FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA

HIPOTENSI INTRADIALITIK PADA PASIEN HEMODIALISIS DI UNIT

HEMODIALISIS RS HAJI JAKARTA, 2015

Suwanto
Fakultas Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Jakarta
Email : wantohdrshj@yahoo.com

ABSTRAK

Hipotensi Intradialitik (IDH) tercatat sebagai penyulit hemodialisis kedua setelah hipertensi (IRR,
2013). Pencegahan dan penanganan IDH harus terus diperhatikan. Pentingnya mengetahui faktor
penyebab IDH merupakan keahlian seorang perawat dialisis. Pada penelitian ini dengan metode
deskriptif korelasi untuk mengetahui beberapa faktor pencetus IDH. 69 pasien hemodialisis di
libatkan untuk mengetahui faktor Ultrafiltrasi Rate, waktu lamanya program hemodialisis, riwayat
diabetes melitus, jenis dialiser yang digunakan, riwayat anemia, dan usia lanjut apakah ada
hubungannya dengan kejadian IDH. Hasilnya adalah sebanyak 25 (36%) responden mengalami
IDH. Dari 6 variabel yang di analisis, hanya variabel ultrafiltrasi rate dan anemia yang
berhubungan dengan kejadian IDH masing masing dengan pValue =0,043 dan riwayat anemia
pValue=0,033. Sementara itu faktor waktu lamanya program hemodialisis, riwayat diabetes
melitus, jenis dialiser yang digunakan dan usia lanjut terbukti tidak ada hubungannya dengan
kejadian hipotensi intradialitik dengan hasil pValue masing masing (0,515 ; 0,202 ; 0,756 dan
1,000). Peneliti menyimpulkan hendaknya pasien hemodialisis menghindari Ultrafiltrasi Rate > 13
mL/kg/jam dan peningkatan berat badan antar hemodialisis tidak lebih dari 5% dari berat badan
kering. Kadar hemoglobin minimal mencapai 10 gr/dL sehingga dapat menurunkan angka IDH
dan peningkatan kualitas pasien hemodialisis.

Kata Kunci : Hemodialisis, Hipotensi Intradialitik, Ultrafiltrasi Rate (UFR)

Daftar Pustaka : 34, Tahun : 2001-2014
PENDAHULUAN
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah
kerusakan ginjal lebih dari 3 bulan yang
berupa kelainan struktural atau fungsional
dari ginjal, dengan atau tanpa berkurangnya
Laju Filtrasi Glomerulus (LFG), dengan
manifestasi berupa kelainan patologi atau
kelainan laboratorik pada darah, urin, atau
kelainan pada pemeriksaan radiologi, dan
LFG <60 ml/menit per 1,73 m2 luas
permukaan tubuh, selama lebih dari 3 bulan,
dengan atau tanpa kerusakan ginjal. (Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative
(KDOQI, 2013). CKD tersebut bersifat
progresif dan irreversible. Stadium akhir
CKD disebut End Stage Renal Disease
(ESRD). Pada tahap ini pasien harus
menjalani terapi pengganti ginjal seperti
dialisis dan transplantasi (Black & Hawks,
2005). Perhimpunan Nefrology Indonesia
(PERNEFRI), 2003 membagi 2 terapi
pengganti ginjal yaitu Dialisis dan
Transplantasi Ginjal. Dialisis terdiri dari
hemodialisis (HD), Peritoneal Dialisis (PD)
dan hemofiltrasi.
Angka kejadian pasien CKD yang
mendapatkan terapi dialisis (hemodialisis)
seperti diungkapkan World Health
Organization (WHO) pada tahun 2004, CKD
di dunia pertahunnya meningkat lebih dari
30%. Di Amerika pada tahun 2009
diperkirakan terdapat 116.395 orang
penderita CKD yang baru. Lebih dari
380.000 penderita CKD menjalani
hemodialisis reguler (USRDS, 2011). Pada
tahun 2011 di Indonesia terdapat 15.353
pasien yang baru menjalani HD dan pada
tahun 2012 terjadi peningkatan pasien yang
menjalani HD sebanyak 4.268 orang
sehingga secara keseluruhan terdapat 19.621
pasien yang baru menjalanai HD. Sampai
akhir tahun 2012 terdapat 244 pusat
hemodialisis di Indonesia (IRR, 2013). Di RS
Haji Jakarta kunjungan pasien yang
terdiagnosa CKD di tahun 2014 mencapai
608 pasien, akan tetapi pasien CKD stadium
ESRD dengan hemodialisis hanya dapat
terlayani sebanyak 84 pasien (13,8%)
dikarenakan keterbatasan fasilitas mesin
hemodialisis (Data Internal ICD Code N189,
EDP RS Haji Jakarta, 2014).
Intradialytic hypotension (IDH) adalah
penurunan tekanan darah sistolik > 20
mmHg atau penurunan MAP lebih dari 10
mmHg disertai dengan gejala gejala seperti
perasaan tidak nyaman, menguap, mual,
muntah, kram otot, pusing dan cemas
(Kooman et al., 2007 ; National Kidney
Foundation, 2006 dalam Bradshaw, 2014),
atau penurunan Tekanan darah Sistolik
dibawah 100 mmHg dan penurunan diastolik
20 mmHg disertai munculnya gejala (Calvo
et al., 2002 dalam Bradshaw., 2014).
Hipotensi intradialitik yang tidak diatasi
mengakibatkan kerusakan organ tubuh
permanen sehingga meningkatkan kematian
(Cunha & Lee, dalam Armiati, 2009)
Penyebab IDH paling sering berhubungan
dengan penurunan volume plasma, kegagalan
efek vasokontriksi, dan faktor jantung
terutama pada pasien nefropati diabetik dan
usia lanjut (Sukandar, 2006).
Adapun faktor penyebab lain hipotensi
intradialisis adalah: 1) Kecepatan ultrafiltrasi
(ultrafiltration rate/ UFR) yang tinggi; 2)
Waktu dialisis yang pendek dengan UFR
yang tinggi; 3) Disfungsi jantung (Disfungsi
diastolik, aritmia, iskemi, tamponade,
infark); 4) Disfungsi otonom (diabetes, Adapun tekhnik pengambilan sampel,
uremia); 5) Terapi antihipertensi; 6) Makan dimana pasien dilakukan observasi pada awal
selama hemodialisis; 7) Luasnya permukaan pre dialisis, intradialisis tiap jamnya dan saat
membran dialiser; 8)Kelebihan cairan dan terminasi.
penarikan cairan yang berlebihan; 9) Dialisat
yang tidak tepat diantaranya suhu dialisat HASIL PENELITIAN
yang tinggi, kadar natrium rendah dan Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin dan
dialisat asetat; 10) Perdarahan, anemia, sepsis Lamanya Menjalani Hemodialisis pada Pasien
Hemodialisis Di Unit Hemodialisis RS Haji Jakarta, 2015
dan hemolysis (Thomas, 2003; Kallenbach, (n=69)
et al, 2005; Sulowicz & Radziszewski, 2006;
Daugirdas, Blake & Ing, 2007;Henrich, No Variabel Frekuensi Persen
tase
2008) 1 Jenis Kelamin
a. Laki Laki 34 49,2
b. Perempuan 35 50,8
2 Lamanya Menjalani
METODE PENELITIAN Hemodialisis 21 30,4
a. ≤ 1 tahun 48 69,6
Desain penelitian yang digunakan adalah b. > 1 tahun

studi asosiasi (explanatory atau .

correlational). Penelitian ini bertujuan untuk Tabel: Distribusi Frekwensi Responden Berdasarkan
menentukan faktor apakah yang terjadi Variabel Independen : Ultrafiltrasi Rate, Lama Dialisis,
Riwayat Diabetes Melitus, Jenis Dialiser, Riwayat Anemia
sebelum atau bersama sama atau tanpa dan Umur Lansia Pasien Hemodialisis Di Unit
adanya suatu intervensi dari peneliti. Hemodialisis RS Haji Jakarta, 2015 (n=69

Rancangan yang digunakan dapat No Variabel Frekue %

menggunakan cross-sectional. Jenis nsi
1 Ultrafiltrasi
penelitian ini merupakan penelitian a. Ultrafiltrasi Rate Standar 40 57,9
epidemiologik noneksperimental yang b. Ultrafiltrasi Rate 29 42,1
Excessive
mengkaji antara variabel independen (faktor
2 Lama Dialisis
resiko) dan variabel dependen (Sastroasmoro a. 4 Jam 12 17,4
& Ismail, 2008). b. 4,15 jam 57 82,6
3 Riwayat Diabetes Melitus
Populasi dalam penelitian ini adalah semua a. Diabetes 33 47,8
b. Tidak Diabetes 36 52,2
pasien CKD pada stadium End Stage Renal 4 Jenis Dialiser
Disease (ESRD) yang menjalani a. Dialiser F7HPS 13 18,8
hemodialisis di unit hemodialisis RS Haji b. Dialiser F8HPS 56 81,2
5 Status Haemoglobin
Jakarta berjumlah 84 pasien. Dengan total
a. Anemia 52 75,4
sampel sebanyak 69 responden. Analisis b. Tidak Anemia 17 24,6
yang digunakan adalah analisis univariat dan 6 Umur Lansia
a. < 65 Tahun (Dewasa) 56 81,2
analisis bivariat menggunakan korelasi uji
b. ≥ 65 Tahun (Lansia) 13 18,8
Chi-Square.
Hasil Analisis Bivariat Faktor Faktor yang Berhubungan
Dengan Terjadinya Hipotensi Intradialitik Pada Pasien
Hemodialisis Di Unit Hemodialisis RS Haji Jakarta, 2015
(n=69)
Dari ke enam faktor yang dihubungkan
hanyak faktor ultrafiltrasi rate dan riwayat
anemia yang terbukti ada hubungannya
dengan kejadian hipotensi intradialitik
sedangkan faktor lama hemodialisis, riwayat
diabetes, jenis dialiser dan faktor usia
terbukti tidak ada hubungannya dengan
kejadian hipotensi intradialitik.
PEMBAHASAN
Pada Ultrafiltrasi rate diperoleh hasil uji
statistik nilai pValue = 0,043 lebih kecil dari
pada nilai alpha. Sehingga ada hubungan
antara ultrafiltrasi rate yang tingi dengan
kejadian hipotensi intradialitik
UFR berpengaruh terhadap terjadinya
hipotensi intradialisis. Hal ini terjadi
dikarenakan terdapat permasalahan karena
kontraksi berlebihan volume plasma akibat
ultrafiltrasi melebihi refilling rate dari
kompartemen ekstravaskuler ke
kompartemen intravaskuler (Sukandar,
2006). Program ultrafiltrasi goal yang
standar dipergunakan bagi pasien yang
kenaikan berat badan antara waktu
hemodialisis kurang dari atau sama dengan
2,5 Kg, jika kenaikan tersebut lebih dari 2,5
Kg maka disebut ultrafiltrasi yang excessive
Pada anemia hasil uji statistik nilai pValue =
0,033. Kadar haemoglobin rendah (anemia)
menunjukkan kemampuan darah
mengangkut O2. Di paru paru, Nitrat oksida
(NO) yang bersifat vasodilator berikatan
dengan haemoglobin. NO ini dibebaskan
dijaringan, tempat zat ini melemaskan dan
melebarkan arteriol lokal. Vasodilatasi ini
membantu menjamin bahwa darah kaya O2
dapat mengalir dengan lancar dan juga
membantu menstabilkan tekanan darah.
Karena itu hemoglobin berperan kunci dalam
transpor O2 sekaligus memberi kontribusi
signifikan pada transpor CO2 dan
kemampuan darah menyangga pH.
(Sherwood, 2011)
Pemanjangan waktu dialisis atau peningkatan
frekuensi dialisis harus dipertimbangkan
pada pasien yang sering mengalami IDH.
Pemanjangan waktu dialisis dapat
mengurangi laju ultrafiltrasi, sehingga
penurunan volume darah tidak agresif
(Ginting, 2010).
Perpanjangan waktu saat hemodialisis
memberikan kesempatan kompartemen
vaskuler melakukan refilling plasma dengan
ruangan interstitial untuk mencapai
keseimbangan. Flythe et al (2010)
memberikan rekomendasi ultrafiltrasi 10 – 13
mL/jam/Kg program UFR yang relatif aman
dan maksimal UFR adalah 13 mL/jam/kg.
Durasi HD disesuaikan dengan kebutuhan
individu. Tiap HD dilakukan 4 – 5 jam
dengan frekuensi 2 kali perminggu. Durasi
Idealnya dilakukan 10 – 15 jam / minggu
dengan 3 kali perminggunya (Konsensus
PERNEFRI, 2003)
Durasi waktu yang diprogram saat
hemodialisis 4 dan 4,15. Perbedaan waktu
tersebut hanya 15 menit sehingga
perbedaannya terlalu sedikit, sehingga tidak
bermakna terhadap kejadian hipotensi
intradialitik,
Beberapa studi berikut yang membandingkan
dialisis selama 4 jam dan 5 jam, dengan hasil
penurunan episode hipotensi pada pasien
yang menjalani dialisis selama 5 jam. Lebih
jauh, efek dari pengurangan laju ultrafiltrasi,
hanya dapat dicapai dengan memperpanjang
waktu dialisis, dan ini telah dilakukan pada
pasien dengan gangguan jantung. Pada studi
ini, penurunan tekanan darah sistolik lebih
sedikit pada pasien dengan laju ultrafiltrasi
500 dibandingkan dengan laju ultrafiltrasi
1000 (Ginting, 2009)
Pada penderita diabetes bahwa Endotel
memiliki peranan yang penting pada penyakit
hipertensi dan diabetes. Pada penyakit ini
endotel bisa mengalami perubahan stuktur
dan fungsi sehingga menyebabkan
kehilangan peranannya sebagai barier
proteksi. Aktivitas dari sel endotel
mempunyai peranan penting terhadap
terjadinya variasi tekanan darah selama HD.
Perubahan volume cairan, dan rangsangan
fisik maupun hormonal menyebabkan
produksi dari faktor-faktor yang melibatkan
kontrol tekanan darah pada sel endotel.
Vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide
(NO) suatu relaksasi otot polos, Asymmetric
dimethylarginin (ADMA) yang merupakan
inhibitor endogen dari nitric oxide synthase
dan endothelin-1 (ET-1) suatu
vasokonstriktor yang kuat (Yenny, 2012)
Penyakit DM memperberat disfungsi saraf
otonom yang telah ada pada penderita CKD
karena uremia kronis (dimana salah satu
mekanisme kompensasi terhadap penurunan
volume darah relatif ini diatur oleh saraf
otonom), sehingga DM berperan pula sebagai
penyebab hipotensi intradialitik (Sato, 2001
dalam Agustriadi 2009)
Pada lanjut usia secara teori bahwa proses
menua merupakan suatu hal yang fisiologis.
Pada lanjut usia terdapat kemunduran
berbagai fungsi organ. Angka kejadian
penyakit kardiovaskuler meningkat pada
populasi lanjut usia. Pada usia lanjut akan
terjadi penebalan, kekakukan pembuluh
darah dan disfungsi endotel yang disebabkan
oleh aging process (Celermajer, Sorensen,
Bull, dalam Hariawan dan Suastika, 2008).
Pada penelitian ini faktor usia terbukti tidak
ada hubungannya dengan kejadian hipotensi
intradialitik.
SARAN
a. Kejadian hipotensi intradialitik sebenarnya
bisa di antisipasi. Salah satunya dengan
melakukan evaluasi ulang yang berkaitan
dengan waktu / lamanya program
hemodialisis. Peneliti menyarankan agar
waktu yang digunakan dalam satu sesi
hemodialisis minimal 4,5 sampai 5 jam.
b. Program hemodialisis sebaiknya
memanfaatkan teknologi yang telah
tersedia, sebagai contoh hendaknya
dipergunakan program profile ultrafiltrasi,
penggunaan suhu dialisat di bawah 37 oC,
dan perlunya penggunaan program profile
natrium pada jam pertama lebih dari 140
mmol.
c. Pada pasien yang mempunyai riwayat
kadar haemoglobin yang rendah (anemia)
dimana jumlah Hb < 10 gr%, hendaknya
ketika melakukan program dialisis UFR
tidak boleh melebihi 13 ml/jam/kg,
lakukan dengan QB yang rendah
(maksimal 200 ml/menit) dan pemberian
oksigen saat hemodialisis perlu
dipertimbangkan. Pasien dengan kadar
haemoglobin yang rendah hendaknya
dilakukan evaluasi secara menyeluruh
 diantaranya kecukupan zat besi (SI, TIBC)
maupun saturasi transferin dan pemberian
hormon eritropoetin sehingga kualitas
pasien hemodialisis dapat meningkat.
Bagi Penelitian Lebih Lanjut
a. Peneliti menyarankan agar ada penelitian
ulang mengenai waktu 4,5 dan 5 jam
untuk mengurangi kejadian hipotensi
intradialitik. penelitipun menyarankan
agar kenaikan berat badan antar
hemodialisis yang banyak, perlunya
mempertimbangkan hemodialisis 3 kali
dalam seminggu
b. Untuk memaksimalkan penggunaan
profile ultrafiltrasi peneliti menyarankan
agar ada penelitian lebih lanjut mengenai
efektifitas profile ultrafiltrasi dan
membandingkan jenis profile sesuai
sehingga dapat merekomendasikan jenis
profile bagi pasien yang sering mengalami
hipotensi maupun dengan ultrafiltrasi
yang excessive.
Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan
Perawat professional hendaknya dalam
melaksanakan asuhan keperawatan melihat
dan mempertimbangkan karakteristik pasien
karena setiap individu itu unik, sehingga
dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien yang menjalani hemodialisis
hendaknya mempertimbangkan penyakit lain
yang menyertainya.
DAFTAR PUSTAKA
Adelman, A.M. & Daly, M.P (2001), 20
Common Problem in Geriatric, New
York MC Graw-Hill Publishing
Armiyati, Yunie. (2009). Hipotensi Dan
Hipertensi Intradialisis Pada Pasien
Chronic Kidney Disease (CKD) Saat
Menjalani Hemodialisis Di RS PKU.
http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/ps
n12012010/article/view/504/553
diperoleh tanggal 12 Desember 2014
Indonesian Renal Registry (IRR), (2013) 5th
Report of Indonesian Renal Registry
2011. Perhimpunan Nefrologi
Indonesia (PERNEFRI)
Barkan, R, Mirimsky, A, Katzir, Z &
Ghicavii, V. (2006), Prevention of
hypotension and stabilization of blood
pressure in hemodialysis patients.
http://www.freshpatents.com/
Bieber, S.D and Himmelfarb, J. (2013)
Hemodialysis In;Schrier’s Disease Of
the Kidney, 9th Edition Coffman,
Lippincott Williams & Wilkins
Philadelphia
Black., J. M, & Hokanson, J.H. (2014),
Keperawatan Medical Bedah, Elsiever,
Edisi Bahasa Indonesia Jakarta
Bradshaw, W. (2014), Intradialytic
Hypotention : a Literature Review,
Renal Society of Australasia Journal,
10(1), 22-29
Brunner & Suddarth’s. (2004). Textbook of
Medical Surgical Nursing, Lippincott
Williams Wilkins.
Daugirdas, J.T., Blake, P.B., & Ing, T.S.
(2007). Handbook of dyalisis. 4th
edition. Philadelphia: Lipincot William
& Wilkins.
Flythe, J.E., Kimmel, S.E. & Brunelli, S.M
(2011), Rapid Fluid Removal During
Dialysis is Associated With
Cardiovaskuler Morbidity and
Mortality
Fresenius Medical Care (2010) Consumable
and Product Hemodialisis, Jerman
Hastono, S.P. (2007) Analisis data
Kesehatan, Jakarta: FKM UI
Haryati, & Eko (2010) Prinsip dan Proses
Hemodialisa, Surakarta: http : //
hemodialisa.wordpress.com / personnel 7th Edition. Elsevier
2015/01/25/.
Hariawan, N & Suastika, H (2008)
Hubungan Kendali Glikemik dengan
Asymmetric Dimethylarginin
Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
Lanjut Usia, SMF Ilmu Penyakit
Dalam, RS Sanglah Denpasar Bali
Henrich, W.L (2008) Intradialytic
Hypotension : a Insight to an old
problem, American Journal of Kidney
Disease, 52(2), 209-10
Holley, J.F, Berris, J.S & Post, T.N (2007)
Acute Complication During Hemodialysis
http://www.update.com/patient/conten
/topic.do?
Hudak, C.M & Gallo, B.M (2010),
Keperawatan Kritis Pendekatan
Holistik, EGC Jakarta
Jeroen Kooman et al, (2007), European Best
Practice Guidelines (EBPG) Guideline
on haemodynamic instability:
Nephrology Dialysis Transpant
Oxford University Press, pg ii22-ii4\
Ginting, Ananda W. & Lubis, Harun R.,
(2010). Hipotensi Intradialisis. Divisi
Nefrologi Hipertensi Dept. Ilmu
Penyakit Dalam, FK USU/RSUP H.
Adam Malik/RSU. Dr Pirngadi Medan
Kallenbach et al. (2005) Review of
hemodialysis for nursing and dialysis
Saunders. St Louis Missouri
Kandarini, Y (2012), Peranan Ultrafiltrasi
Terhadap Hipertensi Intradialitik dan
Hubungannya dengan Perubahan
Endhothelin-1, Asymmetric
Dimethylarginin dan Nitric Oxide,
RSUP Sanglah Denpasar Bali
KDOQI (2013) Clinical Practice Guidelines
for Cardiovascular Disease in Dialysis
patients: NKF KDOQI Guidelines,
National Kidney Foundation Inc
KDIGO, (2013) Clinical Practice Guidelines
for the Evaluation ang Management of
Chronic Kidney Disease
Lauralee Sherwood, (2012), Fisiologi
Manusia Dari Sel ke Sistem, Jakarta, EGC

Le Mone, P., & Burke, K.M. (2008). Medical
surgical nursing: critical thinking in
client care. 6th edition. New Jersey:
Prentice Hall Health
National Kidney Foundation. (2002).
KDOQI Clinical practice guidelines
for cardiovascular disease in Dialysis
Patients. New York: NKF
National Kidney Foundation. (2009).
KDOQI Clinical Practice Guidelines
for Chronic Kidney Desease, New
York: NKF
Nursalam, & Batticaca, (2008), Asuhan
Keperawatan pada Pasien dengan
Gangguan Sistem Perkemihan,
Salemba Medika, Jakarta
Nursalam, (2014), Metodologi Penelitian
Ilmu Keperawatan, Edisi 3, Salemba
Medika, Jakarta
PERNEFRI, Konsensus Dialisis,
Perhimpunan Nefhrologi Indonesia, 2003
Price, S.A. & Wilson, L.M. (2005).
Patofisiology; Konsep klinis proses-
proses penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC.
Rekam Medik (2014), Data Internal ICD
Code N189, EDP, RS Haji Jakarta
Sarafino, E.P. (2006), Health Psychology :
Biopsychosocial Interactions. Fifth
Edition. USA : Jakarta: EGC
Sastroasmoro, S & Ismael, S (2008), Dasar-
dasar Metodologi Penelitian Klinis,
Edisi ke-3 Jakarta, Sagung Seto.
Setiadi. (2007). Konsep dan penulisan riset
keperawatan. Yogyakarta : Graha Ilmu
Smeltzer, Suzanne C. (2008), Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah Brunner
& Suddarth Edisi 8. Jakarta: EGC.
Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata &
Setiati. (2007) Buku Ajar: Ilmu
Penyakit Dalam, Jakarta: Pusat
penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam, Fakultas Kedokteran,
Universitas Indonesia
Sugiyono, (2005) Statistik untuk Penelitian,
PT Rineke Cipta, Jakarta
Sukandar, Enday. (2006), Nefrologi Klinik,
Pusat Informasi Ilmiah (PII) Bagian
Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD/RS
Hasan Sadikin, Bandung
Sukiman, (2014), Pengaruh Profilling
Natrium dan Suhu Terhadap Episode
Hipotensi Intradialysis Pada Pasien
CKD di Unit Hemodialisis RSUD AL
Ihsan Provinsi Jawa Barat.
Suwitra, Ketut (2009), Penyakit Ginjal
Kronik, Buku Ajar Ilmu Penyakit
 Dalam, Jilid 2, Edisi 5 Interna
Publishing, Jakarta

Thomas, N. (2003), Renal nursing, 2nd

edition, Philadelphia: Elsevier Science.

United States Renal Data System (USRDS)

(2011), Annual Data Report: Atlas of
Chronic Kidney Disease and End-
Stage Renal Disease in the United
States, National Institutes of Health,
National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Diseases,
Bethesda, MD, 2011.

Sulowicz, W. et al, (2006), Pathogenesis and

treatment of dialysis hypotension:
International Society of Nephrology