Adekuasi Dialisis & PET Prosedur

SUWANDI, S,Kep
PD Nurse Kalbe - Baxter
Suwandi.Duddin@kalbe.co.id
0812 477 89 111
 Tujuan akhir Dialisis

• Mempertahankan pasien uremia pada

kondisi fisik sebaik mungkin

• Mencegah komplikasi karena toksin

uremia
 Fungsi Ginjal Normal dan Uremia
• Homeostasis
– Keseimbangan asam basa
– Metabolisme tulang
• Fungsi Endokrin
– Sistem Renin-Angiotensin-
Aldosterone
– Erythropoietin
– Aktifasi Vitamin D
• Fungsi Ekskresi
– Air dan zat-zat nitrogen
• lainnya
– Metabolisme protein dan
karbohidrat
– Excretion of inflammatory
markers, cytokines and AGEs
• Homeostasis
– Asidosis Uremik
– Renal osteodystrophy
• Fungsi Endokrin
– Hipertensi
– Anemia
– Vt D deficiency
• Fungsi ekskresi
– Kelebihan cairan dan uremia
• Lainnya
– Intoleransi Glucose
– Malnutrisi protein
– Peningkatan respon inflamasi
 Perbandingan air dan elektrolit yang
dikeluarkan antara ginjal sehat dan CAPD
selama sehari
Ginjal sehat CAPD

Air, L 2 2

Sodium, mEq 100-150 100-150

Potassium, mEq 50 30+fecal loss

Phosphate, mg 800-1000 300

Khanna et al. The Essentials of Peritoneal Dialysis

 Perbandingan status asam basa antara
individu normal dan pasien CAPD

Individu normal Pasien CAPD

pH 7.4 7.35-7.4

HCO3+ mEq/L 24 22-24

PCO2+ mmHg 40 37-40

Khanna et al. The Essentials of Peritoneal Dialysis

 Apa itu "adequate" treatment?
• Mencegah fluid overload
• Kontrol tekanan darah
• Mempertahankan fungsi ginjal sisa
• Gizi yang baik
• Kontrol fosfat
• Keseimbangan asam basa
• Koreksi anemia
• Pembuangan toksin uremia yang cukup – hilangnya tanda2
uremia
• Waktu berobat per pasien
Bagaimana menilai toxin removal ?
• Petanda pasti uremia
– Kreatinin
– Urea
• Menilai jumlah pembuangan toksin uremia :
– Pembuangan urea dan kreatinin
– Normalizing factor: Body size
– Total=Peritoneal + Renal
 Urea kinetic modeling: Kt/Vurea
Perhitungan dari peritoneal Kt/Vurea
• Urea kinetic modeling
• Pasien laki2 umur 45 tahun
– Total Klirens urea yang • Berat badan =76kg
melalui dialisis peritoneal
• 24 hr Drain Volume=12L
dan urin
• Kadar urea pd cairan dialisat = 67
– Dasar perhitungan : Body is a mg/dl
urea containing pool.
• Kadar urea nitrogendarah=70mg/dl
– Kt/Vurea
• 24-hour urea clearance
• K: klirens urea (cairan) • Weekly urea clearance
• t: waktu dialisis : (drain – 67/70*12=11.48L/day*7
volume)sehari 24 jam, days=80.4L/week
weekly daily x 7
• Kandungan urea tubuh
• V: total kandungan urea
– 76kg*.6 = 45.6L
tubuh (nitrogen darah)
• KT/Vurea = 80.4/45.6 = 1.76
 Klirens kreatinin
Perhitungan dari peritoneal CrCl
• Klirens kreatinin
• Pasien laki2 45 tahun
– Total klirens kreatinin yang
• Berat badan=76kg, Tinggi=170 cm
melalui dialisis peritoneal
• 24 hr Drain Volume=12L
dan urin
• Kreatinin pada dialisat = 11.2 mg/dl
– Basic assumption: body is a • Serum creatinine = 12.5 mg/dl
creatinine containing pool • 24-hr CrCl
– Weekly creatinine – 11.2/12.5*12L=10.7L
clearance • Weekly CrCl
• Clearance of creatinine – 10.7L/day*7 days=74.9L/wk
• Weekly • BSA = 1.89,
• Body surface area • CrCl/L/wkX1.73m/ BSA
– 74.9L/wk x 1.73/1.89=68.55
Dose of dialysis: Recent recommendation
• Optimum dialysis
– Weekly Kt/Vurea=2.0
– Weekly Creatinine Clearance=60 L/1.73 m2

• Minimum requirement
– Weekly Kt/Vurea= 1.7
– Weekly Creatinine Clearance=50 L/1.73 m2

Blake P: Kidney Int 2003

 Cumulative survival rate in 202 CAPD patient

Surv. Rate
(%)

Chu WS et al, PDI 1998

 Residual Renal Function (RRF)

• Komponen penting dari Klirens total

• RRF menurun dengan berjalannya waktu

• Perlu penyesuaian dosis dengan menurunnya

RRF
Faktor2 yang menentukan klirens
peritoneal dari solut
• Non prescription factors
– Residual renal function
– Body size
– Karakteristik transport peritoneal

• Prescription Factors – CAPD

– Frekuensi pertukaran dialisat
– Dwell volume
– Tonisitas dari cairan dialisat : Ultrafiltration volume
Faktor2 yang mempengaruhi klirens solut
• Pengumpulan urin • Pengumpulan
– Volume bervariasi dari dialisat
hari ke hari
– Bocor atau jatuh
– Perhitungan waktu
– Pencampuran yang salah
pengumpulan yang salah
– Pastikan drainase
– Pengumpulan yang salah
komplit
– Penyimpanan yang salah
– Ensure correct dialysis
time
PERITONEAL EQUILIBRATION TEST

• Langkah awal dalam peresepan

dialisis peritoneal
• Harus dilakukan 1 bulan setelah
awal dari dialisis peritoneal
• Melakukan PET lebih awal harus
dipertimbangkan sebelumnya

Twardowski et al, Perit Dial Bull, 1987

 Keuntungan dari PET
• Identifikasi karakteristik dari membran
peritoneal
• Menilai ultrafiltrasi yang tidak adekuat
• Membedakan antara dialisis yang tidak
adekuat dengan pasien yang tidak patuh
• Dinilai jika peritonitis berulang akan
mempengaruhi permeabilitas membran
Twardowski1,2
Apa yang dinilai dengan PET ?
• Persentase keseimbangan dari
bermacam2 solut antara cairan
dialisat dan plasma
• Rata2 absorpsi glukosa dari
kavum peritoneum
• NET ULTRAFILTRATION pada
4 jam
Twardowski et al1,2
 Prosedur PET
AN ESSENTIAL TOOL FOR PD
PRESCRIPTION TAILORING
STANDARD PERITONEAL EQUILIBRATION TEST

• Malam hari sebelum dilakukan

PET, pasien harus siap dengan
melakukan standart pertukaran
CAPD dengan menggunakan
cairan Dianeal 2,5%.

• Pertukaran harus dengan dwell

time antara 8 -12 jam
 STANDARD PERITONEAL
EQUILIBRATION TEST
Langkah2 Prosedur tes
• Siapkan 2 liter 2.5%
kantong cairan dialysate
dan hangatkan pada
temperatur tubuh.
• Dengan posisi pasien
duduk, alirkan dwell pada
malam hari sebelumya
lebih dari 20 menit dan
catat volume drainasenya
 STANDARD PERITONEAL
EQUILIBRATION TEST
• Masukkan 2 liter 2.5% cairan yg
sudah disiapkan ke pasien
dengan rata2 400ml per 2 menit
dengan posisi pasien supine
• Catat waktu setelah semua
cairan masuk komplit
• Ini adalah Zero Hour dwell time
 STANDARD PERITONEAL
EQUILIBRATION TEST
• Pada jam 0 and 2 dwell time,ambil dan kumpulkan contoh
cairan dialysate seperti cara dibawah ini :
• Alirkan 200 ml dialysate ke dalam drain bag and campur
dengan cara menbolak-balik kantong 2-3 kali.
• Dengan tehnik aseptik,buka medication port dengan
betadin dan alirkan 10 ml contoh dialysate dan masukkan
dalam botol sampel.
• Masukkan kembali sisa 190 ml ke pasien
 STANDARD PERITONEAL EQUILIBRATION TEST

• Pada 2 jam dwell time, ambil

contoh darah untuk pemeriksaan
creatinine dan glucose

2-Hour serum sample

 STANDARD PERITONEAL
EQUILIBRATION TEST
• Pada jam ke-4 dengan posisi pasien duduk, alirkan
semua cairan dialisat selama minimal 20 menit
• Campur sample: invert bag 2-3 times
• Ambil 10 ml dialysate sample dan masukkan
dalam a botol sampel.
• Timbang drain bag and catat volume drainase
 STANDARD PERITONEAL
EQUILIBRATION TEST
• ZERO HOUR DIALYSATE
SAMPLE:
creatinine/glucose
 STANDARD PERITONEAL
EQUILIBRATION TEST
• 2 HOUR DIALYSATE
AND BLOOD
SAMPLES:
creatinine/glucose
• 4 HOUR DIALYSATE
SAMPLE:
creatinine/glucose
 CORRECTION FACTOR
• TINGGINYA KONSENTRASI GLUKOSA PADA CAIRAN
DIALISAT DAPAT MEMPENGARUHI HASIL PENILAIAN
LABORATORIUM DARI KREATININ

• DAPAT MENGHASILKAN NILAI KREATININ TINGGI

YANG PALSU

• PERLU FAKTOR KOREKSI

 PENETAPAN FAKTOR KOREKSI

• KIRIM CONTOH DARI CAIRAN YANG BARU DARI 2.5%

DIANEAL KE LABORATORIUM UNTUK GLUCOSE DAN
CREATININE

• BAGI NILAI KREATININ DENGAN NILAI GLUKOSA

UNTUK MENGHITUNG FAKTOR KOREKSI KREATININ
 CORRECTED CREATININE
• KREATININ TERKOREKSI mg/dl = KREATININ mg/dl -
(GLUKOSA X CORRECTION FACTOR)

Contoh . SERUM kreatinin =12

GLUKOSA = 95
CORRECTION FACTOR FROM FRESH 2.5% DIANEAL
= .000210526

CORRECTED SERUM CREATININE = 12 - (95 X .000210526)

12-.0199975= 11.9
 PET CALCULATIONS

• D/Do = KONSENTRASI
GLUKOSA CAIRAN DIALISAT
PADA JAM 2 DAN 4 DIBAGI
KONSENTRASI GLUKOSA
CAIRAN DIALISAT PADA
JAM 0
 PET CALCULATIONS
• D/P = KONSENTRASI
DIALISAT DARI KREATININ
TERKOREKSI PADA 0, 2,
AND 4 JAM DIBAGI
DENGAN KONSENTRASI
SERUM DARI KREATININ
TERKOREKSI