
h. disfungsi seksual pada laki laki
 Alur Penegakkan Diagnosis
Sindrom Cushing

Pedomane evidence-based saat ini

merekomendasikan sedikitnya satu
dari tiga uji diagnostik untuk SC:
1. Kadar kortisol pada saliva tengah
malam (LNSC)
2. kadar kortisol bebas pada urin
selama 24 jam (UC)
3. supresi deksametason dosis
rendah (LDDS).
 Diagnosis Banding

Diagnosis banding PC penyakit yang memiliki kadar kortisol yang

tinggi. Seperti :
1. penggunaan obat glukokortikoid jangka panjang
2. pseudocushing,
3. SC ACTH-dependent:
a. ektopik sekresi ACTH
b. ACTH-independent SC dapat dikesampingkan pada level ACTH
yang tidak normal atau meningkat, hiperkortisolisme fungsional
selama kehamilan
 Tatalaksana

Tujuan pengobatan pada
pasien penyakit cushing
a. menghilangkan kelebihan
kortisol
b. mengembalikan sekresi
kortisol normal
c. mempertahankan fungsi
pituitari normal
d. mencapai tumor yang
terkontrol
Pembedahan
Adenomektomi transspenoidal saat ini merupakan pengobatan lini pertama
untuk pasien dengan PC.

Radioterapi
RT sella sering menjadi pengobatan lini kedua pada pasien yang gagal
melakukan TSS Pasien tersebut membutuhkan terapi medik untuk mengontrol
hiperkortisolisme sampai efek positif dari RT terasa
Disarankan untuk memulai terapi medik sebelum RT memastikan bahwa
hiperkortisolisme dapat dikontrol secara medikomentosa
Terapi Medik
Peran terapi medik merupakan terapi tambahan dari PC digunakan untuk
mengontrol hiperkortisolisme pada pasien yang gagal melakukan operasi (TSS)
dan memilihi RT sebagai terapi definitif
Adrenalektomi Bilateral
Adrenalektomi bilateral (BA) pengobatan terkini pasien yang memiliki
hiperkortisolisme persisten atau hiperkortioslisme rekuren setelah operasi
TSS. BA dapat mengontrol hiperkortisolisme dengan cepat dan dapat
membantu sebagian pasien dengan gejala berat, hiperkortisolisme
simptomatik yang tidak merespon secara adekuat dengan terapi medik
 Gambar Alur
Penatalaksanaan
Penyakit Cushing
 Komplikasi

a. Komplikasi dan faktor risiko kardiovaskular meliputi hipertensi, gangguan

tolerasi glukosa dan diabetes, obesitas, hiperlipidemia, koagulopati
b. SM termasuk resistensi insulin, adiposa viseral, dislipidemia, intoleransi
karbohidrat, dan/atau diabetes mellitus tipe 2, koagulopati, dan hipertensi
secara langsung atau tidak langsung konsekuensi dari kelebihan kortisol
secara kronis
c. Osteoporosis
d. Perubahan psikologis dan kognitif 
e. Perubahan sistem endokrin lainnya
 prognosis
 Tidak diobati dengan adekuat akan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas
 Survival median => 4,6 tahun
 Angka kematian pada SC Non-Malignansi 2-4x.
Sedangkan SC dengan keganasan prognosisnya
sangat buruk
 Pasien gagal operasi, angka kematiannya 5x lebih
tinggi dibandingkan dengan pasien yang remisi
dengan operasi
Sindrom Metabolik
Definisi

Sindrom metabolik (SM) merupakan kumpulan gejala

kelainan metabolik tubuh yang didasari oleh adanya resistensi
insulin dan mencakup dislipidemia (peningkatan kadar
trigliserida dan penurunan high density lipoprotein/HDL),
hiperglikemia, hipertensi, dan obesitas sentral.
 Epidemiologi

Berdasarkan data dari the Third National Health and Nutrition Examination
Survey ,prevalensi sindrom metabolic (dengan menggunakan criteria NCEP-
ATPIII) bervariasi dari 16% pada laki-laki kuit hitam sampai37% pada wanita
Hispanik. Di indonesia sendiri dilakukan penelitian yang dilakukan Semiardji
pada pekerja PT. Krakatau steel didapatkan prevalensi sebesar15,8% pada tahun
2005 dan meningkat sebesar19,7% pada tahun2007
 Etiologi

Penyebab sindrom metabolik belum dapat diketahui secara pasti,hipotesis

menyatakan penyebab primer dari SM adalah resistensi insulin Menurut
pendapat Tenebaum penyebab sindrom metabolik adalah:
A. Gangguan fungsi sel β dan hipersekresi insulin untuk mengkompensasi
resistensi insulin. Hal ini memicu terjadinya komplikasi makrovaskuler
(komplikasi jantung)
B. Kerusakan berat sel β menyebabkan penurunan progresif sekresi insulin,
sehingga menimbulkan hiperglikemia.
 Faktor Resiko

Adult Treatment Panel III (ATP-III) membagi komponen SM

menjadi

Faktor risiko utama terdiri

Faktor risiko dasar adalah
a. obesitas (terutama
obesitas
sentral/abdominal)
b. penurunan aktivitas fisis
dan
c. dislipidemi aterogenik
dari
a. Merokok
b. Hipertensi
c. peningkatan kolesterol
LDL
d. penurunan kolesterol
HDL
e. riwayat keluarga dengan
penyakit jantung koroner
f. prematur dan usia tua.
Faktor risiko pemberat
terdiri dari
a. peningkatan trigliserida
b. resistensi insulin
c. toleransi glukosa
terganggu
d. kondisi proinflamasi
dan
e. kondisi protrombotik
PATOFISIOLOGI
Peranan Obesitas dalam Sindrom Metabolik
 Kriteria Diagnosis
The International Diabetes
Federation (IDF)
National Cholesterol Education
mendefinisikan SM sebagai
Program (NCEP) Adult Treatment
suatu cluster dari serangan
Panel III (ATP III) mendefinisikan
jantung paling berbahaya
SM sebagai adanya 3 atau lebih
dengan faktor risiko berupa
faktor penentu risiko, yaitu
diabetes dan peningkatan
dislipidemia, hipertensi, glukosa
glukosa plasma puasa, obesitas
darah puasa, dan lingkar pinggang
sentral, kolesterol tinggi dan
tekanan darah tinggi
kriteria World Health
Organization (WHO)
yang menekankan pada
adanya toleransi glukosa
terganggu atau diabetes
melitus dan atau resistensi
insulin yang disertai
sedikitnya dua faktor
risiko lain, yaitu
hipertensi, dislipidemia,
obesitas sentral, dan
mikroalbuminuria.
 TATALAKSANA

Penatalaksanaan SM terutama bertujuan untuk

menurunkan resikopenyakit kardiovaskular aterosklerosis
dan resiko DMT2 pada pasien yang belum diabetes.
Penatalaksanaan SM terdiri atas 2 pilar,yaitu tatalaksana
penyebab serta faktor resiko lipid dan non-lipid
 Obesitas dan Obesitas Sentral

Pengaturan berat badan merupakan dasar bagi obesitas dan SM.pengurangan

asupan kalori dan peningkatan aktivitas fisik merupakan prioritas utama pada
penyandang SM
1. Target penurunan berat badan 5-10% dalam tempo 6-12 bulan
2. mengurangi asupan kalori sebanyak 500-1000 kalori/hari
3. Aktivitas fisik yang disarankan adalah selama 30 menit atau lebih setiap
hari
4. subyek dengan komorbid PJK, perlu dilakukan evaluasi kebugaran sebelum
diberikan anjuran jenis-jenis olahraga yang sesuai
5. Pemakaian obat-obatan dalam menurunkan berat badan adalah sibutramin
dan orlistat.
 Hipertensi

Target tekanan darah pasien dengn DM dan penyakit ginjal, target tekanan
darah <130/80 mmHg, pada bukan, targgetnya 140/90 mmHg.
a. penatalaksanaan tetap diawali dengan pengaturan diet dan aktivitas fisik
b. upaya penurunan berat badan, berolahraga, menghentikan rokok dan
konsumsi alkohol serta banyak mengkonsumsi serat.
modifikasi gaya hidup sendiri tidak mampu mengendalikan tekanan darah maka
dibutuhkan pendekatan medikamentosa untuk mencegah komplikasi seperti infark
miokard, gagal ginjal kronik dan stroke. Beberapa studi menyarankan pemaikaian
a. ACE Inhibitor (ACEI) sebagai lini pertama pada hipertensi dengan SM terutama
bila ada DM.
b. Angiotensin reseptor blocker (ARB) dapat digunakan apabila tidak toleran terhadap
ACEI.
Gangguan Toleransi Glukosa
Modifikasi diet secara bermakna memperbaiki glukosa 2 jam pasca
prandial dan konsentrasi insulin.Tiozolindindion memiliki pengaruh
yang ringan tetapi persisten dalam meurunkan tekanan darah sistolik
dan diastolik. Tiozolindindion dan metformin juga dpat menurunkan
konentrasi asam lemak bebas. Pada Diabetes Prevention Progrram,
penggunaan metformin dapat mengurangi progresi diabetes sebesar
31% dan efektif pada pasien muda dengan obesitas
Dislipdemia
Pilihan terapi untuk dislipidemia adalah perubahan gaya hidup yang
diikuti dengan medikamentosa. Menurut ATP-III, setelah kolesterol
LDL sudah mencapai target, sasaran berikutnya adalah dislipidemia
aterogenik. Pada konsentrasi TG 200 mg/dl, maka target terapi adalah
non kolesterol HDL setelah kolesterol LDL terkoreksi. Terapi edngan
gemfibrozil tidak hanya memperbaiki profil lipid tetapi juga secara
bermakna dapat menurunkan resiko kardiovaskular.
Komplikasi

komplikasi penyakit kardiovaskular. Selain itu SM dapat

menimbulkan komplikasi seperti akumulasi lemak pada hati (fatty
liver), mengakibatkan inflamasi dan berpotensial terjadinya sirosis
hati. Selain hati, SM juga dapat mempengaruhi ginjal yang
dihubungkan dengan mikroalbuminuria, yaitu kebocoran protein
pada urin, yang merupakan tanda kerusakan ginjal. SM juga dapat
mengakibatkan obstructive sleep apneu, sindrom polikistik ovarium,
peningkatan resiko demensia dengan penuaan, dan penurunan
kognitif pada usia dewasa tua
Prognosis
Komponen sindrom metabolik dapat mengalami
perbaikan dengan tata laksana yang memprioritaskan
program tata laksana berat badan yang intensif, disamping
modifikasi gaya hidup dan tatalaksana faktor risiko klinis
lain terkait dengan penyakit kardiovaskular.
KESIMPULAN
Penyakit Cushing Sindrom Metabolik
Kumpulan gejala yang
Manifestasi klinis dari kelebihan keberadaannya menunjukkan
abormal glukokortikoid
peningkatan resiko kejadian
Penyebabnya
berasal dari penyakit kardiovaskular dan
kelebihan ACTH diabetes melitus. Obesitas
Hiperkortiso
lisme sentral memiliki korelasi yang
paling erat dengan SM .
PC dapat menyebabkan komplikasi dan faktor resiko Penatalaksanaan SM masih
kardiovaskular serta sindrom metabolik. Sehingga
mengacu pada tiap komponen
untuk pengobatannya,adenomektomi transspenoidal
merupakan pilihan pengobatan utama