HEMODIAFILTRASI

deep
 Mengapa Kita Memerlukan Terapi
Dialisis Yang Baru?
Mortalitas dan morbiditas pada
pasien Hemodialisis masih tinggi.1

Semua kematian akibat cardiovascular masih

lebih tinggi 6.5–7.9 kali pada pasien hemodialysis. 1

Probabilitas kelangsungan hidup 2 tahun pertama

untuk pasien hemodialisis hanya 71,6%. 2

Pada Hemodialisis pembuangan solute untuk ukuran

molekul sedang terbatas.

• Basile et. Al, J Nephro, 2016

• Registry ERA-EDTA: ERA-EDTA Registry Annual Report 2011 (2013) Academic Medical Center, Department of
Medical Informatics, Amsterdam, The Netherlands
• Wang et. Al Am J Kidney Dis. 2014
Bagaimana Mencapai Kualitas Terapi
Dialisis?

“Untuk kelangsungan hidup pasien yang lebih baik, dengan

cara:
1. Meningkatkan pengeluaran middle molecule

2. Menggunakan membrane sintetis Flux Tinggi (High

Flux)
3. Strategi tambahan, seperti menambahkan komponen
Konvektif

4. Meningkatakan waktu/frekuensi HD.

Hal ini penting untuk memaksimalkan pengeluaran molekul

menengah

European Best Practice Guidelines for HD (Part 1)

Guideline II. 2.2
Mekanisme Didalam Dialisis

Difusi

Ultrafiltrasi Adsorpsi
Konveksi
 Difusi

Yaitu perpindahan solute karena perbedaan konsentrasi

melalui membran semi permeable

Solute akan berpindah dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi

rendah

Dalam hal ini solute/toxin yang konsentrasinya tinggi di dalam

darah akan pindah ke dialisat yang memiliki konsentrasi yang
lebih rendah melewati membran dializer
 Ultrafiltrasi

Ultrafiltrasi adalah perpindahan air/zat pelarut karena

perbedaan tekanan hidrostatik

Air/zat pelarut akan pindah dari kompartemen

bertekanan tinggi ke kompartemen bertekanan rendah

Dalam hal ini tekanan positive pada kompartemen

darah dan tekanan negative pada kompartemen
dialisat, perbedaan tekanan ini yang kita kenal dengan
TMP (Trans Membrane Pressure)
 Adsorpsi Konveksi

Konveksi adalah perpindahan solute mengikuti

aliran fluida melintasi membrane permeable

Disebabkan adanya perbedaan tekanan

Sering disebut juga dengan solvent drag

 Apa Itu Hemodiafiltrasi ?
Penggabungan HD dan HF

Hemodialisis (HD) : Proses pembersihan darah dari zat terlarut (Difusi)

Hemofiltrasi (HF) : Proses pembersihan darah dari zat terlarut (Konveksi)

Hemodiafiltrasi → teknik pembersihan darah dari zat terlarut menggunakan

membran yang sangat permeabel dimana hemodialisis (difusi) dan
hemofiltration (konveksi) dikombinasikan untuk meningkatkan pembersihan zat
terlarut pada spektrum berat molekul yang luas.
 To remove the solutes

HD Low Flux HD High Flux HDF HF

Diffusion
Convection

Membrane adsorption

Low molecular weight toxins

Middle to Big molecular weight toxins

SOLUT BERAT MOLEKUL RENDAH

Conventional Hemodialysis
SOLUT BERAT MOLEKUL SEDANG - BESAR

Convective HD
 Hemodiafiltration
to waste
Blood In
(from patient)
Dialysate
Solution Replacement
Solution

Blood Out

(to patient)

LOW PRESS HIGH PRESS

LOW CONC HIGH CONC

Dasar dari hemodiafiltrasi

HDF tidak dapat dimulai tanpa dasar dasar ini

MEMBRAN

Pada HDF, membran yang digunakan memiliki

pori-pori yang lebih besar → high-flux →
memungkinkan molekul berukuran sedang -besar
dapat melewati membran dengan mudah
sedangkan jumlah molekul kecil yang tersaring
tergolong cukup.
CAIRAN DIALISIS
Jenis – Jenis HDF
Secara garis besar

Classic HDF

Tehnik ini didasarkan pada tingkat pemberian cairan

subsitusi tubuh sekitar 9 liter per sesi → memerlukan
cairan infus komersial, pompa subtitusi, timbangan
untuk cairan subtitusi → Cairan subtitusi diberikan
secara postdilution.
On-line HDF
Dengan tehnik ini cairan subtitusi dapat diberikan
hingga 30 – 40 liter → Cairan subtitusi diambil dari
dialisat ultrapure yang telah diolah oleh mesin →
Harga cairan subtitusi lebih terjangkau → Tidak
memerlukan timbangan khusus untuk cairan
subtitusi → Cairan subtitusi dapat diberikan secara
predilution, post dilution atau mid dilution
 Berdasar metode pemberian cairan subtitusi

Pre-Dilution HDF

Post-Dilution HDF

Mid-Dilution HDF
 Pre-Dilution HDF Keuntungan:

blood (out)
1. Filtrasi pada darah yg terdilusi
→ Permeabilitas membran
Klirens solute dengan berat
molekul sedang dan besar
Filtrate 2. Reologi darah lebih baik
HDF pump (UF + HDF )
Kerugian:
Substitusi Gradien konsetrasi dari solute
(pre)
sehingga proses difusi juga akan
blood pump blood (in)
menurun → penurunan klirens dari
Cairan substitusi masuk ke dalam
solute dengan berat molekul
sirkuit sebelum dializer
rendah
Post-Dilution HDF Keuntungan :
1. Filtrasi dari darah yang belum terdilusi →
Proses difusi sangat baik → klirens solute
blood (out)
dengan berat molekul kecil sangat baik.
Substitusi
(post) 2. Klirens dari solute dengan berat molekul
sedang – besar juga masih bagus
HDF pump
Filtrate Kerugian :
(UF + HDF)
1. Terjadi Hemokonsentrasi + Viskositas

blood pump darah sehingga Ultrafiltrasi terbatas

2. Terbentuknya lapisan protein skunder
blood (in) dan polarisasi membran yang
Cairan substitusi masuk ke mengakibatkan peningkatan resiko
dalam sirkuit setelah dializer
terjadinya bekuan darah pada dialiser.
 Mid-Dilution HDF
Keuntungan :
blood (out)
1. Dilusi diatur secara individual
Substitusi → reologi darah baik →
(post)
Kecepatan filtrasi tinggi →
HDF pump 2
Proses konveksi
feedback Filtrate
control (UF + HDF) 2. Meningkatkan klirens dengan
HDF pump 1
berbagai berat molekul
Substitusi
(pre) Kerugian :
Biaya besar karena memerlukan
blood pump blood (in)
dializer dan feedback system
Cairan substitusi masuk ke dalam
dializer menggunakan dialyzer khusus khusus
mid-dilution dan diatur oleh sistem
feedback khusus
Mana HDF yang paling Baik?

Dari modalitas HDF yang telah disebutkan di atas, teknik

on-line hemodiafiltrasi dengan metode post-dilution

menjadi teknik yang paling banyak digunakan karena

lebih efektif dan efisien dibandingkan dengan teknik

lainnya. Karena klirens berbagai ukuran solute yang baik

dengan harga yang terjangkau.

Apa Indikasi HDF ?
Pasien PGK dengan :

• Hipotensi kronik

• Diabetes

• Usia tua

• Pasien dengan kenaikan BB interdialitik yang tidak terkontrol

• Pasien PGK dengan kebutuhan dosis dialisis yang tinggi dan

mencakup pengeluaran toksin dengan semua jenis BM
Dosis HDF

400 – 500 mL/min

250 – 400 mL/min
High Flux
15 – 16 gauge
20% – 30%

Heparin/LMWH

Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study

Keuntungan Klinis HDF

• Klirens dialisis tercapai dengan mudah

• Menurunkan risiko β2-microglobulin amyloidosis

• Menurunkan kadar toksin dengan BM sedang - Besar

• Memperbaiki toleransi kardiovaskular

• Menunjang keberhasilan terapi anemia

Kelemahan HDF
• Walaupun jumlahnya tidak signifikan penggabungan
konveksi dan difusi mengakibatkan kehilangan komponen
fisiologis dalam ultrafiltrate
• Tidak dapat dilakukan pada semua jenis pasien (e.g: Pasien
malnutrisi, pasien dengan kecenderungan pembekuan
darah/ Hematocrit tinggi)
• Perlunya pengawasan yang ketat terhadap kualitas dan
kuantitas cairan dialisat