Arteriovenous access

failure Putu Chandra Wibawa

Arteriovenous access
failure
 PENDAHULUAN
Disfungsi fistula arteriovenosa (Arteriovenous fistula (AVF) merupakan
kontributor utama morbiditas dan mortalitas pada pasien hemodialisis

Dua masalah umum: AVF baru gagal menjadi matur dan stenosis pada AVF

Tiga jenis akses vaskular yang biasa digunakan untuk pemeliharaan

hemodialisis adalah arteriovenous fistula (AVF), arteriovenous graft (AVG), and
central venous catheter (CVC)
AVF merupakan akses yang lebih disukai oleh karena insiden stenosis,
thrombosis, infeksi, dan biaya pemeliharaan yang lebih rendah daripada AVG

Secara global, penggunaan AVF untuk inisiasi dialisis bervariasi antara 15%
dan 83%

Seiring dengan meningkatnya populasi usia lanjut dan komorbiditas,

penting untuk mengetahui identifikasi awal disfungsi AVF
Evaluasi Pre Op
 History and Physical Examination
 Ekstremitas yang tidak dominan
 Riwayat penyakit pembuluh darah perifer
 Tempat tinggal
 Pernah pemakaian akses sentral termasuk facemaker, defiblirator
 Semua prosedur akses vaskuler dan trauma
 pengobatan
 Pemeriksaan Medis
 diabetes mellitus (DM)
 peripheral vascular disease (PVD)
 merokok, obesitas, hyperparathyroidism (hPTH),anemia, and obat obatan.
 Pre op Evaluasi

Pengobatan
angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors
calcium channel blockers
Aspirin
warfarin

Pemeriksaan arteri
Pemeriksaan vena
 Medical Factors Affecting Arteriovenous
Access Patency

Factor Level of Best Evidence Best Evidence Suggests Effect of

Patency
Age Meta-analysis Yes
Gender Meta-analysis No
Diabetes Melitus Prospective series Yes
Atherosclerosis Prospective series Yes
Smoking Prospective series Yes
Obesity Prospective series No
Parathyroid hormone Prospective series Yes
Anemia Prospective series Yes
Medications Systematic review Yes
Lokasi yang dipilih

1. Ekstremitas bawah sangat mudah terkena infeksi, ekstremitas atas menjadi

pilhan utama dengan tangan yang tidak dominan yg dipilih
2. Akses yang dipilih pertama adalah bagian distal, dengan bagian proximal
dipersiapkan kedepannya
3. Pilihan utama adalah autogenus sebelum dipilih prostetik
Lokasi yang dipilih
Configurations of Arteriovenous Access
Forearm
Autogenous
• Posterior radial branch–cephalic wrist direct access (snuffbox
fistula)
• Radial-cephalic wrist direct access (Brescia-Cimino-Appel fistula)
• Radial-cephalic forearm transposition
• Brachial (or proximal radial)–cephalic forearm looped
transposition
• Radial-basilic forearm transposition
• Ulnar-basilic forearm transposition
• Brachial (or proximal radial)-basilic forearm looped transposition
• Radial-antecubital forearm indirect femoral vein translocation
• Brachial (or proximal radial)-antecubital forearm indirect looped
femoral vein translocation
• Radial-antecubital forearm indirect saphenous vein translocation
• Brachial (or proximal radial)-antecubital forearm indirect looped
saphenous vein translocation
Prosthetic
• Radial-antecubital forearm straight access
• Brachial (or proximal radial)-antecubital forearm looped access
Selection of Access Location

Configurations of Arteriovenous Access

Upper Arm
Autogenous
• Brachial (or proximal radial)–cephalic upper arm direct access
• Brachial (or proximal radial)-cephalic upper arm transposition
• Brachial (or proximal radial)-basilic upper arm transposition
• Brachial (or proximal radial)-brachial vein upper arm transposition
• Brachial (or proximal radial)-axillary (or brachial) upper arm
indirect femoral vein translocation
• Brachial (or proximal radial)-axillary (or brachial) upper arm
indirect saphenous vein translocation
Prosthetic
• Brachial (or proximal radial)-axillary (or brachial) upper arm
straight access

Adapted from Sidawy AN, Gray R, Besarab A, et al. Recommended standards for
reports dealing with arteriovenous hemodialysis accesses. J Vasc Surg.
2002;35:603-610.
Algorithm
 Forearm Access
 Cephalic Vein

 Basilic Vein
 Forearm Access
 Prosthetic Graft
Upper arm Access

 Cephalic Vein

 Basilic Vein
 Ketika vena chepalika atau basilica tidak adekuat untuk pembuatan autogenus akses,
vena brachialis dapat digantikan dengan transposisi vena saphena
Tehknik akses permanen

Autogenous akses
 1. setelah identifikasi vena, pada bagian distal disesksi dan di flush dengan heparin-saline.
Diikuti dengan evaluasi kaliber dan panjang vena serta identifikasi cabang cabangnya
 2. dengan transposisi akses, vena dibebaskan dari sekitarnya sehingga mobile, ligase
cabangnya
 3. setelah mendapatkan arteri dengan ukuran panjang 4-6mm dari asalnya, arteri di flush
pada bagian proximal dan distal dengan heparin salin untuk mencegah thrombosis
setelah anastomosis
 4. anastomosis dibuat pada tepi arteri dan tepi vena dapat menurunkan kejadian
hipertensi vena
 5. anastomosis dijahit dengan benang 6-0 or 7-0 monofilament nonabsorbable secara
continous
 6. cabang cang arteri diikat dan dibebaskan untuk mempercepat maturasi
FOLLOW-UP

 POSTOPERATIVE FOLLOW-UP
 LONG-TERM FOLLOW-UP
Arteriovenous access
failure Putu Chandra Wibawa
 DEFINISI AVF
FUNGSIONAL

belum ada definisi sesuai konsensus/terstandar

tiga kebutuhan klinis dasar yang

optimal dari akses yang
berhasilnya kanulasi dengan
berfungsi optimal: kemudahan
dua jarum untuk memfasilitasi
kanulasi berulang, tersedianya
dialisis yang memadai sesuai
aliran darah untuk dialisis yang
dengan dialisis yang
adekuat, dan intervensi minimal
ditentukan.
untuk menjaga akses tetap
paten.
 PENDEKATAN MULTIDISIPLIN
UNTUK PERAWATAN AVF

Edukasi
pasien dan
keluarga menjaga vena dan akses vaskular
follow up secara regular dan intervensi yang tepat
Deteksi dini waktu membantu dalam mencegah kegagalan
disfungsi AVF maturitas dan atau potensi trombosis.
• proses maturasi umumnya dalam 4-6 minggu
 ALAT DIAGNOSTIK UNTUK
MENDETEKSI DISFUNGSI AVF

Monitoring pemeriksaan fisik

KDOQI
Evaluasi secara
periodik dengan
Surveillance
menggunakan
instrument khusus
Pemeriksaan Fisik

inspeksi

Palpasi

Auskultasi
 Pemeriksaan Fisik

Normal
• Inspeksi: fistula yang matur akan memiliki kanulasi yang lurus tanpa aneurisma
• Palpasi: terdapat thrill sepanjang outflow segment, mudah ditekan saat elevasi
lengan
• Auskultasi: low pitched continuous bruit selama fases sistolik dan siastolik
Rule of 6
untuk fistula yang matur
• Diameter minimum 6 mm dengan margin yang
dapat ditentukan ketika tourniquet sudah
terpasang
• Kurang dari 6 mm jauh di bawah kulit
• Memiliki aliran darah lebih dari 600 ml ⁄ menit
 Pemeriksaan Fisik

Tidak normal
• Stenosis:
• Inflow stenosis: denyut yang lemah, hilangnya augmentasi,
high pitch bruit pada fases sitolik pada lokasi stenosis
• Outflow stenosis: segmen distal stenosis memiliki strong
waterhammer pulse, tidak ada thrill, tidak kolaps dengan
elevasi lengan
 Surveillance
Doppler ultra sound mahal
Pengukuran
langsung operator
magnetic resonance angiography dependent

ultrasound dilution Gold standar

Flow
Surveillance
transcutaneous flow rate
measurement
Pengukuran
tidak glucose infusion
langsung
differential conductivity

ionic dialysance
Ultrasound dilution

membutuhkan reversal of dialysis tubings (induksi resirkulasi) setelah

injeksi saline dan aliran akses diukur menggunakan software.

Pengukuran direkomendasikan harus dilakukan di 90 menit awal

hemodialisis untuk meminimalkan efek hipotensi hemodinamik

KDOQI merekomendasikan rujukan untuk evaluasi dan intervensi

potensial ketika aliran darah AVF di bawah 400-500 ml⁄menit
Pressure Surveillance

Intra-access pressure (IAP) tergantung pada gradien tekanan yang

melekat antara arteri dan vena di seluruh anastomosis arteri.

Rasio IAP adalah tekanan aktual di tempat pengukuran di AVF dibagi

dengan tekanan arteri rata-rata (MAP). Perubahan IAP dalam AVF
bergantung pada lokasi stenosis dan ada atau tidak adanya pembuluh
darah kolateral.
Pengukuran tekanan vena statis membutuhkan tekanan transduser dan
dipengaruhi oleh MAP. Dengan demikian, tekanan vena statis
dinormalisasi ke MAP sebagai rasio (IAP⁄MAP) merupakan prediksi tingkat
stenosis.

Pengukuran IAP saja dan akses aliran darah tidak bermakna karena
beberapa faktor pengganggu
 DISKUSI
Akses pilihan pertama yang direkomendasikan adalah AVF matur
yang berkembang dengan baik

Monitoring dan surveillance berperan dalam deteksi dini disfungsi AVF

Pengukuran tekanan vena statis dan rasio tekanan arteri (VAPR)

adalah tes diagnostik yang buruk untuk stenosis inflow ketika dianalisis
menggunakan kurva ROC dibandingkan dengan pemeriksaan fisik
dan pengukuran aliran darah.

Namun diagnosis outflow stenosis dengan menggunakan kurva ROC

sama untuk VAPR dan pemeriksaan fisik. Baik pemeriksaan fisik dan
VAPR sama-sama akurat untuk mengetahui outfloe stenosis
PENATALAKSANAAN STENOSIS
DAN TROMBOSIS AVF
Penatalaksanaan stenosis AVF
autogen
Penatalaksanaan trombosis AVF
autogen
Penatalaksanaan stenosis AV Graft

Penatalaksanaan Trombosis AV Graft

 Penatalaksanaan stenosis AVF
autogen Relevant
Stenosis
• diameter berkurang > 50% dan disertai dengan
Indikasi berkurangnya aliran akses atau dosis dialisis yang diukur.
• kesulitan dalam kanulasi, edema lengan yang
terapi menyakitkan, waktu perdarahan memanjang setelah
stenosis kanulasi atau setelah terlepasnya kanul dan iskemia pada
tangan karena inflow arteri atau stenosis distal.

55-75% stenosis terletak dekat dengan anastomosis balon AV

anastomosis. dan 25% pada saluran aliran keluar vena

Lokasi tersering adalah sambungan vena cephalika dan subclavian

dan vena basilica dengan axilary
 Penatalaksanaan stenosis AVF
autogen Stenosis area
anostomosis
Bedah diindikasikan pada stenosis di area anostomisis yang terletak di
lengan bawah serta bila terdapat stenosis awal dan berulang pada lesi

Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) bisa dijadikan alternatif namun

hasilnya tidak bisa digunakan jangka panjang

Dilatasi atau revisi pembedahan pada fistula lengan atas dapat menyebabkan
steal syndrome dan iskemia

Dilatasi dengan hati-hati hingga 5-6mm direkomendasikan

Penatalaksanaan stenosis AVF
autogen Venous outflow
stenosis

PTA adalah pilihan terapi pada venous

outflow stenosis (cephalic/basilic)

PTA juga bisa dilakukan pada stenosis

junctional dari vena superfisial
 Penatalaksanaan stenosis AVF
autogen
Balon angioplasti

untuk memvisualisasikan
stenosis, angiografi atau secara langsung dari
dilakukan dengan tusukan anterior vena di atas
retrograde dari arteri anastomosis jika ada
brakialis, dalam kasus masalah outflow
masalah anastomosis
 Penatalaksanaan stenosis AVF
autogen
Persistent Stenosis

beberapa stenosis tidak bisa didilatasi dengan balon

angioplasty konvensional. Stenosis ini bisa diatasi dengan
cutting balloons atau balon bertekanan tinggi (hingga
32 atm)
Penatalaksanaan stenosis AVF
autogen
Stenosis Berulang
stenosis berulang bisa diobati secara
radiologis dengan atau tanpa
penempatan stent, atau dengan
pembedahan
Elastic recoil dapat dicegah dengan
pemasangan stent, khususnya pada vena
central

penempatan stent di area fistula lengan

bawah harus dihindari
Penatalaksanaan trombosis AVF
autogen
Stenosis Berulang
fistula thrombosis seharusnya diobati sesegera
mungkin dalam 48 jam pertama

durasi dan lokasi AV thrombosis penting dalam

menentukan outcome
trombosis AVF sebaiknya diterapi dengan
radiologi intervensi, kecuali pada AVF lengan
atas, trombosis karena stenosis anastomosis,
re-anastomosis proximal akan memberi hasil
yang baik
Penatalaksanaan trombosis AVF
autogen Trombolisis
Intervensional
trombolisis dapat dilakukan secara mekanik atau farmakomekanik

Keberhasilan lebih tinggi pada graft dibandingkan dengan AVF autogen

(99% vs 93%)

Pada AVF kombinasi agen trombolitik (urokinase atau tissue plasminogen

activator=tPA) dengan balon angioplasty menghasilkan keberhasilan 94%

dari 81 PTA yang dilakukan Haage et al, kembalinya aliran darah terjadi
pada 88,9% AVF
 Penatalaksanaan trombosis AVF
autogen
Bedah Trombektomi

• Bedah trombektomi dilakukan dengan kateter trombektomi (Fogarthy)

• angiografi vena yang sudah rekanalisasi harus dilakukan untuk mengetahui

stenosis lain/ residu thrombus

• Hasil pembedahan terbaik diketahui setelah terjadi reanostomosis proximal

dari stenosis AVF lengan bawah, yang merupakan lokasi tersering stenosis
Penatalaksanaan stenosis AV Graft

bila diameter lumen

berkurang >50% bersamaan
dengan adanya penurunan
aliran yang signifikan
Penatalaksanaan stenosis AV Graft
Stenosis pada anastomosis
arteri
Sebagian besar stenosis inflow arteri pada graft bisa diobati dengan
sukses dengan PTA

Stenosis bisa didilatasi bila hanya arteri afferent dan graft yang
beranastomosis yang terlibat, dan tidak ada stenosis pada arteri eferen

Bila terdapat stenosis tambahan pada arteri eferen, angioplasty akan

meningkatkan resiko iskemi. Pada pasien ini, dilatasi arteri eferen
dengan radiologi intervensi atau pembedahan dapat menjadi solusi
 Penatalaksanaan stenosis AV Graft
In Graft Stenosis
stenosis intra-graft (mid graft) ditemukan pada segmen kanulasi graft

terbentuk dari pertumbuhan berlebih jaringan fibrous

stenosis ini dapat diobati dengan PTA, graft curettage, atau

penggantian graft segmental

Bila hanya segment kanulasi yang diganti, akses bisa digunakan untuk
hemodialisis tanpa perlu CVC

Bila stenosis berulang terjadi pada bagian yang tidak diganti pada graft,
bagian ini dapat diganti setelah penyembuhan segmen baru
 Penatalaksanaan stenosis AV Graft
Stenosis pada anastomosis
vena
penyebab stenosis paling sering

PTA atau patch angioplasty dilakukan

bila PTA gagal, implantasi stent sebaiknya dipertimbangkan

Bila stent atau patch gagal, extension graft masih memungkinkan

Pada 20-30%graft, PTA tidak meningkatkan aliran darah menjadi

>600ml/menit mengindikasikan adanya dilatasi yang tidak
cukup, stenosis berulang, atau adanya stenosis yang
belum/tidak teridentifikasi
Penatalaksanaan trombosis AV
Graft
Pembedahan trombektomi

dilakukan dengan trombektomi kateter

angiografi harus dilakukan setelah graft arteri dan vena pada

ekstrimitas

diperlukan untuk eksklusi thrombus residual dan menentukan

penyebab trombosis
Penatalaksanaan trombosis AV
Graft
Pembedahan trombektomi

trombosis graft harus diobati tanpa

penundaan dan dalam 48 jam, setidaknya
sebelum dialisis

thrombus tua (>5 hari) sering menempel pada

dinding pembuluh darah, membuat
ekstraksi/pembedahan semakin sulit
Penatalaksanaan trombosis AV
Graft Trombolisis
intervensional
trombosis graft prostetik bisa diobati dengan kombinasi tromboaspirasi,
penggunaan tPA, trombektomi mekanik dan alat trombektomi mekanik.

success rate sekitar 73%, primary patent rate 32% dan 26% pada 1 dan 3
bulan pertama

setiap sentra kesehatan sebaiknya memilih teknik yang sesuai dengan

ahlinya.

Angiografi post prosedur untuk mendeteksi dan memperbaiki inflow, intra-

akses atau venous outflow wajib dilakukan
TERIMA
KASIH