ACUTE TUBULAR NECROSIS

ACUTE TUBULAR NECROSIS

Nekrosis tubular akut (ATN) merupakan penyebabab paling umum dari penyakit Acute Kidney Injury (AKI). ATN
paling sering terjadi pada pasien rawat inap dan dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Pada ATN biasanya terjadi kerusakan sel tubular ginjal hingga kematian sel.
ATN biasanya disebabkan oleh kejadian iskemik, mekanisme nefrotoksik, atau campuran keduanya. 50% pasien
dengan gagal ginjal akut ditemukan nekrosis tubular akut dari penyebab iskemik, dan 25% lainnya adalah
nefrosis tubular akut nefrotoksik yang menyebabkan gagal ginjal.
13 rumah sakit perawatan tersier di madrid menemukan bahwa penyebab AKI yang paling sering adalah
nekrosis tubular akut pada 45% pasien rawat inap.
 ETIOLOGI
Umumnya diakibatkan oleh multifactorial, seperti :
1. ATN yang diinduksi iskemik
• Azotemia prerenal dapat menyebabkan nekrosis tubular akut iskemik. Beberapa keadaan hipovolemik (diare,
muntah, perdarahan, dehidrasi, luka bakar, dapat kehilangan fungsi ginjal melalui diuretik atau diuresis osmotik, dan
penyerapan cairan ketiga), dapat mengganggu fungsi ginjal.
• Keadaan edematosa seperti gagal jantung dan sirosis menyebabkan berkurangnya perfusi ginjal. Koagulopati,
seperti koagulasi intravaskular diseminata, juga dapat menyebabkan ATN.
2. ATN yang diinduksi nefrotoksik
• Beberapa obat bersifat racun eksogen dan dapat menyebabkan cedera tubular ginjal langsung yang menyebabkan
nekrosis tubular akut. Obat-obatan seperti aminoglycoside, amphotericin B, radiocontrast media, sulfa drugs,
acyclovir, cisplatin, calcineurin inhibitors (tacrolimus, cyclosporine).
• Protein yang mengandung pigmen heme seperti hemoglobin dan mioglobin juga dapat berperilaku sebagai
endotoksin
3. ATN yang diinduksi sepsis
• Sepsis juga berperan dalam menyebabkan nekrosis tubular akut karena hipotensi sistemik dan hipoperfusi ginjal.
 MANIFESTASI KLINIK

Tanda yang mengindikasikan risiko ATN seperti diare, muntah, sepsis, dehidrasi, atau perdarahan
yang mengarah pada hipoksia jaringan. Beberapa kondisi pasien untuk membantu mengidentifikasi
penderita ATN, pasien yang dirawat di rumah sakit dengan gambaran klinis, seperti :
• Hipotensi
• Sepsis
• kejadian intraoperative
• Penggunaan agen nefrotoksik (media radiokontras atau antibiotik nefrotoksik) ejadian seperti
membantu mengidentifikasi
Demam dan hipotensi adalah manifestasi umum dari SEPSIS.
 MANIFESTASI KLINIK
Perjalanan klinis terjadinya nekrosis tubular akut dicirikan dengan 3 tahap yaitu stadium oligouria,
stadium poliuria dan stadium penyembuhan.
• Stadium oligouria (7-21 hari) : biasanya <4 minggu, kemungkinan akan terjadi nekrosis kortikal akut.
Dalam waktu 24-48 jam sesudah trauma, gejala sudah biasa timbul sampai beberapa hari sesudah
kontak dengan bahan kimia nefrotoksik. Oliguria biasanya disertai azotemia.
• Stadium poliuria: pada fase ini terjadi diuresis (vol urine >1l dalam 24 jam). Poliuria terjadi karena
efek diuretik ureum. Pada fase ini akan banyak kehilangan cairan dan elektrolit sehingga diperhatikan
kemungkinan terjadinya dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit.
• Stadium penyembuhan (6-12 bulan): terjadi penyembuhan secara sempurna faal ginjal. Stadium
penyembuhan NTA yang telah menjadi GGA berlangsung sampai 1 tahun.Dan selama masa itu anemia
dan kemampuan pemekatan ginjal semakin membaik.

Gejala dan tanda yang mungkin muncul : perubahan warna pada urin, oligouria, lelah, mual, nafsu
makan menurun, pruritus, hiccup serta ukuran ginjal yang mengecil.
 PATOFISIOLOGI

Pola cedera ini mengarah ke 4 fase berikut secara klinis:

1. Inisiasi
Fase inisiasi ditandai dengan penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) akut dan peningkatan tiba-tiba serum kreatinin dan konsentrasi
BUN. Hal ini dikarenakan oleh hipoperfusi serta casts dan debrisdari sel mati yang mengobstruksi lumen tubulus

2. Perpanjangan
Fase ekstensi terdiri dari 2 peristiwa besar:
• Hipoksia yang sedang berlangsung setelah kejadian iskemik
• Respons inflamasi
Pada fase ini, kerusakan sel endotel vaskular ginjal bertanggung jawab atas iskemia sel epitel tubulus ginjal. Sel-sel
di medula luar terus mengalami cedera dan kematian dengan kombinasi nekrosis dan apoptosis. Sementara di korteks
luar, aliran darah kembali mendekati normal, yang mengarah ke perbaikan sel. Ketika cedera memburuk di
persimpangan cortico-medullary (CMJ), GFR turun karena pelepasan sitokin dan kemokin yang terus-menerus
meningkatkan kaskade inflamasi.
 PATOFISIOLOGI
Pola cedera ini mengarah ke 4 fase berikut secara klinis:
3. Pemeliharaan
Fase pemeliharaan dibentuk oleh perbaikan seluler, apoptosis, migrasi, dan proliferasi untuk menjaga integritas seluler dan tubulus.
Fungsi seluler membaik secara lambat ketika sel memperbaiki dan mengatur ulang. Aliran darah kembali ke kisaran normal, dan sel-
sel membentuk homeostasis intraseluler.

4. Pemulihan
Fase pemulihan adalah kelanjutan dari fase pemeliharaan di mana diferensiasi sel berlanjut, dan polaritas epitel dibangun kembali,
meningkatkan fungsi ginjal.
 DIAGNOSIS
• Anamanesis & Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang (untuk membedakan ATN dari AKI prerenal dan penyebab AKI lainnya)
1. Urinalisis (UA) :
UA dari ATN menunjukkan gips berlumpur coklat atau sel epitel tubulus ginjal sekunder akibat peluruhan sel tubular ke dalam lumen karena iskemia
atau cedera toksik.
2. Ekskresi Fraksional Natrium (FENa) :
Tes ini untuk membedakan antara ATN dan penyakit prerenal dengan nilai <1% mendukung penyakit prerenal dan >2% untuk ATN. Pada keadaan
prerenal kronis seperti gagal jantung kongestif dan sirosis di mana ada tumpang tindih antara keduanya (ATN dan prerenal AKI) yang memiliki nilai
kurang dari 1%.
3. Konsentrasi natrium urin
Keadaan hipovolemik (prerenal) dengan nilai >40-50 meq/L menunjukkan ATN dan <20 meq/L sugestif penyakit prerenal.
4. Biomarker novel
• Serum cystatin C menjadi penanda awal dari kerusakan ginjal.
• Alfa satu mikroglobulin, beta-2 mikroglobulin, L-FABP urin dan KIM-1 untuk mendeteksi kerusakan tubulus proksimal
• IL-18 untuk membedakan ATN dari CKD, infeksi saluran kemih (ISK), dan azotemia prerenal.
5. Biopsi
 TATALAKSANA
Penatalaksanaan utama adalah pencegahan ATN dengan mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi dan memiliki
komorbiditas seperti :
• Serangan jantung
• Syok hemoragik
• Pankreatitis
• Luka bakar parah
• Sepsis
• Hipovolemia
• Pembedahan besar
Intervensi untuk mengurangi risiko ATN dalam kondisi di atas termasuk pencegahan hipovolemia atau hipotensi termasuk
penghentian ACEI atau penghambat reseptor angiotensin II pada pasien dengan tekanan darah rendah, serta menghindari
penggunaan obat-obatan nefrotoksik. Diuretik tidak direkomendasikan untuk pengobatan nekrosis tubular akut.
 DIAGNOSA BANDING

• ACUTE KIDNEY INJURY

• ACUTE GLOMERULONEPHRITIS
• AZOTEMIA
• TUBULOINTERSTITIAL NEPHRITIS
• CHRONIC KIDNEY DISEASE
• DRUG-INDUCED NEPHROTOXICITY
 ACUTE TUBULAR NECROSIS
Beberapa faktor yang menyebabkan kelangsungan hidup yang buruk pada pasien ATN :
• Oliguria
• Status gizi buruk
• Jenis kelamin laki-laki
• Kebutuhan ventilasi mekanik
• Stroke
• Kejang
• Infark miokard akut.
Tingkat kematian lebih tinggi pada pasien oliguria daripada pada pasien non-oliguric . Mortalitas tinggi (sekitar 60%) pada
pasien sepsis dan bedah, menyebabkan kegagalan organ multipel.
Komplikasi ATN sama dengan yang terkait dengan AKI yang meliputi: gangguan asam-basa dan elektrolit seperti hipokalsemia,
hiperkalemia yang berhubungan dengan asidosis metabolik, dan hiperfosfatemia. Volume berlebih terkait dengan anuria atau
oliguria. Komplikasi uremik menyebabkan perikarditis, perdarahan diatesis, dan perubahan status mental.