1

Labio Gnato Palatoschizis Mengakibatkan

Gambaran Wajah Abnormal dan Gangguan Bicara
Nurul Akma Binti Mohd Nazri
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)
Jalan Arjuna Utara No 6 Jakarta Barat 11470
akma_nazri@yahoo.com
_________________________________

1.PENDAHULUAN

Labio gnato palatoschizis merupakan bentuk kelainan bawaan sejak lahir dimana
terjadi gangguan proses pertumbuhan embrional yaitu pada fase trimester pertama kehamilan
sehingga terjadi kegagalan fusi antara processus frontonasal pada bagian median dan
processus maxilaris dari kedua sisi lateral kepala, dengan manifestasi klinis berupa celah pada
bibir yang dapat sampai langit-langit dengan segala kemungkinannya, yang bisa komplit atau
inkomplit, unilateral atau bilateral dengan distorsi jaringan sekitar.
1
Teori klasik menyatakan kegagalan fusi antara prominentia maxilaris, bagian lateral
dan medial nasal yang menyebabkan terjadinya kesumbingan pada bibir, alveolus dan langit-
langit anterior dari foramen incisisvus.
Teori Victor Veau menyatakan kegagalan penetrasi mesoderm dan penguraian
membran epitel yang tidak ditahan oleh mesoderm yang dinyatakan sebagai sumbing ringan .
2

1.1Tujuan

Untuk dapat mempelajari dengan lebih baik mengenai proses tumbuh kembang. Selain
itu, tujuan makalah ini adalah untuk menjelaskan kelainan labio gnato palatoschizis mulai dari
definisi, pemeriksaan, working diagnosis, etiologi, epidemiologi, patofisiologi,
penatalaksanaan, komplikasi dan prognosisnya.



2

2. PERBAHASAN

2.1 Pemeriksaan
Anamnesa dilakukan dengan mewawancara orang tua atau orang yang
bertanggungjawab terhadap anak atau bayi yang menderita cacat labio-gnato-palatoschizis.
Anamnesa yang dijalankan melalui wawancara ini meliputi:
1. Apakah ibu kepada anak tersebut pernah menggunakan sebarang obat-obat teratogenik
semasa dalam kehamilan?
2. Apakah ibu kepada anak tersebut semasa dalam kehamilan menderita penyakit infeksi
seperti rubella, sifilis, toxoplasmosis atau klamidia?
3. Bertanyakan penyusunan salisilah bayi atau anak cacat, dengan adanya silsilah
keluarga maka perihal hereditas dapat ditentukan.
2

Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan adalah dengan memerhatikan terjadinya tonjolan-
tonjolan yang membentuk processus frontalis, processus nasalis medial dan lateral, processus
maxillaris dan processus mandibularis. Pemeriksaan fisik yang juga dapat dilakukan adalah
meliputi:
1. Terjadi pemisahan langit-langit
2. Terjadi pemisahan bibir
3. Terjadi pemisahan bibir dan langit-langit
4. Terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan tidak memanjang hingga ke hidung
5. Terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan memanjang hingga ke hidung.
6. Terjadi di kedua sisi bibir dan memanjang hingga ke hidung.
7. Infeksi telinga berulang
8. Berat badan tidak bertambah
9. Pada bayi terjadi regurgitasi nasal ketika menyusui yaitu keluarnya air susu dari
hidung
Pemeriksaan penunjang dilakukan setelah pemeriksaan fisik dengan melakukan pemeriksaan
Rontgens bagi memastikan sekiranya terjadi kelainan jantung atau paru-paru.
1

Jika bayi sudah mulai sesak napas sejak usianya 1 atau 2 hari, kemungkinan besar ada
kelainan pada jantung atau paru-parunya. Umumnya kelainan ini terjadi pada bayi atau anak
yang menderita cacat sumbing akibat infeksi.
3
Selain itu, cacat sumbing bisa berdisosiasi juga dengan kelainan kongenital deformitas
dinding dada yaitu suatu kelainan yang disebut sternal cleft. Sternal cleft adalah akibat
kegagalan fusi bagian atas, bawah atau keseluruhan sternum.
4
3

2.2 Working Diagnosis
Working diagnosis yang dijalankan adalah Labio-gnato-palatoschizis. Untuk
mendiagnosa terjadi celah sumbing pada bayi setelah lahir mudah karena pada celah sumbing
mempunyai ciri fisik yang spesifik. Tonjolan-tonjolan yang akan membentuk celah pada
wajah melibatkan proccessus frontalis, processus nasalis, processus maxillaris dan processus
mandibularis. Celah sumbing terjadi dengan kegagalan fusi bagian bibir dan langit-langit.
Kegagalan fusi bagian bibir dapat menyatu sehingga ke langit-langit.
1,5
Celah sumbing dapat dikategorikan kepada 3 garis besar utama yaitu:
1. Celah sumbing bibir
2. Celah sumbing langit-langit
3. Celah sumbing bibir dan langit-langit

Gambar 1: Cacat sumbing yang disebabkan kegagalan penyatuan yang mengakibatkan celah.
2

A cleft can occur on one side of the mouth (unilateral clefting) or on both sides of the mouth
(bilateral clefting). Cleft lip with or without cleft palate is generally more common among
boys; however, cleft palate occurring alone is more common in girls than boys.
2
4

Kegagalan penyatuan pada processus maxillaris kanan/kiri dan processus nasalis
medial bisa terjadi secara unilateral dan bilateral. Kegagalan penyatuan ini mengakibatkan
kelainan yang disebut sebagai cheiloschizis dan sumbing bibir. Kegagalan penyatuan pada
processus nasalis media dan penyatuan segmen maxillaris antara kiri dan kanan
mengakibatkan kelaianan palatoschizis atau sumbing langit-langit. Kegagalan penyatuan
processus maxillaris dan processus mandibularis yang akan membentu celah tidak tertutup
mengakibatkan kelainan yang disebut makrostokia.
5
Sumbing pada bibir dapat diklasifikasikan sebagai komplet atau inkomplet. Komplet
bermaksud celah yang sampai sehingga ke dasar hidung manakala inkomplet adalah
sebaliknya.
1
Klasifikasi
1. Berdasarkan organ yang terlibat
a. Celah di bibir (labioskizis)
b. Celah di gusi (gnatoskizis)
c. Celah di langit (palatoskizis)
d. Celah dapat terjadi lebih dari satu organ mis = terjadi di bibir dan langit-langit
(labiopalatoskizis)
2
2. Berdasarkan lengkap/tidaknya celah terbentuk
Tingkat kelainan bibr sumbing bervariasi, mulai dari yang ringan hingga yang berat.
Beberapa jenis bibir sumbing yang diketahui adalah :
a. Unilateral Incomplete. Jika celah sumbing terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan
tidak memanjang hingga ke hidung.
b. Unilateral Complete. Jika celah sumbing yang terjadi hanya disalah satu sisi bibir
dan memanjang hingga ke hidung.
c. Bilateral Complete. Jika celah sumbing terjadi di kedua sisi bibir dan memanjang
hingga ke hidung.
2

2.3 Etiologi
Banyak faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya cacat sumbing. Kebanyakan
sumbing bibir dan sumbing langit-langit mempunyai penyebab multifaktorial. Sumbing bibir
(kurang lebih 1:1000 kelahiran) lebih banyak terjadi pada pria (80%) daripada wanita, angka
kejadiannya agak lebih tinggi dengan bertambahnya usia ibu, dan angka kejadian ini berbeda-
beda pada berbagai kelompok penduduk yang berlainan. faktor terjadinya cacat sumbing
antara lain , yaitu :
5

1. Factor Genetik Atau Keturunan
Apabila orang tuanya normal dan mempunyai seorang anak sumbing bibir,
kemungkinan bayi berikutnya untuk mendapatkan cacat yang sama adalah 4%. Apabila dua
saudara kandung terkena, resiko bagi anak berikutnya meningkat menjadi 9%. Akan tetapi,
apabila salah satu orang tuanya mengalami sumbing, dan mereka mempunyai seorang anak
yang menderita cacat yang sama, kemungkinan anak berikutnya untuk terkena meningkat
sehingga 17%.
1
Dimana material genetic dalam kromosom yang mempengaruhi. Dimana dapat terjadi
karena adaya adanya mutasi gen ataupun kelainan kromosom. Pada setiap sel yang normal
mempunyai 46 kromosom yang terdiri dari 22 pasang kromosom non-sex ( kromosom 1 s/d
22 ) dan 1 pasang kromosom sex ( kromosom X dan Y ) yang menentukan jenis kelamin.
Pada penderita cacat sumbing terjadi Trisomi 13 atau Sindroma Patau dimana ada 3 untai
kromosom 13 pada setiap sel penderita, sehingga jumlah total kromosom pada tiap selnya
adalah 47.
2
Jika terjadi hal seperti ini selain menyebabkan cacat sumbing akan menyebabkan
gangguan berat pada perkembangan otak, jantung, dan ginjal. Namun kelainan ini sangat
jarang terjadi dengan frekuensi 1 dari 8000-10000 bayi yang lahir.
2
2. Kehamilan yang bisa disebabkan olah faktor gizi terutama kekurangan asam folat,
defisiensi Zn, B6 dan vitamin C .
4
3. Radiasi.
4. Terjadi trauma pada kehamilan trimester pertama.
5. Infeksi pada ibu yang dapat mempengaruhi janin contohnya seperti infeksi Rubella dan
Sifilis, toxoplasmosis dan klamidia.
6. Pengaruh obat teratogenik, termasuk jamu dan kontrasepsi hormonal, akibat toksisitas
selama kehamilan, misalnya kecanduan alkohol, terapi penitonin dan obat mencegah penyakit
sawan.
7. Multifaktoral dan mutasi genetic.
8. Diplasia ektodermal.
2

2.4 Epidemiologi
Di Amerika Serikat, insidens cacat sumbing kurang lebih 1:150 kelahiran. Manakala,
di Indonesia, mengikut perkiraan yang dibuat oleh DEPKES, insidens cacat sumbing adalah
berkisar antara 1:650-750 kelahiran. Secara puratanya di seluruh dunia, insidens cacat
sumbing ini adalah 1:1000 kelahiran lebih banyak terjadi pada pria yaitu 80% dibanding
6

dengan wanita. Angka kejadiannya agak berbeda-beda pada berbagai kelompok penduduk
yang berlainan.
5
Apabila orang tuanya normal dan mempunyai seorang anak sumbing bibir,
kemungkinan bayi berikutnya untuk mendapatkan cacat yang sama adalah 4%. Apabila dua
saudara kandung terkena, resiko bagi anak berikutnya meningkat menjadi 9%. Akan tetapi,
apabila salah satu orang tuanya mengalami sumbing, dan mereka mempunyai seorang anak
yang menderita cacat yang sama, kemungkinan anak berikutnya untuk terkena meningkat
sehingga 17%.
6
Sekiranya kedua orang tua mengalami sumbing, maka kemungkinan anak untuk
terkena adalah lebih tinggi yaitu 60%.
4
Frekuensi sumbing palatum jauh lebih kecil daripada sumbing bibir yaitu 1:2500
kelahiran. Sumbing palatum lebih sering terjadi pada wanita (67%) daripada pria. Apabila
kedua orang tua normal seorang anak dengan sumbing palatum, kemungkinana anak
berikutnya untuk menderita cacat ini kira-kira 2%. Akan tetapi, jika ada kelainan yang sama
pada seorang anggota keluarga lain atau orang tua dan anak yang menderita sumbing palatum,
kemungkinannya meningkat masing-masing menjadi 7% dan 15%.
6
Telah dibuktikan bahwa pada wanita lempeng-lempeng palatum bersatu kurang lebih 1
minggu lebih lambat dari pria. Hal ini dapat menerangkan mengapa sumbing palatum saja
lebih banyak pada wanita daripada pria.
6
Sebetulnya ada pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mengetahui keadaan janin
apakah terjadi kelainan atau tidak. Walaupun pemeriksaan ini tidak sepenuhya spesifik. Ibu
hamil dapat memeriksakan kandungannya dengan menggunakaan USG pada minggu 18
hingga 22. Hal ini karena pada ketika minggu tersebut, celah bibir mudah dilihat dan mudah
dikenalpasti lewat USG berbanding celah langit-langit. Makanya, pemeriksaan USG tidak
dapat mendeteksi kelainan bagi Labio-gnato-palatoschizis secara sempurna dan lengkap.
1

2.5 Patofisiologi
Cacat sumbing terbentuk pada trimester pertama kehamilan, prosesnya karena tidak
terbentuknya mesoderm, pada daerah tersebut sehingga bagian yang telah menyatu (processus
nasalis dan processus maksilaris) pecah kembali.
6
Labio-gnato-palatoschizis terjadi akibat fusi atau penyatuan prominen maksilaris dengan
prominen nasalis medial yang diikuti disfusi kedua bibir, rahang, dan langit-langit pada garis
tengah dan kegagalan fusi septum nasi. Gangguan fusi palatum durum serta palatum mole
terjadi sekitar kehamilan ke-7 sampai 12 minggu.
7
7


Gambar 2: Pembentukan dan perkembangan wajah pada mudigah.
7

8

Labio-gnato-palatoschizis dapat mengakibatkan gambaran wajah yang abnormal dan
gangguan bicara. Foramen incisivum dianggap sebagai petunjuk pembagian antara cacat
sumbing depan dan belakang. Sumbing yang terletak di depan foramen incisivum meliputi
sumbing bibir lateral, celah rahang atas dan celah antara palatum primer dan sekunder.
Sumbing ini disebabkan karena tidak menyatunya sebagian atau seluruh tonjol maksilla
dengan tonjol hidung medial pada satu atau kedua sisi. Sumbing yang terletak dibelakang
foramen incisivum antara lain adalah celah palatum(sekunder) dan celah uvula.
7
Celah palatum disebabkan oleh tidak menyatunya lempeng-lempeng palatina, yang
kemungkianan disebabkan oleh kecilnya ukuran lempeng tersebut, kegagalan lempeng untuk
terangkat, hambatan proses penyatuannya sendiri, atau gagalnya lidah untuk turun dari antara
kedua lempeng tersebut akibat mikrognatia. Golongan ketiga terbentuk oleh gabungan
sumbing yang terletak di depan maupun di belakang foramen incisivum. Sumbing depan
dapat bermacam-macam tingkatnya, mulai dari kelainan yang hampir tidak tampak pada
vermillion bibir hingga sumbing yang meluas ke dalam hidung. Pada kasus yang lebih berat,
sumbing meluas ke tingkat yang lebih dalam, karena itu membentuk celah rahang atas.
Maksila dengan demikian terbelah diantara gigi seri lateral dan gigi taring. Kerapkali,
sumbing seperti ini meluas hingga ke foramen incisivum. Demikian pula, sumbing belakang
dapat bermacam-macam tingkatnya, mulai dari sumbing yang mengenaiseluruh palatum
sekunder hingga sumbing pada uvula sahaja.
7
Celah wajah miring ditimbulkan oleh gagalnya tonjol maksilla untuk menyatu dengan
tonjol hidung lateral pasangannya. Apabila hal ini terjadi, duktus nasolakrimalis biasanya
terbuka dan nampak dari luar. Sumbing bibir median, suatu kelainan yang jarang terjadi,
disebabkan oleh penyatuan dua tonjol hidung median yang tidak sempurna di garis tengah.
Kelainan ini biasanya disertai oleh adanya suatu alur yang dalam di antara sisi kanan
dan kiri hidung.
6
Bayi yang mengalani sumbing garis tengah sering mengalami
keterbelakangan mental dan mungkin mengalami kelainan otak dengan berbagai derajat
hilangnya struktur pada garis tengah (holoprosensefali). Hilangnya jaringan garis tengah bisa
demikian luas sehingga terjadi penyaruan ventrikel lateral. Kelainan ini timbul dalam
perkembangan yang sangat dini pada saat mulai terjadinya neurulasi (hari ke 19 sampai 21)
ketika garis tengah otak depan sedang dibentuk.
6

2.6 Penatalaksanaan
Penanganan untuk bibir sumbing adalah dengan cara operasi. Operasi ini dilakukan
setelah bayi berusia 2 bulan, dengan berat badan yang meningkat, dan bebas dari infeksi oral
9

pada saluran napas dan sistemik. Dalam beberapa buku dikatakan juga untuk melakukan
operasi bibir sumbing dilakukan hukum Sepuluh (rules of Ten)yaitu, Berat badan bayi
minimal 10 pon, Kadar Hb 10 g%, dan usianya minimal 10 minggu dan kadar leukosit
minimal 10.000/ui.
3
1. Perawatan
a. Menyusu ibu
Menyusu adalah metode pemberian makan terbaik untuk seorang bayi dengan bibir sumbing
tidak menghambat pengahisapan susu ibu. Ibu dapat mencoba sedikit menekan payudara
untuk mengeluarkan susu. Dapat juga mnggunakan pompa payudara untuk mengeluarkan
susu dan memberikannya kepada bayi dengan menggunakan botol setelah dioperasi, karena
bayi tidak menyusu sampai 6 minggu.
b. Menggunakan alat khusus
Dot domba
Karena udara bocor disekitar sumbing dan makanan dimuntahkan melalui hidung, bayi
tersebut lebih baik diberi makan dengan dot yang diberi pegangan yang menutupi sumbing,
suatu dot domba (dot yang besar, ujung halus dengan lubang besar), atau hanya dot biasa
dengan lubang besar.
Botol peras
Dengan memeras botol, maka susu dapat didorong jatuh di bagian belakang mulut hingga
dapat dihisap bayi.
Ortodonsi
Pemberian plat atau dibuat okulator untuk menutup sementara celah palatum agar
memudahkan pemberian minum dan sekaligus mengurangi deformitas palatum sebelum dapat
dilakukan tindakan bedah definitive.
c. Posisi mendekati duduk dengan aliran yang langsung menuju bagian sisi atau belakang
lidah bayi.
d. Tepuk-tepuk punggung bayi berkali-kali karena cenderung untuk menelan banyak udara
e. Periksalah bagian bawah hidung dengan teratur, kadang-kadang luka terbentuk pada bagian
pemisah lobang hidung.
f. Suatu kondisi yang sangat sakit dapat membuat bayi menolak menyusu. Jika hal ini terjadi
arahkan dot ke bagian sisi mulut untuk memberikan kesempatan pada kulit yang lembut
tersebut untuk sembuh.
g. Setelah siap menyusu, perlahan-lahan bersihkan daerah sumbing dengan alat berujung
kapas yang dicelupkan dalam hydrogen peroksida setengah kuat atau air.
3
10

2. Pengobatan
a. Dilakukan bedah elektif yang melibatkan beberapa disiplin ilmu untuk penanganan
selanjutnya. Bayi akan memperoleh operasi untuk memperbaiki kelainan, tetapi waktu yang
tepat untuk operasi tersebut bervariasi.
b. Tindakan pertama dikerjakan untuk menutup celah bibir berdasarkan kriteria rule of ten
yaitu umur > 10 mgg, BB > 10 pon/ 5 Kg, Hb > 10 gr/dl, leukosit > 10.000/ui.
c. Tindakan operasi selanjutnya adalah menutup langitan/palatoplasti dikerjakan sedini
mungkin (15-24 bulan) sebelum anak mampu bicara lengkap seingga pusat bicara otak belum
membentuk cara bicara. Pada umur 8-9 tahun dilaksanakan tindakan operasi penambahan
tulang pada celah alveolus/maxilla untuk memungkinkan ahli ortodensi mengatur
pertumbuhan gigi dikanan dan kiri celah supaya normal.
d. Operasi terakhir pada usia 15-17 tahun dikerjakan setelah pertumbuhan tulang-tulang
muka mendeteksi selesai.
e. Operasi mungkin tidak dapat dilakukan jika anak memiliki kerusakan horseshoe yang
lebar. Dalam hal ini, suatu kontur seperti balon bicara ditempel pada bagian belakang gigi
geligi menutupi nasofaring dan membantu anak bicara yang lebih baik.
f. Anak tersebut juga membutuhkan terapi bicara, karena langit-langit sangat penting
untuk pembentukan bicara, perubahan struktur, juga pada sumbing yang telah diperbaiki,
dapat mempengaruhi pola bicara secara permanen.
3

Tabel 1 : Prinsip perawatan secara umum berdasarkan usia.
3

Usia Perinsip Perawatan Secara Umum
Lahir Bantuan pernafasan dan pemasangan NGT (Naso Gastric Tube)
bila perlu untuk membantu masuknya makanan kedalam
lambung.
Umur 1 minggu Pembuatan feeding plate untuk membantu menutup langit-langit
dan mengarahkan pertumbuhan, pemberian dot khusus.
Umur 3 bulan Labioplasty atau tindakan operasi untuk bibir, alanasi (untuk
hidung) dan evaluasi telingga
Umur 18 bulan - 2 tahun Palathoplasty; tindakan operasi langit-langit bila terdapat
sumbing pada langit-langit.

11

Umur 4 tahun Dipertimbangkan repalatorapy atau pharingoplasty
Umur 6 tahun Evaluasi gigi dan rahang, evaluasi pendengaran
Umur 11 tahun Alveolar bone graft augmentation (cangkok tulang pada pinggir
alveolar untuk memberikan jalan bagi gigi caninus). Perawatan
otthodontis.
Umur 12-13 tahun Final touch; perbaikan-perbaikan bila diperlukan.
Umur 17-18 tahun Orthognatik surgery bila perlu.


2.7 Komplikasi
Keadaan kelainan pada wajah seperti bibir sumbing ada beberapa komplikasi karenanya,
yaitu ;
1. Kesulitan makan; dalami pada penderita bibir sumbing dan jika diikuti dengan celah
palatum memerlukan penanganan khusus seperti dot khusus, posisi makan yang benar
dan juga kesabaran dalam memberi makan pada bayi bibir sumbing karena daya
menghisap anak ini rendah dan oleh karena jumlah intake makanannya kurang akan
mengakibatkan anak ini rewel karena disebabkan oleh hypotrophis.
2. Infeksi telinga dikarenakan tidak berfungsi dengan baik saluran yang menghubungkan
telinga tengah dengan kerongkongan dan jika tidak segera diatasi akan mengakibatkan
kehilangan deria pendengaran.
3. Kesulitan berbicara. Otot otot untuk berbicara mengalami penurunan fungsi karena
adanya celah. Hal ini dapat mengganggu pola berbicara bahkan dapat menghambatnya.
4. Masalah gigi. Pada celah bibir gigi tumbuh tidak normal atau bahkan tidak tumbuh,
sehingga perlu perawatan dan penanganan khusus.
5. Psykhologis. pada sesetengah orang tua akan timbul rasa bersalah dan malu terhadap
anak yang menderita cacat sumbing ini.
2


2.8 Prognosis
Prognosis bagi cacat sumbing adalah baik. Melalui operasi, sumbing pada bibir, gusi
dan palatum dapat dibaiki kepada struktur normal. Akan tetapi, operasi sahaja belum tentu
dapat memperbaiki kesengauan yang dihadapi oleh anak-anak. Proses berbicara menggunakan
udara dari paru-paru, dan keluar melalui mulut. apa yang berlaku kepada penderita sumbing
ialah, udara dari paru-paru tersebut sebahagian besarnya terlepas keluar melalui hidung.
2

12

Selanjutnya, rawatan untuk penderita ini memerlukan rawatan daripada pelbagai disiplin
bermula dari lahir sehingga berumur 20 atau 21 tahun. Tambahan pula,
perkembangan penderita selepas operasi untuk membetulkan keadaan juga tidak sama
dengan perkembangan tumbuh kembang penderita biasa yang lain.
1

3.Kesimpulan
Cacat sumbing merupakan kelainan akibat malformasi kongenital pada pembentukkan
wajah pada trimester pertama kehamilan. Cacat sumbing akan menimbulkan banyak kesan
atau defek dari sudut fungsional dan psykhologis.
5
Penderita yang menderita keadaan ini mempunyai masalah makan, jangkitan telinga
tengah dan juga masalah psikologi. Rawatan untuk penderita ini memerlukan rawatan
daripada pelbagai disiplin bermula dari lahir sehingga berumur 20 atau 21 tahun. Tambahan
pula, perkembangan penderita selepas operasi untuk membetulkan keadaan juga tidak sama
dengan perkembangan tumbuh kembang penderita biasa yang lain. Oleh itu, perawatan yang
sebaiknya dibutuhkan bagi memastikan penderita cacat sumbing ini dan juga orang tuanya
agar dapat menjalankan kehidupan yang baik tanpa perlu berasa malu.
5

Daftar pustaka
1. Moore, Persaud. The biology of prenatal development. Philadelphia: W.B. Saunders,
2003;7:724-55.
2. Doherty, Gerard M.,Lawrence W..current surgical diagnosis & treatment,. Mcgraw-
hill, 2006; 12:212-32.
3. Campbell J., Wathen N., Perry G., Soneji S., Sourial N., Chard T.. The coelomic
cavity: an important site of materno-fetal nutrient exchange in the first trimester of
pregnancy. Br j obstet gynaecol, 2009;8:765-77.
4. Diunduh dari Http://Www.Ehd.Org/Resources_Website . Barker D.J., Clark P.M..
Fetal undernutrition and disease in later life, 2007.
5. Khumarga H., Adam H.. Bahan kuliah bedah modul blok 13. Universitas kristen krida
wacana, 2011;1:1-6.
6. Sadler T.W.. Embriologi kedokteran langman. Penerbit buku kedokteran, 2002;7:330-
45.
7. Carlson B.M.. Human embryology & developmental biology. Philadelphia: Mosby.
2004; 3: 938-41 .