Sindrom Cushing

Gabriel Enrico Pangarian

102010208
B7

Sindrom cushing adalah penyakit yang disebabkan kelebihan hormon kortisol. Nama
penyakit ini diambil dari Harvey Cushing seorang ahli bedah yang pertama kali mengidentifikasi
penyakit ini pada tahun 1912.
Penyakit ini disebabkan ketika kelenjar adrenal pada tubuh tarlalu banyak memproduksi
hormon kortisol, komplikasi yang menyebabkan kecacatan pada penderita bisa menyebabkan
kecacatan pada penderita mengakibatkan keterbatasan aktivitas bahkan kematian. Maraknya
penyakit ini semakin menambah tantangan bagi tenaga kesehatan dan semakin meresahkan
masyarakat.

Alamat Korespondensi :
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta Barat 11510, No telp: (021) 56942061, Fax: (021) 5631731
E-mail: genrico24@rocketmail.com

Pembahasan
Anamnesis
1

Anamesis merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien / keluarganya
/orang

yang mempunyai

hubungan

dekat dengan

pasien

dengan memperhatikan

petunjuk- petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien, meliputi :1
Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting:
1. Identitas pasien
Nama,tempat tanggal lahir, usia, jenis kelamin,alamat.dan sebagainya
2. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama pasien
3. Riwayat penyakit dahulu
Kronologi penyakit, ada tidaknya riwayat sakit dahulu yang pernah di derita
4. Riwayat kesehatan
5. Riwayat keluarga dan lingkungan, sosial-ekonomi-budaya.1
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan :
Obesitas
- Pasien mengalami peningkatan jaringan adiposa di wajah (moon face), punggung atas di
-

pangkal leher (buffalo hump), dan di atas klavikula (bantalan lemak supraklavikularis).
Obesitas sentral dengan jaringan adiposa meningkat di mediastinum dan peritoneum;
peningkatan ratio pinggang-pinggul yakni > 1 pada pria dan > 0,8 pada wanita. Hasil CT

scan abdomen, menunjukkan peningkatan lemak visceral yang jelas.

Kulit
- Facial plethora terutama di pipi.
- Violaceous striae (striae ungu) > 0,5 cm, umumnya di abdomen, pantat, punggung
-

bawah, paha atas, lengan atas, dan payudara.

Terdapat ekimosis.
Pasien dapat mempunyai telangiectasias dan purpura.
Atrofi cutaneous dengan eksposur jaringan vaskular subkutan dan kulit tenting.

Kelebihan glucocorticoid menyebabkan peningkatan lanugo facial hair.

Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi insulin dan hiperinsulinisme .

Umumnya ditemukan di axila, siku, leher, dan di bawah payudara.

Jantung dan renal
- Hipertensi dan edema dapat terjadi karena aktivasi kortisol

dari

reseptor

mineralokortikoid menuju natrium dan retensi air.

Gastroenterologi
- Ulkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Khususnya pada risiko pasien
yang diberi dosis tinggi glukokortikoid.
2

Endokrin
- Galaktore dapat terjadi ketika tumor hipofisis anterior menghambat tangkai hipofisis
-

yang mengarah ke tingkat prolaktin tinggi.

Rendahnya kadar testosteron pada pria dapat mengakibatkan penurunan volume testis

dari penghambatan LHRH dan LH / FSH fungsi.

Rangka / otot
- Dapat terjadi kelemahan otot proksimal.
- Terjadinya osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang, kyphosis, kehilangan tinggi,
dan nyeri tulang rangka aksial.1
Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap
Pada pemeriksaan darah lengkap, biasanya didapati hiperglikemia, kurva GTT menyerupai
DM, hipokalemia, hipernatremia, hipofosfatemia, hiperkloremik asidosis dan jumlah eosinofil
dan limfosit menurun.
Urin
Pada pemeriksaan urin, didapati glukosuria, kadar 17-OH kortikosteroid meningkat, dan
kadar 17 ketosteroid meningkat.

ACTH plasma
Pemeriksaan kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk membedakan berbagai penyebab
Sindrom Cushing, terutama memisahkan penyebab dependen ACTH dan independen ACTH.
Pada sindrom ACTH ektopik, kadar ACTH bisa jadi meningkat > 110 pmol/L (500pg/mL), dan
pada kebanyakan pasien, kadar ACTH berada di atas 40 pmol/L (200pg/mL). Pada sindrom
Cushing sebagai akibat mikroadenoma atau disfungsi hopotalamik pituitari, kadar ACTH
berkisar 6- 30pmol/L (30-150pg/mL) [normal : < 14 pmol/L (< 60pg/mL) ].
Radiologi
USG abdomen
Terlihat pembesaran korteks adrenal

CT scan
Untuk memeriksa adrenal adalah pencitraan tomografi komputer (CT Scan) abdomen. CT
Scan bernilai untuk menentukan lokalisasi tumor adrenal dan untuk mendiagnosis hiperplasia
bilateral. CT scan resolusi tinggi pada kelenjar hipofisis dapat menunjukkan daerah-daerah
dengan penurunan atau peningkatan densitas yang konsisten dengan mikroadenoma pada sekitar
30% dari penderita-penderita ini. CT scan kelenjar adrenal biasanya menunjukkan pembesaran
adrenal pada pasien dengan sindrom Cushing dependen ACTH dan massa adrenal pada pasien
dengan adenoma atau karsinoma adrenal.
MRI
Untuk semua pasien yang mengalami hipersekresi ACTH hipofisis, menggunakan kontras
gadolinium. Bisa ditemukan mikroadenoma kecil.
Tomografi
Pasien dengan produksi ACTH ektopik.2

Differential Diagnosis
Penyakit Cushing
Sindrom Cushing secara klinis mirip dengan penyakit Cushing, tetapi mencakup semua
penyebab, seperti hyperplasia adrenokortikal dan tumor, sekresi ACTH ektopik oleh tumor dan
terapi glukortikoid.
Penyakit cushing adalah adalah gangguan yang jarang terjadi, terutama pada wanita,
ditandai terutama oleh penampilan moonface, miopati proksimal, hiperglikemia, hipertensi dan
osteoporosis. Penyakit cushing terjadi akibat kelebihan produksi kortisol oleh kelenjar adrenal
yang mengalami hiperplastik karena peningkatan sekresi ACTH oleh tumor atau hiperplasia
kelenjar hipofisis anterior.6
Diabetes Melitus Tipe 2
4

Diabetes Melitus Tipe 2 merupakan keadaan meingkatnya gula darah dalam tubuh
(hiperglikemia) akibat dari insensitivitas seluler terhadap insulin dan terjadinya defek sekresi
insulin akibat ketidakmampuan pankreas untuk menghasilkan insulin yang cukup untuk
mempertahankan glukosa plasma yang normal. Lebih dari 90-95% penderita DM adalah diabetes
tipe ini.
DM tipe 2 terjadi akibat penurunan produksi insulin (resistensi insulin) atau akibat
penurunan produksi insulin. Normalnya insulin terikat oleh reseptor khusus pada permukaan sel
dan mulai terjadi rangkaian reaksi termasuk metabolisme glukosa. Pada DM tipe 2 reaksi dalam
sel kurang efektif karena kurangnya insulin yang berperan dalam menstimulasi glukosa masuk ke
jaringan dan pengaturan pelepasan glukosa dihati. Adanya insulin juga mencegah pemecahan
lemak yang menghasilkan badan keton.
Individu yang mengidap DM tipe 2 tetap menghasilkan insulin. Akan tetapi, sering terjadi
keterlambatan awal dalam sekresi dan penurunan jumlah total insulin yang dilepaskan. Hal ini
cenderung semakin parah seiring dengan petambhan usia pasien.

Selain itu sel-sel tubuh,

terutama sel otot dan adiposa, memperlihatkan resistensi terhadap insulin yang bersikulasi dalam
darah.

Tanda dan gejala diabetes melitus

Sering kencing/miksi atau meningkatnya frekuensi buang air kecil (poliuria)

Adanya hiperglikemia menyebabkan sebagian glukosa dikeluarkan oleh ginjal
bersama urin karena keterbatasan kemampuan filtrasi ginjal dan kemampuan reabsorpsi
dari tubulus ginjal. Untuk mempermudah pengeluaran glukosa maka diperlukan banyak

air, sehingga frekuensi miksi menjadi meningkat.

Meningkatnya rasa haus (polidipsia)
Banyaknya miksi menyebabkan tubuh kekurangan cairan (dehidrasi), hal ini

merangsang pusat haus yang mengakibatkan peningkatan rasa haus.

Meningkatnya rasa lapar (polipagia)
Meningkatnya katabolisme, pemecahan glikogen untuk energi menyebabkan

cadangan energi berkurang, keadaan ini menstimulasi pusat lapar.

Penurunan berat badan

Hal ini disebabkan karena tubuh kehilangan banyak cairan, glikogen dan cadangan

trigliserida serta massa otot.

Kelainan pada mata, penglihatan kabur
Pada kondisi kronis, keadaan hiperglikemia menyebabkan aliran darah menjadi
lambat, sirkulasi ke vaskuler tidak lancar, termasuk pada mata yang dapat merusak retina

serta kekeruhan pada lensa.

Kulit gatal, infeksi kulit, gatal-gatal disekitar penis dan vagina
Peningkatan glukosa darah mengakibatkan penumpukan pula pada kulit sehingga

menjadi gatal, jamur dan bekteri mudah menyerang kulit.

Ketonuria
Ketika glukosa tidak lagi digunakan untuk energi, maka akan digunakan asam lemak
untuk energi, asam lemak akan dipecah menjadi keton yang kemudian berada apad darah

dan dikeluarkan melalui ginjal.

Kelemahan dan keletihan
Kurangnya cadangan energi, adanya kelaparan sel, kehilangan potassium menjadi
akibat pasien mudah lelah dan letih.

Terkadang dan tanpa gejala

Pada keadaan tertentu, tubuh sudah dapat beradaptasi dengan peningkatan glukosa
darah.3

Working Diagnosis
Cushing Sindrome
Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma berlebihan
dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam
dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis
hipotalamus-hipofisisadrenal (spontan).
Sindrom Cushing dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu :
a. Dependen ACTH, yang terdiri atas :

Hiperfungsi korteks adrenal tumor.

Sindrom ACTH ektopik.

b. Independen ACTH, yang terdiri atas :

Hiperplasi korteks adrenal autonom.

6

Hiperfungsi korteks adrenal tumor ( adenoma dan karsinoma).3

Diabetes Melitus Tipe Lain

Diabetes jenis ini dahulu kerap disebut diabetes sekunder, atau DM tipe lain. Etiologi
diabetes jenis ini, meliputi : (a) penyakit pada pankreas yang merusak sel , seperti
hemokromatosis, pankreatitis, fibrosis kistik; (b) sindrom hormonal yang mengganggu sekresi
dan/atau menghambat kerja insulin, seperti akromegali, feokromositoma, dan sindrom Cushing;
(c) obat-obat yang menggangu sekresi insulin (fenitoin [Dilantin]) atau menghambat kerja
insulin (estrogen dan glukokortikoid); (d) kondisi tertentu yang jarang terjadi, seperti kelainan
pada reseptor insulin; dan (e) sindrom genetic.3

Etiologi
Sindrom cushing disebabkan oleh pemberian glukortikoid jangka panjang dalam dosis
farmakologik atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamushipofisis-adrenal (spontan). Sindrom cushing terjadi ketika jaringan tubuh yang terkena tingkat
tinggi kortisol terlalu lama.
Penyebab paling umum dari sindrom Cushing adalah pemberian glukokortikoid eksogen
ditentukan oleh seorang praktisi kesehatan untuk mengobati penyakit lain (disebut sindrom
cushing iatrogeniks). Hal ini dapat menjadi efek pengobatan steroid dari berbagai gangguan
seperti asma dan rheumatoid arthritis, atau dalam imunosupresi setelah transplantasi organ.
Penambahan ACTH sintetik juga mungkin, tapi ACTH kurang sering diresepkan karena biaya
dan kegunaan yang lebih rendah.
Meskipun

jarang,

Sindrom

Cushing

juga

dapat

disebabkan

penggunaan

medroksiprogesteron. Selain itu, beberapa kekacauan sistem tubuh sendiri akan merespon untuk
mensekresi kortisol. Biasanya, ACTH dilepaskan dari kelenjar pituitari bila diperlukan untuk
merangsang pelepasan kortisol dari kelenjar adrenal. Dalam pituitari Cushing, seorang adenoma
jinak mengeluarkan ACTH hipofisis. Ini juga dikenal sebagai penyakit Cushing dan bertanggung

jawab atas 70% dari sindrom Cushing endogens. Sindrom Cushing juga disebabkan oleh tumor
hipofisis atau tumor yang melepaskan ACTH.
Pada tumor korteks adrenal dapat terjadi tanpa bergantung pada kontrol ACTH yang
dengan kemampuannya untuk menyekresi kortisol secara autonomi dalam korteks adrenal.
Tumor korteks adrenal yang akhirnya menjadi sindrom cushing yang jinak (adenoma) atau yang
ganas (karsinoma). Adenoma korteks adrenal dapat menyebabkan sindrom cushing berat, namun
biasanya berkembang secara lamba dan gejala dapat timbul bertahun-tahun sebelum diagnosis
ditegakkan. Sebaliknya, karsinoma adreokortikal berkembang secara cepat dan dapat
menyebabkan metastasis serta kematian.4
Patofisiologi
Secara fisiologis hipotalamus berada di otak dan kelenjar hipofisis berada tepat di
bawahnya. Inti paraventrikular (PVN) dari hipotalamus melepaskan Corticotrophin-releasing
hormone (CRH), yang merangsang kelenjar hipofisis untuk melepaskan adrenocorticotropin
(ACTH). ACTH bergerak melalui darah ke kelenjar adrenal kemudian merangsang pelepasan
kortisol. Kortisol disekresi oleh korteks kelenjar adrenal dari daerah yang disebut zona
fasciculata sebagai respons terhadap ACTH. Peningkatan kadar kortisol menyebabkan umpan
balik negative (negative feedback) pada hipofisis sehingga menurunkan jumlah ACTH yang
dilepaskan dari kelenjar hipofisis.
Sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan etiologi apapun, baik
kelebihan kadar pemberian glukokortikoid eksogen ataupun overproduksi kortisol endogen.
Overproduksi glukokortikoid endogen atau hiperkortisolisme yang independen ACTH biasanya
disebabkan oleh neoplasma yang mensekresi kortisol dalam korteks kelenjar adrenal (neoplasma
adrenocortical primer). Biasanya merupakan sebuah adenoma dan jarang karsinoma. Adenoma
ini menyebabkan kadar kortisol dalam darah sangat tinggi, terjadinya umpan balik negatif
terhadap hipofisis dari tingkat kortisol yang tinggi akan menyebabkan tingkat ACTH sangat
rendah.
Pada kasus lain dengan dependen ACTH, sindrom Cushing hanya merujuk kepada
hiperkortisolisme sekunder akibat produksi berlebihan ACTH dari corticotrophic pituitary
adenoma. Hal ini menyebabkan kadar ACTH dalam darah meningkat bersamaan dengan kortisol
dari kelenjar adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor menyebabkan hipofisis menjadi
8

tidak responsif terhadap umpan balik negatif dari kadar kortisol yang tinggi. ACTH juga dapat
disekresi berlebihan pada pasien-pasien dengan neoplasma yang memiliki kapasitas untuk
menyintesis dan melepaskan peptida mirip ACTH baik secara kimia maupun fisiologik. ACTH
berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan rangsangan yang berlebihan
terhadap sekresi kortisol oleh korteks adrenal dan disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH
hipofisis. Jadi, kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari neoplasma dan bukan dari
kelenjar hipofisisnya.
Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH. Neoplasmaneoplasma ini biasanya berkembang dari jaringan-jaringan yang berasal dari lapisan
neuroektodermal selama perkembangan embrional. Karsinoma sel oat paru, karsinoid bronkus,
timoma, dan tumor sel-sel pulau di pankreas, merupakan contoh-contoh yang paling sering
ditemukan. Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik. Pada keadaan ini, CRH
ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang menyebabkan terjadinya sekresi kortisol
secara berlebihan oleh korteks adrenal. Jenis sindrom Cushing yang disebabkan oleh sekresi
ACTH yang berlebihan -hipofisis atau ektopik- seringkali disertai hiperpigmentasi.
Hiperpigmentasi ini disebabkan oleh sekresi peptida yang berhubungan dengan ACTH dan
kerusakan bagian-bagian ACTH yang memiliki aktivitas melanotropik. Pigmentasi terdapat pada
kulit dan selaput lendir.
Hiperplasia bilateral micronodular dan hiperplasia macronodular merupakan penyebab
Cushing sindrom yang langka. Sindrom Cushing juga merupakan penyakit autoimun pertama
kali diidentifikasi pada manusia.5
Manifestasi Klinis

Pasien dengan sindrom Cushing dapat mengeluhkan berat badannya bertambah, terutama

di wajah, daerah supraclavicula, punggung atas, dan dada.

Pasien sering melihat perubahan di kulit mereka, termasuk stretch mark ungu, mudah

memar, dan tanda-tanda lain dari kulit yang menipis.

Karena kelemahan otot proksimal yang progresif, pasien mungkin mengalami kesulitan

naik tangga, keluar dari kursi yang rendah, dan mengangkat tangan mereka.
Haid tidak teratur, amenore, infertilitas, dan penurunan libido dapat terjadi pada wanita
karena inhibisi sekresi berdenyut dari luteinizing hormon (LH) dan follicle-stimulating

hormone (FSH), yang kemungkinan disebabkan gangguan luteinizing hormone releasing

hormone (LHRH).
Pada pria, penghambatan LHRH dan FSH / LH fungsi dapat menyebabkan penurunan

libido dan impotensi.

Masalah-masalah psikologis seperti depresi, disfungsi kognitif, dan emosional.
Memburuknya hipertensi dan diabetes mellitus, kesulitan dengan penyembuhan luka,

peningkatan infeksi, osteopenia, dan osteoporosis sehingga dapat terjadi fraktur.

Pasien dengan tumor pituitari yang menghasilkan ACTH (penyakit Cushing) dapat

mengeluh sakit kepala, poliuria dan nokturia, masalah penglihatan, atau galaktorea.
Gejala kelebihan glukokortikoid dalam hubungannya dengan virilisasi pada wanita atau
feminisasi pada pria menunjukkan sebuah karsinoma adrenal sebagai penyebab dari
sindrom Cushing.5

Penatalaksanaan
Neoplasma Adrenal
Bila diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, dilakukan eksplorasi adrenal dengan
eksisi tumor. Oleh karena kemungkinan atrofi adrenal kontralateral, pasien diobati pra- dan
pascaoperatif jika akan dilakukan adrenalektomi total, bila Respon kortisol pada hari ke-2
supresi dexa (2mg/6jam) disangkakan lesi unilateral, rutin menjalani tindakan bedah efektif sama
dengan pasien Addison. Obat utama untuk pengobatan karsinoma kortikoadrenal adalah mitotan
(o,p-DDD), isomer dari insektisida DDT. Obat ini menekan produksi kortisol dan menurunkan
kadar kortisol plasma dan urin. Obat ini biasanya diberikan dalam dosis terbagi tiga sampai
empat kali sehari, dengan dosis ditingkatkan secara bertahap menjadi 8 sampai 10g per hari.
Pada kebanyakan pasien, mitotan hanya menghambat steroidogenesis dan tidak menyebabkan
regresi metastasis tumor. 4
Hiperplasia Bilateral
Pasien dengan hiperplasia bilateral mengalami peningkatan kadar ACTH absolut atau
relatif. Terapi harus ditujukan untuk mengurangi kadar ACTH, pengobatan ideal adalah
pengangkatan. Kadang-kadang eksisi tidak memungkinkan oleh karena penyakit sudah lanjut.
Pada keadaan ini, medik atau adrenalektomi bisa memperbaiki hiperkortisolisme. Penghambatan
10

steroidogenesis juga bisa diindikasikan pada subjek cushingoid berat sebelum intervensi
pembedahan. Adrenalektomi kimiawi mungkin lebih unggul dengan pemberian penghambat
steroidogenesis ketokonazol (600-1200 mg/hari). Mitotan (2-3 g/hari) dan penghambat sintesis
steroid aminoglutetimid (1 g/hari) dan metirapon (2-3 g/hari) mungkin efektif secara tunggal atau
kombinasi.4
Komplikasi
Sindrom Cushing, jika tidak diobati, menghasilkan morbiditas serius dan bahkan
kematian. Pasien mungkin menderita dari salah satu komplikasi hipertensi atau diabetes.
Kerentanan terhadap infeksi meningkat. Kompresi patah tulang belakang osteoporosis dan
nekrosis aseptik kepala femoral dapat menyebabkan kecacatan.
Nefrolisiasis dan psikosis dapat terjadi. Setelah adrenalektomi bilateral, seorang dengan
adenoma hipofisis dapat memperbesar progresifitas, menyebabkan kerusakan lokal (misalnya,
penurunan bidang visual) dan hiperpigmentasi; komplikasi ini dikenal sebagai sindrom Nelson.4
Prognosis
Adenoma adrenal yang berhasil diobati dengan pembedahan mempunyai prognosis baik
dan tidak mungkin kekambuhan terjadi. Prognosis bergantung pada efek jangka lama dari
kelebihan kortisol sebelum pengobatan, terutama aterosklerosis dan osteoporosis.
Prognosis karsinoma adrenal adalah amat jelek, disamping pembedahan. Laporan-laporan
memberi kesan survival 5 tahun sebesar 22 % dan waktu tengah survival adalah 14 bulan. Usia
kurang 40 tahun dan jauhnya metastasis berhubungan dengan prognosis yang jelek.5
Kesimpulan
Seorang Laki-laki 44 tahun lemas sejak 1,5 bulan yang lalu, BAK 3-4 kali di malam hari.
Pasien ada riwayat mengkonsumsi obat Prednison, riwayat asma diduga terkena cushing
syndrome.

11

Daftar Pustaka
1. Bickley S. Lynn. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2009; Ed. 8: 1-19
2. Kowalak JP, Welsh W, editor. Buku pegangan uji diagnostik. Ed. 3. Jakarta: EGC,
2009.h.83-5
3. Piliang S, Bahri C. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbit Departemen
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006; Ed. IV, Jilid III :
1979-83
4. Greenspan F. S, Baxter J. D. Endokrinologi Dasar & Klinik. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2000; Ed. 4: 430-45
5. Price S.A, Wilson L.M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006; Ed. 6, Vol. 2: 1237-53
6. Brooker C. Ensiklopedia keperawatan. Jakarta: EGC; 2008

12