HEMODIAFILTRASI

Abstrak

Adekuasi suatu terapi pengganti ginjal harus meliputi erbagai aspek seperti klirens
molekul kecil dan sedang, kontrol volume, kontrol elektrolit dan asam basa, tekanan darah,
anemia, status nutrisi dan kualitas hidup yang baik termasuk juga kualitas tidur yang optimal.
Penyempurnaan teknik terapi pengganti ginjal berlangsung terus dalam pencapaian adekuasi
ini. Mekanisme utama dari pembersihan toksin adalah difusi dengan klirens molekul kecil
yang baik dan konveksi suatu mekanisme terbaik untuk klirens molekul sedang, untuk
memaksimalkan kedua hal tersebut maka kombinasi difusi dan konveksi menjadi pilihan
mekanisme yang unggul dalam pembersihan solut, teknik ini dikenal dengan hemodialfiltrasi
(HDF).

Teknik hemodiafiltrasi berevolusi sesuai dengan perkembangan teknik dan mesin

dialisis. Manfaat klinis dari HDF berupa klirens yang baik dari solute dengan interval berat
molekul yang luas, dapat mengurangi inflamasi, biokompatibilatas yang tinggi dan kontrol
elektrolit yang baik. Pasien yang memiliki benefit dari tindakan ini adalah pasien dengan
kondisi malnutrition inflammation atherosclerosis syndrome dan juga pada pasien diabetes
dan orang tua.

HDF masih memiliki beberapa kekurangan seperti cost yang masih tinggi karena
biaya cairan substitusi yang cukup mahal dan risiko kehilangan solut yang masih dibutuhkan
oleh tubuh seperti asam amino

Salah satu turunan HDF disebut dengan hemofiltration reinfusion (HFR) yaitu teknik
yang menggunakan ultrafiltrat pasien sebagai substitusi dan mekanisme pembuangan solute
sedang dengan cara adsorpsi dapat meminimalkan limitasi dari HDF standar.
 PENDAHULUAN

Hemodiafilfrasi

Terminologi hemodiafiltrasi (HDF) pertama kali dipakai oleh Leber di Jerman untuk
kombinasi difusi dan konveksi untuk mencapai pemurnian darah yang adekuat dan efisien.
Definisi dari HDF sendiri adalah terapi penganti ginjal dengan membran permeabilitas tinggi
yang memungkinkan kombinasi difusi dan konveksi dalam meningkatkan pembersihan solut
dengan spektrum berat molekul yang luas. Ultrafiltrasi yang berlebihan dapat dikoreksi
dengan pemberian cairan pengganti untuk mencapai target keseimbangan cairan yang
diinginkan.

Gambar 1. Skema perbandingan HD, HF, HDF

HDF berevolusi sejalan dengan perkembangan membran dialisis. Ketersediaan

membran high flux yang hidrofilik, dengan sieving coefficient yang tinggi dan ketebalan
dinding yang minimal memungkinkan teknik ini berkembang pesat. Kecanggihan mesin
dialisis pun menjadi faktor lain yang mendukung dengan sistem kontrol ultrafiltrasi yang
sangat akurat sehingga dapat memelihara jumlah cairan terfiltrasi dan substitusi dengan baik
sehingga HDF ini menjadi lebih efektif dan aman. Cairan substitusi pun berkembang pesat,
mulai dari cairan di dalam kantong sampai cairan yang diproduksi oleh mesin secara online.
Hal ini semua secara bersama-sama menunjang perkembangan berbagai teknik HDF yang
secara klinis memberikan keuntungan yang jelas pada pasien uremia.
 Gambar 2. Skema HDF standar

Pemberian cairan substitusi menjadi suatu aspek yang harus diperhatikan, cairan
substitusi yang diberikan sebelum membran disebut dengan predilusi dan sesudah membran
disebut post dilusi. Teknik pemberian cairan substitusi berpengaruh pada efisiensi
pengeluaran solut melalui perbedaan kejadian hemokonsentrasi darah, efisiensi depurifikasi
dan perbedaan tekanan di antara kompartemen atau transmembran pressure (TMP).
Pemberian cairan dengan cara kombinasi dari keduanya disebut mixed dilution yang
bertujuan meningkatkan efektivitas terapi ini.

Tabel 1. Perbandingan mekanisme pemberian cairan substitusi

Perbandingan teknik pemberian cairan substitusi

Predilution Post dilution Mixed dilution

Permeabilitas membran Pembuangan solut BM Meningkatkan permeabilitas
meningkat rendah paling baik dengan dializer terhadap air dan solut
teknik ini
Filtrasi dari darah yang Filtarasi dari darah yang Dilusi diatur secara infividual
terdilusi belum terdilusi dan memperbaiki rheologi
darah
Kecepatan infus lebih tinggi Ultrafiltrasi terbatas karena Kecepatan filtrasi tinggi
Hemokonsentrasi
 Viskositas darah yang
tinggi
Terbentuknya lapisan
protein sekunder
Polarisasi membran
Konveksi lebih baik Dan membutuhkan QB yang Memperbaiki proses
tinggi konveksi
Klirens solut BM sedang Meningkatkan pembuangan
meningkat solut
Dilusi akan menurunkan Aman dari kehilangan
efisiensi albumin yang terjadi pada
TMP tinggi
Gradien konsentrasi akan
menurun sehingga difusi
menurun
Menurunkan klirens solut
dengan BM rendah

Gambar 3. Skema pemberian cairan substitusi pada HDF

Keuntungan teknik HDF

Kelebihan teknik HDF dibandingkan dengan HD standar meliputi klirens solut uremic
yang lebih tinggi dengan spektrum berat molekul yang luas karena prinsip konveksi digabung
dengan difusi. Biokompatibilitas teknik ini pun lebih unggul dibandingkan dengan HD.
Stabilitas hemodinamik akan lebih terjamin karena adanya substitusi cairan yang
berkesinambungan selama proses berlangsung.

1. Klirens solut

Solut yang sudah dikenal berperan dalam prognosis pasien dialisis kronik adalah 2
mikroglobulin, pada HEMO study setiap peningkatan 10 mg/liter dapat meningkatkan 11%
resiko kematian.

Beberapa fakta tentang solute ini

1. HDF dapat menurunkan B2 mikroglobulin sekitar 70-78% dibandingkan

40-50% pada HD high flux
2. Memperbaiki amilodosis
3. Menurunkan insidensi carpal tunel syndrom sebanyak 82% dan erosive
arthritis sebanyak 67%
4. Kecepatan konveksi 25L/m2 dapat menurunkan solut s/d <25 mg/L

Toksin solut dengan BM menengah lain yang dibersihkan oleh HDF :

Hormon paratiroid
Sitokin inflamasi (IL-6, IL-8, IL-12)
Homosistenin
Guanidin
Appetite suppressant (leptin, cholecystokinin, tryptopahan)

2. Menurunkan inflamasi dan stress oksidatif

HDF dapat :

Menurunkan inflamasi karena turunkan kadar sitokin inflamasi

Menurunkan stress oksidatif karena turunnya kadar reactive soxygen species dan
superoxide
Meningkatkan kapasitas antioksidan
Menurunkan pembentukan AGEs

Paparan kronis pada endotoksin menghasilkan paparan kronik inflamasi yang

berdampak pada nafsu makan, asupan nutrisi yang kurang, katabolisme yang meningkat
sehingga massa tubuh berkurang dan menjadi kaheksia. Selain itu pada pasien ini respon
terhadap ESA akan berkurang pula sehingga anemia sulit terkoreksi. Resiko aterosklerosis
pun meningkat dengan mekanisme ini sehingga dikenal sebagai malnutrition inflammation
atherosclerosis atau MIA syndrome.

3. Stabilitas Hemodinamik

Pada HDF terjadi penurunan kejadian hipotensi intradialitik, ultrafiltrasi lebih tinggi
dan ditoleransi baik, penurunan kejadian kelemahan post dialisis dan kontrol tekanan darah
yang lebih baik. Mekanisme lain yang menunjang antara lain dialisat yang lebih dingin,
terbuangnya mediator vasodilatasi dan tingginya konsentrasi natrium dalam cairan substitusi.

Kebutuhan cairan pada HDF

Cairan substitusi menjadi vital pada teknik ini oleh karena itu kualitas air menjadi hal
mendasar, cairan standar untuk dialisis dianggap kurang memenuhi syarat, para ahli
merekomendasikan ultrapure water dengan kadar bakteri < 0.1 CFU/ml dan endotoksin <
0.03 EU/ml sebagai syarat utama. Untuk mencapai puritas sedemikian baik maka teknologi
pengelolaan air menjadi penting dengan pemeliharaan, monitoring, pembersihan, sanitasi dan
prosedur analis yang adekuat. Cairan substitusi dengan kualitas tinggi ini akan meningkatkan
biaya. Selain itu resiko kontaminasi pada sirkuit pun masih mungkin terjadi. Kualitas ini
memerlukan biaya yang juga tidak sedikit. Pada HDF pun terjadi kehilangan beberapa solut
yang penting misalnya bikarbonat dan asam amino

Hemofiltasi Reinfusion (HFR)

Tingginya biaya cairan substitusi dan hilangnya beberapa solut penting menjadi dasar
timbulnya pemikiran metoda HDF lain yang disebut dengan HFR. Teknik ini sudah terbukti
menurunkan kehilangan komponen fisiologis seperti asam amino tetapi tetap menurunkan
inflamasi dan stress oksidatif. Teknik ini menjadi unggul untuk kondisi MIA syndrome.
 Gambar 4 skema HFR

HFR adalah terapi pengganti ginjal yang mengandalkan prinsip difusi, konveksi dan
adsorpsi. Teknik ini menggunakan dua filter yaitu satu filter highflux untuk fase konveksi dan
low flux untuk fase difusi selain itu diperlukan 1 adsorbent. Darah akan melalui hemofilter
yang pertama sehingga menghasilkan ultrafiltrat yang kemudian menembus
adsorbent(sorbent resin) yang sangat hidrofobik dan dengan luas permukaan yang besar
sekitar 700 m2/g yang memiliki afinitas tinggi untuk berbagai toksin uremia yang nantinya
teradsorbsi pada fase ini. Ultrafiltrat tadi tinggal berisi air dan toksin molekul rendah akan
dikembalikan atau reinfused ke sirkulasi ekstrakorporeal untuk kemudian masuk ke dializer
low flux. Pada fase ini akan terjadi dialisis standar dan kelebihan cairan dari pasien dapat
dieliminasi juga.

Manfaat klinis HFR

Manfaat HFR pada pasien dialisis kronik sudah terbukti pada beberapa studi,
golongan pasien dengan komplikasi yang berhubungan dengan MIA syndrome seperti
diabetes melitus, pasien dengan C reaktif protein tinggi, orang tua dan resiko kardiovaskular
tinggi.

Adsorbent yang dipakai secara signifikan dapat menurunkan kadar toksin molekul
sedang dan sitokin selain itu juga homosistein. Bolasco et al mengobservasi pada HFR dapat
meningkatkan klirens fosfat yang akhirnya mengurangi gangguan
tulang. Efek jangka panjang terhadap ekspresi gen terutama mRNA yang menurunkan
ekspresi protein p22phox dan plasminogen activator 1 (PAI-1) sehingga dapat menurunkan
hipertrofi vaskular dan memperbaikin sel endotel dan sebagai tambahan kadar low density
lipoprotein teroksidasi pun berkurang. Di lain pihak adsobent tadi tidak mengikat asam folat
dan vitamin b12 selain itu juga mengurangi hilangnya asam amino yang biasanya hilang
sekitar 3-4 gr/sesi pada tindakan HDF standar.

KESIMPULAN

HDF merupakan teknik dialisis yang mempunyai manfaat klinis yang lebih
dibandingkan dengan HD standar. Keuntungan ini didapat dari mekanisme difusi dan
konveksi yang memperbaiki klirens toksin uremik dengan spektrum yang lebih luas dengan
stabilitas hemodinamik karena adanya cairan substitusi yang memadai.

Evolusi dari teknik HDF ini berlangsung terus sejalan perkembangan ilmu. HFR
merupakan salah satu teknik baru yang dapat meminimalkan kerugian HDF yaitu hilangnya
solut yang masih bermanfaat seperti asam amino, dapat meminimalisasi resiko kontaminasi
dari cairan substitusi dan juga mengurangi biaya. HFR merupakan pilihan yang baik untuk
pasien dengan MIA syndrome

DAFTAR PUSTAKA

1. Hemodiafiltration, Contributions to Nephrology volume 158. Editors C. Ronco, B

Canaud, P. Aljama. Karger, 2007
2. Evolution of Hemodiafiltration. Rondo, C
3. Mechanisms of solute and Fluid Removal in Hemodiafiltration, Yamashita A.C
4. Technical Aspects of Online Hemodiafiltration. Polaschedd, H-D
5. Haemodiafiltration with Endogenous Reinfusion, Wratten M.L, Ghezzi P.M