Lampiran Belakang - SDKI - Cikwanto

147
Lampiran 1
SURAT IZIN PENELITIAN
148
Lampiran 2
UJI LAIK ETIK
149
Lampiran 3
INSTRUMEN DOKUMETASI KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT dr. Hi. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
&
LEMBAR OBSERVASI
EVALUASI STANDAR INSTRUMEN DOKUMENTASI DALAM
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
150
RSUD Dr. H. ABDUL MOELEOK

PROVINSI LAMPUNG
Nama :
RENCANA KEPERAWATAN No. RM :
Tgl. Lahir :
DIAGNOSIS : Jenis Kelamin : □ laki-laki □ perempuan
RENCANA TINDAKAN PARAF DAN

TGL DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN
KEPERAWATAN TANDA TANGAN
151
LEMBAR OBSERVASI
EVALUASI STANDAR INSTRUMEN DOKUMENTASI DALAM
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
Dokumen :
No Standar Instrumen Diagnosis Keperawatan Keterangan Kategori
Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab
1
kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien
2 Dibuat sesuai dengan wewenang perawat
Komponen terdiri dari masalah, penyebab, gejala
3
(PES) atau masalah dan penyebab (PE)
Dokumen :
1
3
Dokumen :
1
3
Dokumen :
1
3
152
Lampiran 4
LEMBAR PENJELASAN PARTISIPAN & RESPONDEN (Informed),
PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN PENELITIAN (Concent)
&
PANDUAN FGD
153
LEMBAR PENJELASAN PARTISIPAN & RESPONDEN (Informed)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Cikwanto
NPM : 2015980068
Alamat : Komplek Griya Sejahtera Blok H1 kel. Gunung Terang
Kec. Langkapura Bandar Lampung
Status : Mahasiswa Program Magister Keperawatan (S2)
Peminatan Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta
Bermaksud mengadakan penelitian tentang “Pengembangan Instrumen Penegakan Diagnosis

Keperawatan Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)”.Oleh karena itu,
berikut ini saya menjelaskan beberapa hal terkait dengan penelitian yang akan dilakukan:
1. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengembangkan Instrumen Penegakan Diagnosis
Keperawatan Menurut SDKI
2. Manfaat penelitian ini secara garis besar adalah meningkatkan kualitas
pendokumentasian terutama penegakan diagnosis keperawatan
3. Partisipan dalam penelitian ini adalah perawat pelaksana minimal bekerja selama satu
tahun terakhir
4. Pengambilan data penelitian ini akan dilakukan dengan FGD (focus group discuss)
atau diskusi kelompok terfokus dengan partisipan lainya yang berlangsung selama 60-
120 menit setiap FGD. Partisipan diharapkan dapat menyampaikan pengalaman
secara penuh.
5. Selama diskusi kelompok, peneliti akan menggunakan alat bantu berupa catatan dan
alat perekam suara video untuk membantu kelancaran pengumpulan data.
6. Proses diskusiakan dihentikan jika saudara mengalami kelelahan, ketidaknyamanan
dan akan dilanjutkan lagi jika saudara sudah merasa tenang pada waktu yang sama.
7. Penelitian ini tidak berdampak negatif pada saudara dan keluarga.
8. Semua catatan dan data yang berhubungan dengan penelitian ini akan disimpan dan
dijaga kerahasiaannya.
9. Partispan dalam penelitian ini bersifat sukarela dan partisipan berhak untuk
mengajukan keberatan pada peneliti jika terdapat hal-hal tidak berkenan
10. Setelah selesai diskusi kelompok, peneliti akan memberikan transkrip hasil
wawancara kepada partisipan untuk dibaca dan melakukan klarifikasi.
Bandar Lampung, April 2017

Peneliti,
Cikwanto
154
PERSETUJUAN MENJADI
PARTISIPAN PENELITIAN (Concent)
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama (Inisial) :
Jenis Kelamin :
Umur :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mendapatkan penjelasan penelitian dan

memahami informasi yang diberikan oleh peneliti serta mengetahui tujuan dan manfaat
penelitian, maka dengan ini saya secara sukarela bersedia menjadi partisipan dalam penelitian
ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun.
Bandar Lampung, April 2017

Yang menyatakan,
_________________
155
PANDUAN FGD
Penelitian
Pengembangkan Instrumen Penegakkan Diagnosis Keperawatan menurut Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)
Tahun 2017
Total waktu pelaksanaan FGD = 60-90 menit
NASKAH PENGANTAR (15 minutes)

Catatan Fasilitator: Gunakan naskah dibawah ini ketika membuka FGD
• Terima kasih atas kehadiran Bapak/Ibu semuanya pada pertemuan pada siang hari ini.
Nama saya Cikwanto dan saya akan mencoba memfasilitasi diskusi kali ini.
• Partisipasi Bapak/Ibu sangat penting. Karena tujuan dari pertemuan kita kali ini adalah
untuk melakukan pembicaraan secara santai, terbuka dalam bentuk diskusi.
• Diskusi kita pada siang hari ini disebut diskusi kelompok terarah, seperti survey pendapat
yang sifatnya umum dengan pertanyaan terbuka. Terbuka artinya dapat mengundang
pendapat yang bermacam-macam.
PENYAMPAIAN TUJUAN (5 minutes)

• Kita akan membicarakan tentang pendokumentasian dan penegakan diagnosis
keperawatan, yang akhir-akhir ini banyak mempengaruhi tingkat kinerja
organisasi/instansi.
• Saya tertarik dan ingin mendengar pendapat, pandangan dan komentar, ide maupun saran
Bapak/Ibutentang hal itu.
• Semua jawaban adalah BETUL, tidak ada yang salah, karena kita memiliki pandangan
maupun pendapat sendiri-sendiri tentang hal itu. Semua pendapat baik yang positif
maupun negatif dapat diutarakan dan diterima.
• Bapak/Ibu boleh berbeda pendapat tentang hal yang sedang kita bicarakan. Dimohon
kepada semua peserta untuk menghormati pendapat orang lain. Orang lain mungkin
mempunyai pandangan atau pendapat yang berbeda dan hal itu merupakan hal yang baik
dalam diskusi ini.
• Dimohon untuk memberikan kepada setiap orang kesempatan yang sama untuk
berpartisipasi dalam pembicaraan.
PROSEDUR (5 minutes)
• Apapun yang akan anda sampaikan dalam diskusi ini akan disimpan dan dirahasiakan dan
hanya akan digunakan untuk tujuan penelitian.
• Kami akan menggunakan alat perekam dan membuat catatan tentang perjalanan diskusi
ini dan apa yang anda sampaikan, tetapi kami tidak akan menuliskan nama ataupun siapa
yang menyatakan pernyataan. Hal ini semata-mata dimaksudkan agar seluruh pendapat
Bapak/Ibu dapat tercatat dengan baik.
• Oleh karena ini merupakan diskusi kelompok, Bapak/Ibu dipersilakan menyampaikan
pendapatnya tanpa harus menunggu penunjukan dari kami. Yang penting Bapak/Ibu
berbicara satu per satu, sehingga pendapat Bapak/Ibu dapat terekam dengan jelas dan
lengkap.
• Kita akan membicarakan berbagai hal tentangp endokumentasian dan penegakan
diagnosis keperawatan. Mungkin saja saya berganti pembicaraan atau melanjutkan ke
topik lain. Jangan segan-segan untuk menghentikan saya, apabila Bapak/Ibu masih ingin
menambahkan apa yang telahBapak/Ibu sampaikan sebelumnya.
156
PERKENALAN (15 minutes)

• Catatan Fasilitator: Ketika informan memperkenalkan diri, fasilitator membuat denah dan
nomor tempat duduk
• Silakan Bapak/Ibu memperkenalkan nama dan sedikit keterangan tentang diri anda,
alamat dan tempat tinggal
DISKUSI : PANDANGAN UMUM TENTANG PENEGAKAN DIAGNOSIS

KEPERAWATAN (60 minutes)
• BagaimanapenilaianBapak/Ibuterhadappelaksanaanpendokumentasiandanpenegakan
diagnosis keperawatan?
• Menurut Bapak/Ibuhal-hal apa saja yang menyebabkan kondisi pendokumentasian dan
penegakan diagnosis keperawatan di RS ini?
PENUTUP | RINGKASAN (5 minutes)

• Kita sudah membicarakan tentang pendokumentasian dan penegakan diagnosis
keperawatan. Sebelum diskusi ini ditutup, mungkin masih ada Bapak/Ibu yang ingin
menambahkan terhadap hal-hal yang sudah disampaikan sebelumnya.
• Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu. Hasil diskusi ini sangat berharga bagi kami.
Selamat siang/sore/malam.
157
Lampiran 5
PENGUMPULAN DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

158
PENGUMPULAN DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

PENGEMBANGAN INSTRUMEN PENEGAKAN DIAGNOSIS
KEPERAWATAN BERBASIS SDKI
No. Responden :
Tgl Pengisian :
Petunjuk :
1. Saudara tidak perlu menuliskan nama.
2. Berikan jawaban sejujurnya, karena kejujuran anda sangat penting dalam penelitin ini.
3. Saudara dipersilakan memilih salah satu jawaban yang tersedia dengan memberikan
tanda (√) pada lingkaran jawaban yang tersedia.
4. Setelah semua diisi mohon diserahkan kembali kepada peneliti.
DATA DEMOGRAFI
1. Umur
 20-25 tahun  41-45 tahun
 26-30 tahun  46-50 tahun
 36-40 tahun  > 50 tahun
2. Jenis Kelamin
 Laki-laki  Perempuan
3. Lama bekerja
 Kurang dari 1 tahun  6-10 tahun
 1-5 tahun  > 15 tahun
4. Pendidikan Terakhir
 SPK  S1 Keperawatan
 D3 Keperawatan  S2 Keperawatan
5. Status Kepegawaian
 Pegawai Tetap  Pegawai Magang
 Pegawai Kontrak
159
Lampiran 6
PENGEMBANGAN INSTRUMEN PENEGAKAN DIAGNOSIS

160
Petunjuk pengisian format diagnosis keperawatan Aktual
Kode diagnosa Label & definisi label diagnosis

keperawatan keperawatan (problem).
RENCANA TINDAKAN PARAF &
WAKTU DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN
KEPERAWATAN NAMA
Tanggal: D.0056 Intoleran Aktivitas
Diisi dengan tanggal dan
Definisi: Ketidakcukupan energi fisiologis dan/atau psikologis untuk melakukan aktivitas
jam saat penegakan sehari-hari
diagnosis keperawatan Jam: berhubungan dengan
⃝ ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
⃝ tirah baring
Penyebab (Etiology) .
⃝ kelemahan
Diisi sesuai dengan faktor
⃝ imobilitas
penyebab ⃝ gaya hidup monoton
dibuktikan dengan
Tanda & Gejala (symptom) ⃝ mengeluh lelah ⃝ RR. x/menit
Mayor pada sebelah kiri, ⃝ N. x/menit sebelum aktivitas ⃝ TD. mmhg sebelum aktivitas
harus diisi () lebih dari 80% ⃝ N. x/menit setelah aktivitas ⃝ TD. mmhg setelah aktivitas
⃝ tidak nyaman setelah aktivitas
⃝ lemah
Tanda & Gejala (symptom) ⃝ sianosis
Minor pada sebelah kanan, ⃝ EKG; aritmia
diisi () jika ditemukan ⃝ EKG; iskemia
tanda tersebut
161
Petunjuk pengisian format diagnosis keperawatan Risiko

KEPERAWATAN NAMA
Tanggal:
Diisi dengan tanggal dan D.0141 Risiko Infeksi
jam saat penegakan Definisi: Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
dibuktikan dengan
diagnosis keperawatan Jam: ⃝ penyakit kronis ⃝ efek prosedur invasif
⃝ malnutrisi ⃝ leukopenia
Penyebab (Etiology) . ⃝ gangguan peristaltik ⃝ perubahan sekresi pH
Diisi sesuai dengan faktor ⃝ kerusakan integitas kulit ⃝ penurunan kerja siliaris
penyebab ⃝ ketuban pecah lama ⃝ merokok
⃝ ketuban pecah dini ⃝ statis cairan tubuh
⃝ penurunan hemoglobin ⃝ imununosupresi
⃝ vaksinasi tidak adekuat ⃝ supresi respon inflamasi
Petunjuk pengisian format diagnosis keperawatan Promkes

KEPERAWATAN NAMA
Tanggal: Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urine
Diisi dengan tanggal dan
jam saat penegakan
D.0048 Definisi: Pola fungsi sistem perkemihan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan eliminasi yang
dapat ditingkatkan
diagnosis keperawatan Jam: dibuktikan dengan
⃝ pasien ingin berkemih ⃝ asupan cairan cukup
Tanda & Gejala (symptom) ⃝ jumlah urine normal
Mayor pada sebelah kiri, ⃝ karakteristik urine normal
harus diisi () lebih dari 80%
Tanda & Gejala (symptom)
Minor pada sebelah kanan,
diisi () jika ditemukan
tanda tersebut
162
Nama :
Tanggal Lahir :
DIAGNOSIS : Diabetus Mellitus Jenis Kelamin : ⃝ laki-laki ⃝ perempuan

KEPERAWATAN NAMA
Tanggal:
D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Definisi: Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal
berhubungan dengan
Jam: Hiperglikemia
⃝ disfungsi pankreas
⃝ resistensi insulin
⃝ gangguan toleransi glukosa darah
⃝ gangguan glukosa darah puasa
Hipoglikemia
⃝ penggunaan insulin atau obat glikemik oral
⃝ hiperinsulinemia
⃝ endokrinopati
⃝ disfungsi hati
⃝ disfungsi ginjal kronis
⃝ efek agen farmakologis
⃝ tindakan pembedahan neoplasma
⃝ gangguan metabolik bawaan
dibuktikan dengan
Hiperglikemia
⃝ lelah atau lesu ⃝ mulut kering
⃝ kadar glukosa darah tinggi: mg% ⃝ rasa haus
⃝ kadar glukosa urin tinggi: mg% ⃝ jumlah urin meningkat
Hipoglikemia
⃝ mengantuk ⃝ berkeringat
⃝ pusing ⃝ palpitasi
⃝ gangguan koordinasi ⃝ lapar
⃝ kadar glukosa darah rendah: mg% ⃝ gemetar
⃝ kadar glukosa urin rendah: mg% ⃝ kesadaran menurun
⃝ perilaku aneh
⃝ sulit bicara
163

KEPERAWATAN NAMA
Tanggal:
D.0038 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Definisi: Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal
berhubungan dengan
Jam: ⃝ kurang terpapat informasi tentang manajemen diabetes
⃝ pemantauan glukosa darah tidak tepat
⃝ kurang dapat menerima diagnosis
⃝ kurang patuh pana manajemen diabetik
⃝ manajemen medikasi
⃝ kehamilan
⃝ periode pertumbuhan cepat
⃝ stres berlebihan
⃝ penambahan berat badan
Tanggal:
D.0019 Defisit Nutrisi
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memnuhi kebutuhan metabolisme
berhubungan dengan
Jam: ⃝ ketidakmampuan menelan makanan
⃝ ketidakmampuan mencerna makanan
⃝ ketidakmampuan mengabsorsi makanan
⃝ peningkatan kebutuhan metabolism
⃝ faktor ekomoni; finansial tidak cukup
⃝ faktor psikologis; stress/enggan makan
dibuktikan dengan
⃝ berat badan turun >10% dari ideal ⃝ cepat kenyang setelah makan
⃝ BB. kg saat sehat ⃝ kram/nyeri abdomen
⃝ BB. kg saat sakit ⃝ nafsu makan menurun
⃝ bising usus hiperaktif
⃝ otot menguyah lemah
⃝ otot menelan lemah
⃝ membran mukosa pucat
⃝ sariawan
⃝ serum abumin menurun
⃝ rambut rontok berlebihan
⃝ diare
164

KEPERAWATAN NAMA
Tanggal: Risiko Defisit Nutrisi
D.0032 Definisi: Berisiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memnuhi kebutuhan
metabolisme
Jam: berhubungan dengan
⃝ ketidakmampuan menelan makanan
⃝ ketidakmampuan mencerna makanan
⃝ ketidakmampuan mengabsorsi makanan
⃝ peningkatan kebutuhan metabolism
⃝ faktor ekomoni; finansial tidak cukup
⃝ faktor psikologis; stress/enggan makan
Tanggal:
D.0023 Hipovolemia
Definisi: Penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial dan/atau intravaskuler
berhubungan dengan
Jam: ⃝ kehilangan cairan aktif
⃝ kegagalan mekanisme regulasi
⃝ peningkatan permabilitas
⃝ kekurangan intake cairan
⃝ evaporasi
dibuktikan dengan
⃝ N. x/menit ⃝ merasa lemah
⃝ nadi lemah ⃝ mengeluh haus
⃝ tekanan nadi menyempit ⃝ pengisian vena menurun
⃝ TD. mmhg ⃝ perubahan status mental
⃝ turgor kulit menurun ⃝ konsentasi urin meningkat
⃝ membran mukosa kering ⃝ BB turun tiba-tiba :
⃝ volume urin menurun
⃝ hematokrit meningkat :
Tanggal: Risiko Hipovolemia

D.0034 Definisi: Berisiko mengalami penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial dan/atau
intravaskuler
⃝ kehilangan cairan aktif
⃝ kegagalan mekanisme regulasi
⃝ peningkatan permabilitas
⃝ kekurangan intake cairan
⃝ evaporasi
165

KEPERAWATAN NAMA
Tanggal: Perfusi Perifer Tidak Efektif
D.0009 Definisi: Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme
tubuh
⃝ hiperglikemia
⃝ penurunan konsentrasi hemoglobin
⃝ peningkatan tekanan darah
⃝ penurunan volume cairan
⃝ penurunan aliran arteri dan/atau vena
⃝ kurang aktifitas fisik
⃝ kurang terpapar informasi tentang faktor penggerak: merokok, gaya hidup monoton,
⃝ trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas.
⃝ kurang terpapar informasi tentang proses penyakit: DM, hiperlidemia.
dibuktikan dengan
⃝ nyeri ekstremitas ⃝ parastesia
⃝ CRT >3 detik ⃝ edema
⃝ N. x/menit (perifer) ⃝ penyembuhan luka lambat
⃝ akral teraba dingin ⃝ indeks ankle-brakhial <0,90
⃝ warna kulit pucat ⃝ bruit femoral
⃝ turgor kulit menurun
166

KEPERAWATAN NAMA
Tanggal: Gangguan Persepsi Sensori
D.0085 Definisi: perubahan dalam jumlah pola stimulus yang masuk (baik secara internal atau
eksternal) disertai dengan respon yang berkurang, berlebih atau distorsi atau mengganggu
Jam: rangsangan tersebut.
berhubungan dengan
⃝ kelainan penglihatan
⃝ kelainan pendengaran
⃝ kelianan penghindu
⃝ kelainan perabaan
⃝ hipoksia serebral
⃝ penyalagunaan zat
⃝ usia lanjut
⃝ pemajanan toksin lingkungan
dibuktikan dengan
⃝ mendengar suara bisikan ⃝ menyatakan kesal
⃝ melihat bayangan ⃝ menyatakan senang dengan suara-suara
⃝ bicara sendiri ⃝ menyendiri
⃝ merasakan sesuatu melalui indera : ⃝ melamun
⃝ konsentrasi buruk
⃝ distorsi sensori
⃝ disorientasi:
⃝ respon tidak sesuai
⃝ curiga
⃝ bersikap seolah mendengar sesuatu
⃝ melihat ke satu arah
⃝ mondar-mandir
167

KEPERAWATAN NAMA
Tanggal: Gangguan Integritas Kulit/Jaringan*
D.0129 Definisi: Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea,
fasia, otot, tendon, tulang, katilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)
⃝ perubahan sirkulasi
⃝ perubahan status nutrisi
⃝ kekurangan/kelebihan volume cairan
⃝ penurunan mobilitas
⃝ bahan kimia iritatif
⃝ suhu lingkungan yang ekstrim
⃝ efek samping terapi radiasi
⃝ kelembaban
⃝ proses penuaan
⃝ neuropati perifer
⃝ perubahan pigmentasi
⃝ perubahan hormonal
⃝ faktor mekanis (penonjolan tulang, gesekan) faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik)
⃝ kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas
jaringan
dibuktikan dengan
⃝ lokasi luka: ⃝ skala nyeri :
⃝ ukuran luka: ⃝ perdarahan
⃝ kemerahan
⃝ hepatoma
D.0141 Risiko Infeksi

Definisi: Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
dibuktikan dengan
⃝ penyakit kronis ⃝ efek prosedur invasif
⃝ malnutrisi ⃝ leukopenia
⃝ gangguan peristaltik ⃝ perubahan sekresi pH
⃝ kerusakan integritas kulit ⃝ penurunan kerja siliaris
⃝ ketuban pecah lama ⃝ merokok
⃝ ketuban pecah dini ⃝ statis cairan tubuh
⃝ penurunan hemoglobin ⃝ imununosupresi
⃝ vaksinasi tidak adekuat ⃝ supresi respon inflamasi
168

KEPERAWATAN NAMA
Tanggal: Keletihan
D.0057
Definisi: Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat
berhubungan dengan
Jam: ⃝ kecemasan
⃝ depresi
⃝ gangguan tidur
⃝ gaya hidup monoton
⃝ hambatan lingkungan :
⃝ kondisi fisiologis :
⃝ peristiwa hidup negatif
⃝ pemicu stress (stressor)
dibuktikan dengan
⃝ merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur ⃝ merasa bersalah akibat tidak mampu
⃝ kerasa kurang tenaga ⃝ menjalankan tanggungjawab
⃝ mengeluh lelah ⃝ libido menurun
⃝ tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin ⃝ kebutuhan istirahat meningkat
⃝ tampak lesu
Tanggal: Ketidakberdayaan
D.0092 Definisi: persepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil secara
signifikan; persepsi kurang kontrol pada situasi ini atau yang akan datang
⃝ regimen terkait penyakit
⃝ lingkungan perawatan
⃝ interaksi interpersonal yang tidak memuaskan
dibuktikan dengan
⃝ menyatakan frustasi atau tidak mampu ⃝ menyatakan asing
⃝ melakukan aktifitas sebelumnya ⃝ menyatakan keraguan tentang kinerja peran
⃝ bergantung pada orang lain ⃝ menyatakan kurang kontrol
⃝ menyatakan rasa malu
⃝ depresi karena gangguan fisik
⃝ tidak berpartisipasi dalam perawatan
169

KEPERAWATAN NAMA
Tanggal:
D.0110 Defisit Pengetahuan tentang :
Definisi: Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu
berhubungan dengan
Jam: ⃝ keterbatasan kognitif
⃝ keterbatasan fungsi kognitif
⃝ kekeliruan mengikuti anjuran
⃝ kurang terpapar informasi
⃝ kurang minat dalam belajar
⃝ kurang mampu mengingat
⃝ ketidaktahuan menemukan sumber
informasi
dibuktikan dengan
⃝ menanyakan masalah yang dihadapi ⃝ menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
⃝ menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran ⃝ menunjukkan perilaku berlebihan
⃝ menunjukkan persepsi yang keliru
⃝ terhadap masalah
170
Nama :
Tanggal Lahir :
DIAGNOSIS : Cronic Heart Failure (CHF) Jenis Kelamin : ⃝ laki-laki ⃝ perempuan

KEPERAWATAN NAMA
Tanggal:
D.0008 Penurunan Curah Jantung
Definisi: Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memnuhi kebutuhan metabolisme tubuh
berhubungan dengan
Jam: ⃝ perubahan irama jantung
⃝ perubahan frekuensi jantung
⃝ perubahan kontraktilitas
⃝ perubahan preload
⃝ perubahan afterloader
dibuktikan dengan
perubahan irama jantung
⃝ palpitasi
⃝ bradikardia/takikardia: x/menit
⃝ EKG: aritmia/gangguan konduksi*
perubahan kontraktilitas
⃝ paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) ⃝ cardiac index (CI) menurun
⃝ ortopnea ⃝ left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun
⃝ batuk ⃝ stroke volume index (SVI) menurun
perubahan preload
⃝ lelah ⃝ murmur jantung
⃝ edema ⃝ BB bertambah: kg
⃝ distensi vena jugolaris ⃝ stroke volume index (SVI) menurun
⃝ CVP meningkat/menurun* ⃝ pulmonary artery wedge pressure
⃝ terdengar S3/S4 ⃝ (PAWP) menurun
⃝ eject fraction (EF) menurun
perubahan afterloader
⃝ dispnea: x/menit ⃝ pulmonary vascular resistence (PVR)
⃝ perubahan TD: mmhg meningkat/menurun
⃝ nadi perifer lemah ⃝ systemic vascular resistence (SVR)
⃝ CRT > 3 detik meningkat/menurun
⃝ oliguria :
⃝ pucat / sianosis
Prilaku/emosional
⃝ cemas
⃝ gelisah
171

KEPERAWATAN NAMA
Tanggal: Intoleran Aktivitas
D.0056 Definisi: Ketidakcukupan energi fisiologis dan/atau psikologis untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
⃝ ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
⃝ tirah baring
⃝ kelemahan
⃝ imobilitas
⃝ gaya hidup monoton
dibuktikan dengan
⃝ mengeluh lelah ⃝ Dispnea: x/menit
⃝ N. x/menit sebelum aktivitas ⃝ TD. mmhg sebelum aktivitas
⃝ N. x/menit setelah aktivitas ⃝ TD. mmhg setelah aktivitas
⃝ tidak nyaman setelah aktivitas
⃝ lemah
⃝ sianosis
⃝ EKG; aritmia
⃝ EKG; iskemia
Tanggal: Hipervolemia
D.0022
Definisi: Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial dan/atau intravaskuler
berhubungan dengan
Jam: ⃝ gangguan mekanisme regulasi
⃝ kelebihan asupan cairan
⃝ kelebihan asupan natrium
⃝ gangguan aliran balik vena
⃝ efek agen farmakologis
dibuktikan dengan
⃝ edema anasarka ⃝ distensi vena jugularis
⃝ edema perifer ⃝ suara napas tambahan :
⃝ BB. kg ⃝ hepatomegali
⃝ ortopnea ⃝ kadar Hb :
⃝ RR. x/menit ⃝ kadar Ht :
⃝ paroxysmal nocturnal dyspnea ⃝ oliguria
⃝ JVP / CVP meningkat ⃝ balance cairan posistif
⃝ reflek hepatojugular positif ⃝ kogestif paru
172

KEPERAWATAN NAMA
Tanggal: Gangguan Pertukaran Gas
D.0003 Definisi: Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eleminasi karbondioksida pada
membran alveolus-kapiler
⃝ ketidakseimbangan ventilasi perfusi
⃝ perubahan membran alveolus-kapiler
dibuktikan dengan
⃝ dispnea, RR. x/menit ⃝ pusing
⃝ hiperkapnia/hiperkarbia ⃝ penglihatan kabur
⃝ hipoksemia ⃝ sianosis
⃝ N. x/menit (takikardia) ⃝ diaforesis
⃝ kadar karbondioksida : ⃝ gelisah
⃝ pH arteri : ⃝ pernapasan cuping hidung
⃝ bunyi napas tambahan : ⃝ pola napas : cepat/lambat, irama
⃝ ireguler, dalam/dangkal)
⃝ warna kulit : pucat/kebiruan
⃝ kesadaran menurun
Tanggal: Perfusi Perifer Tidak Efektif

D.0009 Definisi: Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme
tubuh
⃝ hiperglikemia
⃝ penurunan konsentrasi hemoglobin
⃝ peningkatan tekanan darah
⃝ penurunan volume cairan
⃝ penurunan aliran arteri dan/atau vena
⃝ kurang aktifitas fisik
⃝ kurang terpapar informasi tentang faktor penggerak: merokok, gaya hidup monoton,
⃝ trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas.
⃝ kurang terpapar informasi tentang proses penyakit: DM, hiperlidemia.
dibuktikan dengan
⃝ nyeri ekstremitas ⃝ parastesia
⃝ CRT >3 detik ⃝ edema
⃝ N. x/menit (perifer) ⃝ penyembuhan luka lambat
⃝ akral teraba dingin ⃝ indeks ankle-brakhial <0,90
⃝ warna kulit pucat ⃝ bruit femoral
⃝ turgor kulit menurun
173

KEPERAWATAN NAMA
Tanggal: Gangguan Integritas Kulit/Jaringan*
D.0129 Definisi: Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea,
fasia, otot, tendon, tulang, katilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)
⃝ perubahan sirkulasi
⃝ perubahan status nutrisi
⃝ kekurangan/kelebihan volume cairan
⃝ penurunan mobilitas
⃝ bahan kimia iritatif
⃝ suhu lingkungan yang ekstrim
⃝ efek samping terapi radiasi
⃝ kelembaban
⃝ proses penuaan
⃝ neuropati perifer
⃝ perubahan pigmentasi
⃝ perubahan hormonal
⃝ faktor mekanis (penonjolan tulang, gesekan) faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik)
⃝ kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas
jaringan
dibuktikan dengan
⃝ lokasi luka: ⃝ skala nyeri :
⃝ ukuran luka: ⃝ perdarahan
⃝ kemerahan
⃝ hepatoma
Tanggal: Defisit Pengetahuan tentang :

D.0110
Definisi: Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu
berhubungan dengan
Jam: ⃝ keterbatasan kognitif
⃝ keterbatasan fungsi kognitif
⃝ kekeliruan mengikuti anjuran
⃝ kurang terpapar informasi
⃝ kurang minat dalam belajar
⃝ kurang mampu mengingat
⃝ ketidaktahuan menemukan sumber informasi
dibuktikan dengan
⃝ menanyakan masalah yang dihadapi ⃝ menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
⃝ menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran ⃝ menunjukkan perilaku berlebihan
⃝ menunjukkan persepsi yang keliru
terhadap masalah
174
Lampiran 7
LEMBAR PENILAIAN VALIDITAS INSTRUMEN

175

DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERBASIS SDKI
Diabetes Mellitus
No Komponen Instrumen Benar Salah

1 Identifikasi masalah sesuai kondisi pasien
2 Terdapat faktor yang berhubungan dengan diagnosis aktual
3 Terdapat 80%-100% indikator mayor
4 Terdapat 1 atau lebih indikator minor
5 Terdapat TT dan nama Perawat
Skor
2 Terdapat faktor yang berhubungan dengan diagnosis risiko
Skor
Skor
D.0032 Risiko Defisit Nutrisi
Skor
D.0023 Hipovolemia
Skor
D.0034 Risiko Hipovolemia
Skor
176

D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif
Skor
D.0085 Gangguan Persepsi Sensori
Skor
D.0128 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Skor
D.0057 Keletihan
Skor
D.0092 Ketidakberdayaan
Skor
D.0110 Defisit Pengetahuan
Skor
177

CHF

Skor
D.0056 Intoleran Aktivitas
Skor
D.0022 Hipervolemia
Skor
D.0019 Gangguan Pertukaran Gas
Skor
Skor
D.0138 Risiko Gangguan Integritas Kulit
178

Skor
179
Lampiran 8
RENCANA KEGIATAN SOSIALISASI & PELATIHAN

180
RENCANA KEGIATAN SOSIALISASI & PELATIHAN
STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA (SDKI)

DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DISUSUN OLEH :
CIKWANTO
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
TAHUN 2017
181
Pokok Pembahasan : Dokumentasi Keperawatan

Sub pokok pembahasan : SDKI
Sasaran : Bidang keperawatan, komite keperawatan, kepala
ruangan, perawat RSUD AM Provinsi Lampung
Waktu : 8 Juli 2017
Tempat : Ruang Pertemuan RSUD AM Provinsi Lampung
Pemateri : Cikwanto
A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah diberikan pelatihan tentang penerapan SDKI dalam dokumentasi
keperawatan diharapkan para peserta mengetahui tentang cara penerapan SDKI
dalam dokumentasi keperawatan
2. Tujuan Khusus
Setelah diberikan pelatihan dalam waktu selama 1 bulan diharapkan perawat mampu:
a. Menjelaskan pengertian SDKI
b. Mejelaskan alasan SDKI direkomendasikan menjadi
c. Menjelaskan cara pengisian dokumentasi keperawatan berbasis
B. Materi (terlampir)
Materi penyuluhan yang akan disampaikan meliputi :
1. Pengertian penggunaan SDKI
2. Alasan SDKI direkomendasikan menjadi
3. Petunjuk Teknis Dokumentasi Keperawatan Berbasis SDKI
C. Media
1. LCD
2. Fotokopi materi
3. Alat rekam suara
4. buku SDKI
D. Metode
Ceramah & Tanya jawab
182
E. Setting Tempat
F. Pengorganisasi
1. Pemateri : Cikwanto
2. Dokumentasi :
3. Perlengkapan :
Pembagian Tugas
1. Pemateri : Menyajikan materi
2. Dokumentasi : Mendokumentasikan acara kegiatan
3. Perlengkapan : Menyediakan kelengkapan sarana prasarana kegiatan
(15 Waktu Kegiatan

Kegiatan perawat
Waktu Kegiatan Peneliti
Pembukaan 1. Memberi salam Menjawab salam
(5 menit) 2. Memperkenalkan diri Memperhatikan
3. Menjelaskan tujuan kegiatan
Kegiatan Inti 1. Menjelaskan pengertian standar Memperhatikan
(40 menit) dokumentasi keperawatan Memperhatikan materi
2. Mejelaskan alasan SDKI Menjawab salam
direkomendasikan menjadi
3. Menjelaskan Petunjuk Teknis
Dokumentasi Keperawatan Berbasis
SDKI
4. Memberikan kesempatan untuk bertanya
5. Menjawab pertanyaan peserta
6. Praktek pengisian instrumen dokumentasi
Keperawatan Berbasis SDKI yang akan
diisi oleh perawat
183
7. Memberi kesempatan selama kepada para

perawat untuk mengisi instrumen
dokumentasi keperawatan berbasis SDKI
8. Menyimpulkan materi yang disampaikan
9. Mengevaluasi peserta atas penjelasan
yang disampaikan dan menanyakan
kembali mengenai materi penyuluhan
Penutup Salam Penutup

(15 menit)
H. Evaluasi
1. Struktur
a. Waktu yang dibutuhkan untuk persiapan sosialisasi
b. Ketersediaan sarana prasarana
2. Proses
a. Kegiatan para peserta selama kegiatan berlangsung,
b. Proses diskusi tanya jawab
c. pengisian 183nstrument dokumentasi keperawatan berbasis SDKI
3. Hasil
a. Jumlah kehadiran peserta
b. Antuasisme peserta saat kegiatan berlangsung
c. Kemampuan peserta dalam menerima materi yang disampaikan
d. Jumlah perawat yang bersedia mengisi instrumen dokumentasi keperawatan
berbasis SDKI
e. Kemampuan perawat dalam mengisi instrumen dokumentasi keperawatan
berbasis SDKI dengan lembar observasi
184
Materi
STANDAR DIAGNOSIS
KEPERAWATAN INDONESIA
(SDKI)
Sosialisasi
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)
Dalam Dokumentasi Keperawatan
185
STANDAR DIAGNOSIS
KEPERAWATAN INDONESIA
SDKI merupakan salah satu standar yang di butuhkan dalam penyelenggaraan praktik
keperawatan di Indonesia. Diagnosis keperawatan yang digunakan dalam praktik
keperawatan selama ini mengacu pada standar-standar diagnosis Internasional, namun
belum dibakukan di Indonesia sehingga diagnosis yang digunakan dalam institusi-institusi
pelayanan kesehatan yang menyediakan jasa pelayanan keperawatan di Indonesia masih
beragam dan memerlukan penyesuaian untuk dipergunakan dalam lingkup Indonesia
dengan keberagaman budaya, kepercayaan dan agama. SDKI yang telah dilaunching PPNI
menjadi solusi atas tantangan tersebut.
BAB I
PENDAHULUAN SDKI
A. Latar Belakang SDKI

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) merupakan organisasi profesi yang
menghinpun perawat secara nasional dan berbadan hukum sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan yang memiliki tujuan untuk meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan, martabat serta etika profesi perawat, sebagai mana
diamanatkan pada Pasal 41 dalam Undang-Undang no. 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan, dan pada Pasal 42, PPNI juga diamanatkan berfungsi sebagai pemersatu,
pembina, pengembang dan pengawas keperawatan di Indonesia. Dalam mencapai
tujuan dan menjalankan fungsi tersebut, salah satunya PPNI berkewajiban untuk
menyusun standar-standar yang meliputi Standar Kompetensi, Standar Asuhan
Keperawatan, dan Standar Kinerja Profesional. Dalam Standar Asuhan Keperawatan
dibutuhkan Standar Diagnosis Keperawatan untuk mengkawal asuhan keperawatan
demi terlaksnanya asuhan keperawatan yang optimal bagi klien individu, keluarga dan
komunitas.
Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalaman atau
respon individu, keluarga atau komunitas pada masalah kesehatan, pada risiko masalah
kesehatan atau pada proses kehidupan. Diagnosis keperawatan yang sesuai untuk
membantu klien mencapai kesehatan yang optimal. Mengingat pentingnya diagnosis
keperawatan yang dapat diterapkan secara nasional di Indonesia dengan mengacu pada
standar diagnosis internasional yang telah dibakukan sebelumnya.
Penegakan diagnosis keperawatan sebegai salah satu komponen Standar Asuhan
Keperawatan perlu dijalankan dengan baik sebagaimana diamanatkan dalam undang-
undang no. 38 tahun 2014 tentang keperawatan pada pasal 30 bahwa dlam
menjalankan tugas sebagai pemberi asuhan keperawatan, perawat berwenang
menetapkan diagnosis keperawatan. Hal ini menegaskan wewenang perawat sebagai
penegak diagnosis’ yang memiliki kemampuan doiagnostik yang baik sebagai dasar
186
pemgembangkan rencana intervensi keperawatan dalam rangka mencapai peningkatan,

pencegahan dan penyembuhan serta pemulihan kesehatan klien.
B. Tujuan SDKI
1. Menjadi panduan atau acuan bagi perawat dalam menegakkan diagnosis
keperawatan
2. Meningkatkan otonomi perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan
3. Memudahkan komunikasi intraprofesional dan interprofesional dengan
menggunakan istilah yang seragam dan terstandarisasi
4. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan
C. Landasan Hukum SDKI

1. Undang-Undang no. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
2. Undang-Undang no. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang no. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Undang-Undang no. 4 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no. HK.02.02/
MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelengaraan Praktik Perawat
187
BAB II
KETENTUAN UMUM SDKI
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah tolak ukur yang

dipergunakan sebagai pedoman penegakan diagnosis keperawatan dalam rangka
memberikan asuhan keperawatan yang aman, efektif dan etis. Standar ini merupakan salah
satu komitmen profesi keperawatan dalam memberikan perlindungan kepda masyarakat
sebagai klien dari asuhan keperawatan yang dilakukan oleh anggota rofesi perawat. SDKI ini
dalam penyusunannya telah di sesuaikan dan di kembangkan dari Standar Praktik
Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPI tahun 2005. Adapun standar praktik
keperawatan terkait diagnosis keperawatan termuat dalam Standar II sebagai berikut:
Standar II: Diagnosis Keperawatan

Perawat menganlisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis keperawatan
Rasional
Diagnosis keperawatan sebagai dasar pengembangan rencana intervensi keperawatan
dalam rangka mencapai peningkatan, pencegahan dan penyembuhan penyakit serta
pemulihan kesehatan.
Kriteria Struktur
Tatanan praktik memberikan kesempatan:
a. Kepada teman sejawat dan klien untuk melakukan validasi diagnosis keperawatan
b. Adanya mekanisme pertukaran informasi tentang hasil penelitian dalam menetapkan
diagnosis keperawatan yang tepat.
c. Untuk akses sumber-sumber dan program pengembangan professional yang terkait
d. Adanya pencatatn yang sistematis tentang diagnosis klien
Kriteri Proses
a. Proses diagnosis terdiri dari analisis, interprestasi data, identifikasi masalah klien dan
perumusan diagnosis keperawatan
b. Komponen diagnosis keperawatan terdiri darimasalah (P), penyebab (E)’ gejala/tanda (S),
atau terdiri dari masalah (P) dan penyebab (E).
c. Bekerjasma dengan klien, dekat dengan klien, dan petugas kesehatan lain untuk
menvasilidasi diagnosis keperawatan.
d. Melakukan kaji uang dan revisi diagnosis bedasarkan data terbaru.
Kriteria Hasil
a. Diagnosis keperawatan divalidasi oleh klien bila memungkinkan
b. Diagnosis keperawatan yng dibuat diterima oleh teman sejawat sebagai diagnosis yang
relevan dan signifikan.
c. Diagnosis didokumentasikan untuk memudahkan perencanaan, implementasi, evaluasi
dan penelitian.
188
BAB III
KETENTUAN KHUSUS SDKI
A. Definisi Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon
pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respon klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang
berkaitan dengan kesehatan.
Perawat diharapkan memiliki rentang perhatian yang luas, baik pada klien sakit
maupun sehat. Respon-respon tersebut merupakan reaksi terhadap masalah kesehatan
dan proses kehidupan yang dialami klien. Masalah kesehatan mengacu kepada respon
klien terhadap kondisi sehat-sakit, sedangkan proses kehidupan mengacu kepada
respon klien terhadap kondisi yang terjadi selama rentang kehidupannya dimulai dari
fase pembuahan hingga menjelang ajal dan meninggal membutuhkan diagnosis
keperawatan dan dapat diatasi atau di ubah dengan intervensi keperawatan
B. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

International Council Of Nurse (ICN) sejak tahun 1991 telah mengembangkan
suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan International Nurse Council International
Classification for Nursing Practice (ICNP). Sistem klasifikasi ini tidak hanya mencakup
klasifikasi diagnosis keperawatan, tetapi juga klasifikasi intervensi dan tujuan (outcome)
keperawatan. Sistem klasifikasi ini disusun untuk mengharmonisasikan terminologi-
terminologi keperawatan yang digunakan di berbagai negara diantaranya seperti
Clinical Care Classification (CCC), North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA), Home Health Care Classification (HCC), Sistematized Nomenclature of
Medicine Clinical Terms (SNOMED CT), International Classification of Functioning,
Disability and Health (ICF), Nursing Diagnostic Sistem of the Centre for Nursing
Deveopment and Research (ZEFP) dan Omaha Sistem (Hardiker et al, 2011; Muller-staub
et al, 2007; wake & Coene, 1998).
ICNP membagi diagnosis keperawatan menjadi lima kategori, yaitu Fisiologis,
Psikologis, Prilaku, Relasional dan Lingkungan (wake & Coene, 1998). Kategori dan
subkategori diagnosis keperawatan dapat dilihat pada skema 2.1.
189
Diagnosis Keperawatan
Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan
Respirasi Nyeri & Kebersihan Diri Interaksi Sosial Keamanan

Kenyamanan & Proteksi
Sirkulasi Penyuluhan &
Integritas Ego Pembelajaran
Nutrisi & Cairan Pertumbuhan &
Perkembangan
Eliminasi
Aktivitas &
Istirahat
Neurosensor
i
Reproduksi
&Seksualitas
Skema 1. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

Diadaptasi dari: International Classification of Nursing Practice- Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doengoes
& Moohouses’s Diagnosis Division of Nursing Diagnosis (Doengoes et al, 2013).
C. Jenis Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu Diagnosis Negatif dan
Diagnosis Positif (lihat skema 3.1). Diagnosis Negatif menunjukkan bahwa klien dalam
kondisi sakit atau berisiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini akan
mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan
pemulihan dan pencegahan. Diagnosis ini terdiri dari Diagnosis Aktual dan Diagnosis
Risiko. Sedangkan Diagnosis Positif menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sehat dan
dapat mencapai kondisi lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan
Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP 2015; Standar Praktik Keperawatan Indonesia - PPNI
2015).
Aktual
Negatif
Diagnosa Risiko
Keperawatan
Positif Promosi Kesehatan
Skema 2. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan
Jenis-jenis diagnosis keperawatan tersebut dapat diuraikan sebagai berikut

(Carpenito, 2003; Potter & Perry 2013).
1. Diagnosis Aktual
Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap suatu kondisi kesehatan
atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan.
Tanda/gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien.
190
2. Diagnosis Risiko
Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap suatu kondisi kesehatan
atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien berisiko mengalami masalah
kesehatan. Tidak ditemukan tanda/gejala mayor dan minor pada klien, namun klien
memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan.
3. Diagnosis Promosi Kesehatan
Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk
meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik dan optimal.
D. Komponen Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan memiliki komponen utama, yaitu Masalah (problem)
atau label Diagnosis dan Indikator Diagnostik. Masing-masing komponen diagnosis
diuraikan sebagai berikut :
1. Masalah (Problem)
Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan inti
dari respons klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya. Label
diagnosis terdiri atas Deskriptor atau perjelas dan Fokus Diagnostik (lihat tabel 3.1)
No Deskriptor Fokus Diagnostik

1 Tidak Efektif Bersihan jalan napas
2 Gangguan Pertukaran Gas
3 Penurunan Curah Jantung
4 Intoleran Aktivitas
5 Defisit Pengetahuan
Tabel 1. Contoh Deskriptor dan Fokus Diagnostik

pada Diagnosis Keperawatan
Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu fokus

diagnosis terjadi. Beberapa deskriptor yang digunakan dalam diagnosis keperawatan
diuraikan pada tabel 3.2 dibawah ini.
No Deskriptor Fokus Diagnostik

1 Defisit Tidak cukup tidak adekuat
2 Disfungsi Tidak berfungsi secara normal
3 Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan
4 Gangguan Mengalami hambatan atau kerusakan
5 Lebih Berada diatas nilai normal atau yang di
perlukan
6 Penurunan Berkurang baik dalam ukuran jumlah atau
derajat
7 Rendah Berada dibawah nilai normal atau yang di
perlukan
8 Tidak efektif Tidak menimbulakn efek yang diingikan
9 Tidak Terlalu besar/kecil jika dibandingkan dengan
proposional normal
Tabel 2. Deskriptor dan Definisi Deskriptor

191
pada Diagnosis Keperawatan
2. Indikator Diagnostik
Pada diagnosis aktual indikator diganostiknya terdiri atas penyebab dan tanda/gejala
dengan uraian sebagai berikut.
a. Penyebab (etiology) merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan
status kesehatan. Etiologi dapat dikelompokkan menjadi 4 kategori yaitu : a)
Patofisiologis, Biologis atau Psikologis; b) efek terapi/tindakan; c) Situasional
(lingkungan dan personal), dan d) Maturasional.
b. Tanda (sign) dan Gejala (symptom). Tanda merupakan data obyektif yang di
peroleh dari hasil pemeriksaan fisik pemeriksaan laboratorium dan prosedur
diagnostik sedangkan gejala merupakan tanda subyektif yang di peroleh dari
hasil anamnesis. Tanda/gejala di kelompokkan dua kategori, yaitu:
a) Mayor: tanda/gejala ditemukan sekitar 80%-100% untuk validasi diagnosis.
b) Minor: tanda/gejala tidak harus ditemukan, namun jika di temukan dapat
mendukung penegakan diagnosis.
E. Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan

Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) atau mendiagnosis merupakan
suatu proses yang sistematis yang terdiri dari tiga tahap yaitu analisa data identifikasi
masalah dan perumusan diagnosis
Analisa  Bandingkan dengan nilai normal

Data  Kelompokkan data
Identifikasi  Masalah Aktual, Risiko dan/atau

Masalah Promosi Kesehatan
 Aktual: Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/Gejala

Perumusan  Risiko: Masalah d.d. Faktor Risiko
Diagnosis  Promkes: Masalah d.d. Tanda/Gejala
Skema 3. Tahap Penegakan Diagnosis (Diagnosis Process)

Di adaptasi dari: Ackley & Makic (2017); Berman Snyder & Frendsen (2015);
Potter & Perry (2013)
Pada perawat yang telah berpengalaman proses ini dapat dilakukan secara
simultan namun pada perawat yang belum memiliki pengalaman yang memandai maka
perlu melakukan latihan dan pembiasaan untuk melakukan proses penegakan diagnosis
secara sistematis. Proses penegakan diagnosis diuraikan sebagai berikut:
1. Analisa Data
Analisa data dilakukan dengan tahapan sebagai berikut :
a. Bandingkan data dengan nilai normal
Data-data yang didapatkan dari pengkajian di bandingkan dengan nilai-
nilai normal dan diidentifikasi tanda/gejala yang bermakna (significant cues).
192
b. Kelompokkan data
Tanda /gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan berdasarkan pola
kebutuhan dasar yang meliputi respirasi, sirkulasi, nutrisi/cairan, eliminasi,
aktivitas/istirahat, neurosensori, reproduksi/ seksualitas, nyeri/kenyamanan,
intgritas ego, pertumbuhan/ perkembangan, kebersihan diri, penyuluhan/
pembelajaran, interaksi sosial, dan keamanan/proteksi. Proses pengelompokan
data dilakukan baik secara induktif atau dedukti. Secara induktif dengan memilah
data sehingga membentuk sebuah pola, sedangkan secara deduktif dengan
menggunakan kategori pola kemudian mengelompokkan data sesuai
kategorinya.
2. Identifikasi Masalah
Setelah data di analisis, perawat dan klien sama-sama mengidentifikasi
masalah aKtual, risiko dan/atau promosi kesehatan. Pernyataan masalah kesehatan
merujuk ke label diagnosis keperawatan.
3. Perumusan Diagnosis Keperawatan
Perumusan atau penulisan diagnosis keperawatan disesuaikan dengan jenis
diagnosis keperawatan. Terdapat dua metode perumusan diagnosis keperawatan,
yaitu:
a. Penulisan Tiga Bagian
Metode penulisan ini terdiri dari masalah, penyebab dan tanda/gejala.
Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis aktual, dengan formulasi sebagai
berikut:
Masalah berhubungan dengan Penyebab di buktikan dengan Tanda/Gejala
Frase ‘berhubungan dengan’ dapat di singkat b.d. dan ‘dibuktikan dengan’ dapat
disingkat d.d.
Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/Gejala
Contoh penulisan:
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas
dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, dispnea, gelisah.
b. Penulisan Dua Bagian
Metode penulisan ini dilakuakn pada diagnosis risiko dan diagnosis promosi
kesehatan, dengan formulasi sebagai berikut:
1) Diagnosis Risiko
Masalah di buktikan dengan Faktor Risiko
Contoh penulisan:
Risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadasaran menurun.
193
2) Diagnosis Promosi Kesehatan
Masalah di buktikan dengan Tanda/Gejala
Contoh penulisan:
Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien ingin
meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin normal.
Komponen-komponen diagnosis pada masing-masing jenis diagnosis keperawatan dan
metode penulisandiagnosisnya dapat dilihat pada table 3.3 berikut:
Jenis Diagnosis Keperawatan Komponen dan Penulisan Diagnosis

No
1 Diagnosis Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/Gejala
2 Diagnosis Risiko Masalah d.d. Faktor Risiko
3 Diagnosis Promosi Kesehatan Masalah d.d. Tanda/Gejala
Tabel 2.3. Jenis, Komponen dan Perumusan Diagnosis Keperawatan

194
BAB IV
STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA
Diagnosis yang termuat dalam standar ini diurutkan sesuai dengan ketegori dan sub
kategori diagnosis keperawatan. Diagnosis-diagnosis keperawatan yang berada dalam satu
subkategori diurutkan secara alfabetis untuk memudahkan pencarian diagnosis
keperawatan dalam satu subkategori yang akan dirujuk.
Daftar diagnosis keperawatan dalam Buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
adalah sebagai berikut:
1. Kategori: Fisiologis
a. Subkategori: Respirasi
D.0001 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator
D.0003 Gangguan Pertukaran Gas
D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan
D.0005 Pola Nafas Tidak Efektif
D.0006 Risiko Aspirasi
b. Subkategori: Sirkulasi
D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan
D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung
D.0012 Risiko Perdarahan
D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
D.0014 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
D.0015 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
c. Subkategori: Nutrisi/Cairan
D.0018 Berat Badan Lebih
D.0020 Diare
D.0021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
D.0022 Hipervolemia
D.0023 Hipovolemia
D.0024 Ikterik Neonatus
D.0025 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan
D.0026 Kesiapan Peningkatan Nutrisi
D.0028 Menyusui Efektif
D.0029 Menyusui Tidak Efektif
D.0030 Obesitas
195
D.0031 Risiko Berat Badan Berlebih

D.0032 Risiko Defisit Nutrisi
D.0033 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
D.0034 Risiko Hipovolemia
D.0035 Risiko Ikterus Neonatus
D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
D.0038 Risiko Ketidakseimbangan Kadar Glukosa Darah
D.0039 Risiko Syok
d. Subkategori: Eliminasi
D.0040 Gangguan Eliminasi Urin
D.0041 Inkontinensia Fekal
D.0042 Inkontinensia Urin Berlanjut
D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih
D.0044 Inkontinensia Urin Fungsional
D.0045 Inkontinensia Urin Refleks
D.0046 Inkontinensia Urin Stres
D.0047 Inkontinensia Urin Urgensi
D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
D.0049 Konstipasi
D.0050 Retensi Urin
D.0051 Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
D.0052 Risiko Konstipasi
e. Subkategori: Aktivitas dan Istirahat
D.0053 Disorganisasi Perilaku Bayi
D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik
D.0055 Gangguan Pola Tidur
D.0056 Intoleransi Aktivitas
D.0057 Keletihan
D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur
D.0059 Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi
D.0060 Risiko Intoleransi Aktivitas
f. Subkategori: Neurosensori
D.0061 Disrefleksia Otonom
D.0062 Gangguan Memori
D.0063 Gangguan Menelan
D.0064 Konfusi Akut
D.0065 Konfusi Kronis
D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
D.0067 Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
D.0068 Risiko Intoleransi Aktivitas
g. Subkategori: Reproduksi dan Seksualitas
D.0069 Disfungsi Seksual
196
D.0070 Kesiapan Persalinan

D.0071 Pola Seksual Tidak Efektif
D.0072 Risiko Disfungsi Seksual
D.0073 Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki
2. Kategori: Psikologis
a. Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan
D.0074 Gangguan Rasa Nyaman
D.0075 Ketidaknyamanan Pasca Partum
D.0076 Nausea
D.0077 Nyeri Akut
D.0078 Nyeri Kronis
D.0079 Nyeri Melahirkan
b. Subkategori: Integritas Ego
D.0080 Ansietas
D.0081 Berduka
D.0082 Distres Spritual
D.0083 Gangguan Citra Tubuh
D.0084 Gangguan Identitas Diri
D.0085 Gangguan Persepsi Sensori
D.0086 Harga Diri Rendah Kronis
D.0087 Harga Diri Rendah Situasional
D.0088 Keputusasaan
D.0089 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
D.0090 Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
D.0091 Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
D.0093 Ketidakmampuan Koping Keluarga
D.0094 Koping Defensif
D.0095 Koping Komunitas Tidak Efektif
D.0096 Koping Tidak Efektif
D.0097 Penurunan Koping Keluarga
D.0098 Penyangkalan Tidak Efektif
D.0099 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
D.0100 Risiko Distres Spiritual
D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis
D.0102 Risiko Hargi Diri Rendah Situasional
D.0103 Risiko Ketidakberdayaan
D.0104 Sindrom Pasca Trauma
c. Subkategori: Pertumbuhan dan Perkembangan
D.0105 Gangguan Tumbuh Kembang
D.0106 Risiko Gangguan Perkembangan
D.0107 Risiko Gangguan Pertumbuhan
197
3. Kategori: Perilaku
a. Subkategori: Kebersihan Diri
D.0108 Defisit Perawatan Diri
b. Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran
D.0109 Defisit Kesehatan Komunitas
D.0111 Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
D.0112 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
D.0113 Ketidakpatuhan
D.0114 Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif
D.0115 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
D.0116 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
4. Kategori: Relasional
a. Subkategori: Interaksi Sosial
D.0117 Gangguan Interaksi Sosial
D.0118 Gangguan Komunikasi Verbal
D.0119 Gangguan Proses Keluarga
D.0120 Isolasi Sosial
D.0121 Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
D.0122 Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
D.0123 Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
D.0124 Penampilan Peran Tidak Efektif
D.0125 Pecapaian Peran Menjadi Orang Tua
D.0126 Risiko Gangguan Perlekatan
D.0127 Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif
5. Kategori: Lingkungan
a. Subkategori: Keamanan dan Proteksi
D.0128 Gangguan Integritas kulit/ jaringan
D.0129 Hipertermia
D.0130 Hipotermia
D.0131 Perilaku Kekerasan
D.0132 Perlambaan pemulihan pasca bedah
D.0133 Risiko Alergi
D.0134 Risiko Bunuh Diri
D.0135 Risiko Cedera
D.0136 Risiko Cedera Pada Ibu
D.0137 Risiko Cedera Pada Janin
D.0138 Risiko Gangguan Integritas Kulit/ Jarigan
D.0139 Risiko Hipotermia
D.0140 Risiko Hipotermia Perioperatif
D.0142 Risiko Jatuh
D.0143 Risiko Luka Tekan
198
D.0144 Risiko Mutilasi Diri

D.0145 Risiko Perilaku Kekerasan
D.0146 Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah
D.0147 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
D.0148 Termoregulasi Tidak Efektif
199
Lampiran 9
LEMBAR EVALUASI
KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MENGISI INSTRUMEN
200
LEMBAR EVALUASI
KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MENGISI INSTRUMEN
A. Diabetes Mellitus
Skor
Skor
Skor
D.0128 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Skor
Skor
Skor
201
B. CHF

D.0056 Intoleran Aktivitas
Skor
D.0022 Hipervolemia
Skor
Skor
D.0128 Gangguan Integritas Kulit
Skor
202
Lampiran 10
KUESIONER PENDAPAT PERAWAT TENTANG

PENGEMBANGAN INSTRUMEN PENEGEKAN DIAGNOSIS
203
KUESIONER PENDAPAT PERAWAT TENTANG

PENGEMBANGAN INSTRUMEN PENEGEKAN DIAGNOSIS
No Responden : .......................................... (diisi oleh Peneliti)

Tanggal pengisian : ..........................................
Petunjuk Pengisian
1. Beri tanda centang () pada kolom yang Saudara anggap sesuai dengan pendapat Saudara.
2. Tuliskan kritik dan saran Saudara terhadap pengembangan instrumen diagnosis
keperawatan berbasis SDKI.
3. Keterangan singkatan:
SS = Sangat setuju
S = Setuju
KS = Kurang setuju
TS = Tidak setuju
STS = Sangat tidak setuju
No PERTANYAAN SS S KS TS STS
Instrumen diagnosis keperawatan mampu
menggambarkan kondisi pasien dengan tepat
1
(kesesuaian antara masalah keperawatan dan
penyebab masalah)
Instrumen idiagnosis keperawatan mampu
menunjukan tindakan dan target yang diinginkan
2 perawat yang sesuai dengan kondisi yang dialami
pasien
Instrumen diagnosis keperawatan berupa check list
3 sangat membantu perawat dalam merumuskan
diagnosis keperawatan sesuai SDKI
Instrumen diagnosis keperawatan berupa check list
4 menghemat waktu perawat dalam pengisian catatan
perkembangan pasien
Instrumen diagnosis keperawatan mudah untuk
5 digunakan perawat untuk merumuskan diagnosis
keperawatan
Bahasa dalam instrumen diagnosis keperawatan
mudah untuk dipahami dan diaplikasikan dalam
dokumentasi keperawatan
Kritik :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Saran :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
204
Lampiran 10
DAFTAR HADIR FDG

205
206
207
208

Lampiran Belakang - SDKI - Cikwanto

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Belakang - SDKI - Cikwanto

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

147

INSTRUMEN DOKUMETASI KEPERAWATAN

RSUD Dr. H. ABDUL MOELEOK

RENCANA TINDAKAN PARAF DAN

LEMBAR PENJELASAN PARTISIPAN & RESPONDEN (Informed),

PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN PENELITIAN (Concent)

LEMBAR PENJELASAN PARTISIPAN & RESPONDEN (Informed)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Bermaksud mengadakan penelitian tentang “Pengembangan Instrumen Penegakan Diagnosis

Bandar Lampung, April 2017

Yang bertandatangan dibawah ini:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mendapatkan penjelasan penelitian dan

Bandar Lampung, April 2017

Total waktu pelaksanaan FGD = 60-90 menit

NASKAH PENGANTAR (15 minutes)

PENYAMPAIAN TUJUAN (5 minutes)

PERKENALAN (15 minutes)

DISKUSI : PANDANGAN UMUM TENTANG PENEGAKAN DIAGNOSIS

PENUTUP | RINGKASAN (5 minutes)

PENGUMPULAN DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

PENGUMPULAN DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

PENGEMBANGAN INSTRUMEN PENEGAKAN DIAGNOSIS

Petunjuk pengisian format diagnosis keperawatan Aktual

Kode diagnosa Label & definisi label diagnosis

Petunjuk pengisian format diagnosis keperawatan Risiko

Kode diagnosa Label & definisi label diagnosis

Petunjuk pengisian format diagnosis keperawatan Promkes

Kode diagnosa Label & definisi label diagnosis

RENCANA TINDAKAN PARAF &

RENCANA TINDAKAN PARAF &

RENCANA TINDAKAN PARAF &

Tanggal: Risiko Hipovolemia

RENCANA TINDAKAN PARAF &

RENCANA TINDAKAN PARAF &

RENCANA TINDAKAN PARAF &

D.0141 Risiko Infeksi

RENCANA TINDAKAN PARAF &

RENCANA TINDAKAN PARAF &

RENCANA TINDAKAN PARAF &

RENCANA TINDAKAN PARAF &

RENCANA TINDAKAN PARAF &

Tanggal: Perfusi Perifer Tidak Efektif

RENCANA TINDAKAN PARAF &

Tanggal: Defisit Pengetahuan tentang :

LEMBAR PENILAIAN VALIDITAS INSTRUMEN

LEMBAR PENILAIAN VALIDITAS INSTRUMEN

No Komponen Instrumen Benar Salah

No Komponen Instrumen Benar Salah

LEMBAR PENILAIAN VALIDITAS INSTRUMEN

No Komponen Instrumen Benar Salah

No Komponen Instrumen Benar Salah

RENCANA KEGIATAN SOSIALISASI & PELATIHAN

RENCANA KEGIATAN SOSIALISASI & PELATIHAN

STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA (SDKI)

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

Pokok Pembahasan : Dokumentasi Keperawatan

(15 Waktu Kegiatan

7. Memberi kesempatan selama kepada para

Penutup Salam Penutup

A. Latar Belakang SDKI

pemgembangkan rencana intervensi keperawatan dalam rangka mencapai peningkatan,

C. Landasan Hukum SDKI

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah tolak ukur yang