Manajemen Komplikasi Non infeksi

dan Infeksi Pada Pasien CAPD

Metalia Puspitasari
Divisi Ginjal dan Hipertensi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RSUP Dr Sardjito Yogyakarta
Komplikasi Non infeksi
 KOMPLIKASI PADA
PASIEN CAPD :

NON INFEKSI :
INFEKSI : • Terkait kateter
• PERITONITIS • Meningkatnya
• INFEKSI EXIT SITE tekanan intra
• INFEKSI TUNNEL abdomen
• Terkait proses dialisis
• Komplikasi metabolik
 KOMPLIKASI PADA
PASIEN CAPD :

< 30 HARI > 30 HARI

(EARLY (LATE
COMPLICATION) COMPLICATION)
 Komplikasi Awal

Komplikasi insersi kateter PD

Perforasi kandung kemih
Perforasi usus
Migrasi kateter melalui diafragma
Perdarahan intra peritoneal
Bocor cairan

Masalah terkait kateter yang menyebabkan volume

drain berkurang (kegagalan outflow)
Obstruksi
Infeksi : Exit site /tunnel Entrapment
malposisi
Peritonitis
 PERFORASI USUS

jarang terjadi
insidensi : ~ 1% dari pasien
CAPD Penanganan :
1. Dilakukan eksplorasi
bedah
Penilaian :
2. Pencabutan kateter
1. Timbul rasa sakit
3. Pemberian antibiotika
2. Mual , muntah
3. Perut menjadi kaku
 PERDARAHAN

jarang terjadi
biasanya terjadi di exit site
akibat trauma Penanganan :

Penilaian : Tekanan manual atau

1. Darah terlihat pada awal jahitan tambahan dapat
drainase menghentikan
perdarahan yang
2. Cairan effluent merah
persisten
 Komplikasi peningkatan
tekanan intra-abdominal
Edema Genital

Kebocoran cairan Kebocoran di dinding

abdomen & perikateter

Hernia Hydrothorax
 Kebocoran cairan
• Biasanya terjadi pada awal PD
• penyebab :
– Penyembuhan luka yang tidak baik (diabetes, orang tua,
malnutrisi dan riwayat pemakaian steroid)
– Hernia
– Pasien obese
– Riwayat Pembedahan di daerah abdomen

• Dialisat dari rongga abdomen dapat bocor ke kompartemen tubuh lainnya

• Edema genital ( labia majora,scrotum,penis)
subcutanoues abdominal leak
patent processus vaginalis may be
associated with an indirect inguinal hernia
• Melalui diafragma ke dalam rongga pleura  hydrothorax
 Edema Genital
< 10% , hampir selalu pada pasien laki-laki

Dialisat mencapai genilatia melalui :

1. a patent processus vaginalis to the tunica vaginalis  hydrocele

2. defect di dinding abdomen  the dialysate tracks inferiorly along the

abdominal wall  edema of foreskin and scrotum.

Penanganan
Penilaian 1. PD dihentikan sementara
1. Edema skrotum 2. Scan abdomen
2. Volume drain berkurang 3. Reparasi bedah
3. Berat badan bertambah 4. HD sampai luka sembuh
4. Rasa nyeri (sekitar 4 minggu)
5. Dimulai dengan pertukaran
volume yang sedikit
 Kebocoran pada dinding abdomen dan
perikateter
 Insidensi jarang, tetapi lebih sering daripada hernia

 Teknik pembedahan berperan dalam kebocoran peri kateter

 Pasien yang berisiko :

– Pasien dengan penyembuhan luka yang jelek (diabetes,
orang tua, malnutrisi, pemakaian steroid).

– Riwayat pembedahan di daerah abdomen, hernia dan

obese
 kebocoran dinding abdomen
•Sulit untukmendiagnosis secara klinis
•Sering disangka kegagalan UF

Penilaian
1. Tiba-tiba ukuran pinggang
bertambah
2. Edema abdomen
3. Berat badan bertambah
Penanganan
4. Tidak ada edema di tempat 1. CAPD dihentikan sementara
lain 2. USG, CT Scan, MRI
3. Surgical repair
4. Sementara HD sampai luka
sembuh (4 minggu)
 Kebocoran peri kateter

Penilaian penanganan
1. Edema subkutan 1. hentikan CAPD 24-48 jam  HD.

2. Kenaikan BB 2. CT scan

3. Volume outflow berkurang 3. Observasi tanda dan gejala infeksi

exit site dan peritonitis bila ada
kebocoran
4. Dialisat keluar melalui exit
site (perban basah) 4. Kebocoran yang berulang
memerlukan pergantian kateter
5. Biasanya terjadi pasca
operasi implantasi kateter
 Hydrothorax
 Perpindahan dialisat dari peritoneal ke rongga pleura

 Insidensi 1.0% – 5.1%, rata-rata1.9%

 Dapat terjadi :
– Pada awal PD
– Beberapa bulan /tahun

 Peningkatan tekanan intra abdominal yang transien dapat

menjadi predisposisi hidrotoraks akut

 Predominan pada wanita, hampir selalu pada toraks kanan

 Hydrothorax
Diagnosis :
1. Asimptomatik
2. Kesulitan bernafas, rasa tidak enak di dada
3. Berkurangnya volume drain
4. Analisis cairan pleura (transudat, lekosit , glukosa)
5. foto toraks untuk konfirmasi efusi pleura

Penanganan
• Thoracocentesis

• Pleurodesis

• HD

• Gunakan volume yang kecil dengan posisi supine

 Hernia
• Defek pada struktur dinding abdominal akibat tekanan
intra abdomen yang meningkat
• 10% - 20%

• Diagnosis
– Bengkak pada abdomen setelah latihan fisik atau batuk,
mengedan
– CT scan abdomen
– Scanning dengan gamma camera
 Hernia
Penyebab: Penanganan :
1. defek anatomi kongenital 1. CAPD hentikan sementara,
2. volume dialisat dengan  HD
jumlah yang banyak 2. Dimulai dengan volume yang
3. riwayat hernia kecil
4. riwayat pembedahan 3. Surgical repair
4. Tunggu 4-8 minggu pasca
jenis hernia : operasi
1. Umbilikal
2. Inguinal
3. Insisional, termasuk di
tempat kateter Umbilical
hernia
Masalah terkait kateter yang menyebabkan
volume drain berkurang (kegagalan outflow)

Obstruksi
Entrapment
Malposisi
 Obstruksi
Penilaian : Penanganan :
Inflow/outflow tersendat 1. Cegah konstipasi
menyebabkan perpindahan
cairan tidak efisien - Diet, OR, pencahar

2. Jika ada fibrin atau bekuan :

Penyebab : - beri heparin-500 U/1000ml
1. bekuan / sumbatan fibrin - masukkan cairan dialisat atau NaCl
2. Obstruksi catheter ports oleh 0,9% dengan menggunakan siring 50
omentum ml
3. Kinked catheter Jika tidak berhasil :
- beri obat fibrinolitik
- Surgical replacement
 Entrapment
Kateter intra-abdominal terperangkap di dalam
kompartemen yang dibentuk oleh adhesi
Biasanya terjadi 1-3 bulan setelah insersi

Penilaian:
• Inflow baik, outflow baik kemudian secara tiba-tiba berhenti
• Diagnosis: Peritoneography

Penanganan: eksplorasi  omentectomy

 Malposisi

Penyebab : Penanganan :
Migrasi 1. Perubahan posisi pasien
ketika drain
Penilaian : 2. KUB – untuk melihat
posisi kateter
1. Posisi saat outflow
3. Fluorosopic
2. Evaluasi pasien untuk
rasa nyeri 4. Partial omentectomy
3. Drainage tidak komplit – 5. Replacement
volume diukur
Komplikasi terkait Dialisis
Rasa penuh
Nyeri abdomen
Nyeri bahu
 overload cairan
 Dehidrasi
 Gangguan Elektrolit
 Darah dalam effluen
 Perut terasa penuh

Penilaian : Penanganan:
1. Evaluasi kapan pasien 1. Naikkan volume cairan
merasa discomfort secara gradual
2. Edukasi pasien untuk:
• Makan sering dengan
posrsi kecil
• Makan saat drain
• Gunakan baju yang
longgar
 Nyeri Abdomen
Penyebab :
1. Kecepatan aliran dialisat
terlalu cepat
2. Cairan dengan tonisitas
tinggi
3. Cairan dengan pH rendah
4. Cairan dingin
5. Kostipasi
6. Infeksi- peritonitis
Penanganan :
1. Lambatkan kecepatan
aliran dialisat
2. Hindari penggunaan
cairan dialisat dengan
tonisitas tinggi
3. Perubahan posisi
 Nyeri Bahu

Penyebab : Penanganan :
1. Udara dalam rongga 1. Keluarkan udara dari
peritoneal tubing sebelum inflow
2. Tekanan cairan dialisat 2. Tutunkan kecepatan
inflow
3. Bila perlu berikan
analgetik
Komplikasi Infeksi
PENDAHULUAN :

 Infeksi pada pasien dengan CAPD merupakan salah

satu komplikasi yang cukup serius dan perlu
mendapat perhatian yang lebih dari semua pihak
untuk mencegahnya
 Mortalitas pada pasien CAPD yang berhubungan
dengan infeksi, 18% disebabkan oleh peritonitis
 Keadaan diatas merupakan sebab utama pasien
CAPD beralih ke hemodialisa
INFEKSI PADA PASIEN CAPD :

PERITONEAL DIALYSIS
INFECTION

EXIT-SITE
AND PERITONITIS
TUNNEL INFECTION

• Sering meyebabkan ‘ peritoneal membrane failure’

• Merupakan penyebab kegagalan tekhnis
• Penyebab terbesar pasien beralih ke HD
Infeksi Exit-site :
• tampak adanya cairan purulen
di kateter
• dengan atau tanpa kulit yang
kemerahan pada kulit disekitar
kateter – ‘epidermal interface’

Infeksi Tunnel :
• Erythema
•Edema atau nyeri tekan di
sepanjang taunnel
• seringkali tidak tampak  USG
 Infeksi ‘Exit-site’ akut :
• Nyeri
• Bengkak
• Tampak merah dengan diameter
erythema >13 mm
• Jaringan granulasi yang
berlebihan
• Mudah berdarah bila
dipegang
• Tampak disekitar exit
dan/atau tampak pada sinus
yang terbentuk
• Drainase
– Purulent dan/atau darah
– mengeluarkan eksudat yang
menyebabkan ‘balutan’
senantiasa basah
• Krusta atau keropeng disekitar
exit-site/sinus

T Situmorang, PD College 2007

TERAPI UNTUK INFEKSI ‘EXIT-SITE’ DAN ‘TUNNEL’

• Organisme yang sering menyebabakan infeksi ‘exit-

site’ : Staphylococcus aureus dan Pseudomonas
aeruginosa

• Organisme ini sering akhirnya menyebabkan

peritonitis  harus di terapi dengan agresif

• Rekomendasi terapi dengan antibiotik oral, kecuali

pada methicillin-resistant S.aureus (MRSA)

Perit Dial Int 2010;30:393-423

 ANTIBIOTIK ORAL YANG DIGUNAKAN PADA INFEKSI
’EXIT-SITE’ DAN ‘TUNNEL’

ANTIBIOTIK DOSIS
Amoxicillin 250-500 mg b.i.d
Cephalexin 500 mg b.i.d to t.i.d
Ciprofloxacin 250 mg b.i.d
Clarithromycin 500 mg loading dose, then 250 mg b.i.d or
q.d
Dicloxacillin 500 mg q.i.d
Erythromycin 500 mg q.i.d
Flucloxacillin 500 mg q.i.d
Fluconazole 200 mg q.d.for 2 days, then 100 mg q.d
Flucytocine 0.5-1 g/day titrated to response and
serum trough level (25-50µg/mL)
Isoniazid 200-300 mg q.d

b.i.d = 2 kali/hari; q.d = setiap hari; t.i.d = 3 kali/hari

q.i.d = 4 kali/hari
Perit Dial Int 2010;30:393-423
 ANTIBIOTIK ORAL YANG DIGUNAKAN PADA INFEKSI
’EXIT-SITE’ DAN ‘TUNNEL’

ANTIBIOTIK DOSIS
Linezolid 400-600 mg b.i.d
Metronidazole 400 mg t.i.d
Moxifloxacin 400 mg daily
Ofloxacin 400 mg first day, then 200 mg q.d
Pyrazinamide 25-35 mg/kg 3 times per week
Rifampicin 450 mg q.d for < 50 kg
600 mg q.d. for >50 kg
Trimethoprim/sulfamethoxazole 80/400 mg q.d

b.i.d = 2 kali/hari; q.d = setiap hari; t.i.d = 3 kali/hari

q.i.d = 4 kali/hari

Perit Dial Int 2010;30:393-423

 Infeksi ‘Exit-site’ atau ‘Tunnel’
indikator penilaian penting

• Cairan purulen yang keluar dari exit-site, baik secara

spontan atau dipijat pada ‘tunnel, cuff’ atau ‘sinus’
• Eritema persisten mengkin sebagai prekursor
drainase yang purulen drainase
• Nyeri pada ‘exit site’ atau sepanjang daerah diatas
‘tunnel’
• Status karier Staphylococcus aureus /profilaksis
hendaknya di follow-up secara ketat
• Patuh terhadap tindakan profilaksis
• Keadaan yang mencetuskan atau yang berperan
T Situmorang, PD College 2007
 Infeksi ‘Exit-site’ atau ‘Tunnel’
tindakan yang perlu dilakukan

• Pemeriksaan kultur dan pewarnaan gram dari eksudat

purulen dan atau /drainase
• Inisiasi terapi empirik bila ada indikasi klinis
• Monitor, klasifikasi dan mencatat keadaan ‘exit site’, sinus dan
‘tunnel’
• Jika curiga ada infeksi ‘tunnel’, USG subkutaneous mungkin
membantu
• Frekuensi ganti balutan meningkat dan pikirkan modikasi
dalam perawatan ‘exit-site’
• Jadwalkan kunjungan ke klinik CAPD untuk evaluasi terhadap
rencana terapi

T Situmorang, PD College 2007

 Infeksi ‘Exit-site’ atau ‘Tunnel’
edukasi untuk pasien

• Merevisi perawatan ‘exit-site’ :

– Bersihkan 1-2 x/ hari
– Cegah bahan toksis masuk sinus
– Rubah bahan pencuci jika perlu
• Lunakkan krusta dan keropeng dengan saline atau air sabun
• Jangan pernah mengangkat krusta atau keropeng secara paksa
• Setiap kali membersihkan krusta atau keropeng harus ganti
dengan balutan steril, sampai infeksi membaik
• Lindungi ‘exit-site’ dari kuman dan trauma
• Review antibiotik/antacid/makanan yang dapat berinteraksi

T Situmorang, PD College 2007

 PERITONITIS
• Peritonitis adalah infeksi rongga peritoneum akibat masuknya
mikro-organisme melalui kateter, celah kateter ataupun invasi
dari dinding usus

• Manifestasi klinis peritonitis dapat berupa :

• Cairan dialisat yang keruh
• Nyeri perut
• demam

• Diagnosis peritonitis minimal 2 dari kriteria dibawah :

• Cairan yang keruh
• Hitung sel dialisat >100 µl
• Sel PMN >50%
• Atau kultur dialisat positif
Perit Dial Int 2010;30:393-423; Konsensus Dialisis 2012
 Syarat bahan kultur cairan dialisat

• Cairan dialisat dengan ‘dwell time’ minimal 2 jam

• Kultur dilakukan paling lambat 1 jam setelah drainase
• Kultur cairan dialisat menggunakan botol untuk
kultur darah

Perit Dial Int 2010;30:393-423

 Diagnosis Banding dari ‘Effluent’ yang keruh

• Kultur –positif ‘infectious peritonitis’

• ‘Infectious peritonitis’ dengan kultur steril
• ‘Chemical peritonitis’
• ‘Eosinophilia of the effluent’
• Hemoperitoneum
• Keganasan (jarang)
• ‘Chylous effluent’ (jarang)
• Spesimen diambil dari abdomen yang kering

Perit Dial Int 2010;30:393-423

 Penyebab Peritonitis
1. Contamination, most likely skin or environmental organisms
Contamination at the time of connection
Contamination from tubing
Hole in exchange tubing or catheter
Loss of cap on end of tubing or failure to close clamp with leaking
Product defects
2. Catheter related, most often staphylococcal spesies or Pseudomonas aeruginosa
Biofilm on internal portion of the catheter (relapsing, repeat peritonitis)
Exit – site and tunnel infection
3. Bowel – source enteric organisms including gram – negative rods, Candida, and anaerobes
Diverticulitis
Cholecystitis
Ischemic bowel
Colitis
Perforated stomach or intestine
Colonoscopy, especially with polypectomy
Constipation with transmural migration of organisms into peritoneum
4. Bacteremia, often Streptococcus or Staphylococcus
Transient from dental procedures
Infection of intravascular device
5. Gynecologic source, often Streptococcus, Candida, some gram – negative rods
Peritoneal vaginal leak
Vaginal delivery
Hysteroscopy
Perit Dial Int 2011;31(6):614-630
Risiko yang dapat diperbaiki pada Peritonitis

Hipoalbuminemia
insufisiensi Vitamin D
Depresi
‘Connection methodology’
‘Technique errors’
Hipokalemia
Pemakaian antibiotik yang lama
Prosedur medis
Konstipasi
Kolonisasi ‘Exit-site’ dan infeksi
Paparan dengan binatang peliharaan

Perit Dial Int 2011;31(6):614-630

Tujuan Pengobatan Peritonitis :

• Resolusi inflamasi dengan cepat

• Mempertahanakan fungsi membran peritoneum
Rekomendasi Dosis Antibiotik Intraperitoneal untuk Pasien CAPD
Intermiten Kontinyu
(setiap kali pergantian, (mg/L; semua pergantian)
satu kali sehari)
Aminoglikosida
Amikasin 2 mg/kg LD 25, MD 12
Gentamisin, netilmisin, LD 8, MD 4
ortobramycin 0.6 mg/kg
Sefalosporin
Cefazolin, cephalotin, atau 15 mg/kg LD 500, MD 125
cephradin
Cefepime 1000 mg LD 500, MD 125
Ceftazidime 1000 – 1500 mg LD 500, MD 125
Ceftizoxime 1000 mg LD 250, MD 125
Penisilin
Amoksisilin ND LD 250 – 500, MD 50
Ampisilin, oxacillin, atau ND MD 125
nafcillin ND LD 500, MD 250
Azlocillin ND LD 50.000 unit, MD
Penisillin G 25.000 unit

ND = no data; NA = not applicable; IP = intraperitoneal; LD = loading dose;

MD = maintenance dose dalam mg/L

Perit Dial Int 2010;30:393-423; Konsensus Dialisis 2012

 Rekomendasi Dosis Antibiotik Intraperitoneal Untuk Pasien CAPD

Organisme Gram Positif lainnya, termasuk Coagulase-Negative Staphylococcus,

berdasarkan hasil kultur

Lanjutkan pemberian antibiotik untuk Gram positif berdasarkan sensitivitas

Hentikan pemberian antibiotik untuk Gram negatif

Evaluasi perbaikan klinis, ulangi pemeriksaan hitung sel cairan limbah dialisat
dan kultur pada hari ke 3 - 5

Perbaikan klinis (gejala membaik; Tidak ada perbaikan klinis (gejala

kantung jernih) :
• Lanjutkan antibiotik;
• Evaluasi ulang adakah infeksi di
exit-site atau tunnel yang tersamar,
abses intra-abdominal, kolonisasi
kateter, dan lain-lain.
menetap; limbah dialisat tetap keruh) :
• Kultur ulang dan evaluasi‡
Tidak ada perbaikan klinis dalam 5 hari
dengan pemberian antibiotik yang
adekuat; cabut kateter

Lama terapi : Peritonitis dengan infeksi pada exit-site

atau tunnel :
14 hari • pertimbangkan cabut kateter
•Lama terapi : 14 – 21 hari

Perit Dial Int 2010;30:393-423; Konsensus Dialisis 2012

 Algoritme tatalaksana peritonitis akibat Enterococcus atau Streptococcus
Hasil kultur : Enterococcus / Streptococcus

Hentikan antibiotik yang telah diberikan *

Mulai Ampicillin kontinyu 125 mg/kantong; pertimbangkan
Menambahkan aminoglikosida untuk Enterococcus 

Jika resisten terhadap ampisilin, mulai vankomisin;

Jika vancomycin-resistant enterococcus, pertimbangkan quinupristin/
dalfopristin, daptomycin, atau linezolid

Evaluasi perbaikan klinis, ulang pemeriksaan hitung sel cairan limbah dialisat
dan kultus pada hari ke 3 - 5

Perbaikan klinis (gejala membaik; Tidak ada perbaikan klinis (gejala

Kantung jernih) :
• Lanjutkan antibiotik;
• Evaluasi ulang adakah infeksi di
exit-site atau tunnel yang tersamar,
abses intra-abdominal, kolonisasi
kateter, dan lain-lain.
menetap; limbah dialisat tetap keruh) :
• Kultur ulang dan evaluasi*
Tidak ada perbaikan klinis dalam 5
hari dengan pemberian antibiotik
yang adekuat; cabut kateter

Lama terapi : Peritonitis dengan infeksi pada exit-site

14 hari (Streptococcus) atau tunnel :
21 hari (Enterococcus) Pertimbangkan cabut kateter ‡
Lama terapi : 21 hari
Perit Dial Int 2010;30:393-423; Konsensus Dialisis 2012
 Algoritme tatalaksana peritonitis akibat Staphylococcus aureus
Hasil kultur : Staphylococcus aureus

Lanjutkan pemberian antibiotik untuk Gram positif berdasarkan hasil sensitivitas *

Hentikan antibiotik untuk Gram Negatif, evaluasi kembali exit-site

Jika methicillin-resistant, mulai dengan vankomisin atau teicoplanin †

Tambahkan rifampicin 600 mg/hari p.o (dosis tunggal atau terbagi) selama 5-7 hari
(450 mg/hari jika BB < 50 kg)

Evaluasi perbaikan klinis, ulangi pemeriksaan hitung sel cairan limbah dialisat
dan kultur pada hari ke 3 - 5

Perbaikan klinis (gejala membaik; Tidak ada perbaikan klinis (gejala

kantung jernih) :
• Lanjutkan antibiotik;
• Evaluasi ulang adakah infeksi di
exit-site atau tunnel yang tersamar,
abses intra-abdominal, kolonisasi
kateter, dan lain-lain.
menetap; limbah dialisat tetap keruh) :
• Kultur ulang dan evaluasi‡
Tidak ada perbaikan klinis dalam 5 hari
dengan pemberian antibiotik yang
adekuat; cabut kateter

Peritonitis dengan infeksi pada exit-site

atau tunnel menandakan infeksi yang
Lama terapi : refrakter§ dan pencabutan skateter baru
minimal 21 hari dipertimbangkan dengan serius.
Berikan periode istirahat minimal 3
minggu sebelum mulai PD kembali.

Perit Dial Int 2010;30:393-423; Konsensus Dialisis 2012

 Algoritme tatalaksana peritonitis dengan kultur negatif
Hasil kultur negatif pada hari ke-1 dan 2

Lanjutkan pemberian antibiotik awal

Hari ke-3 : kultur tetap negatif

Penilaian klinis
Ulangi pemeriksaan hitung sel darah putih cairan PD dan hitung jenis

Infeksi membaik Infeksi tidak membaik;

Pasien mengalami Pakailah teknik kultur khusus untuk
perbaikan secara klinis mikroorganisme yang jarang (misalnya
virus, mikoplasma, mikobakterium,
Lanjutkan terapi awal Legionella). Pertimbangkan
sampai 14 hari kemungkinan jamur

Hasil kultur positif Hasil kultur tetap negatif

Sesuaikan terapi berdasarkan

Perbaikan klinis Tidak ada perbaikan
pola sensitivitas
Lanjutkan antibiotik klinis setelah 5 hari :
Lama terapi tergantung pada
Lama terapi 14 hari Cabut kateter*
organisme yang ditemukan

Lanjutkan antibiotik
minimal sampai 14 hari
setelah kateter dicabut
Perit Dial Int 2010;30:393-423; Konsensus Dialisis 2012
 Algoritme tatalaksana peritonitis akibat Pseudomonas
Hasil kultur : Pseudomonas

Tanpa infeksi kateter (exite-site/tunnel) Disertai infeksi kateter (exit-site/tunnel)

Saat atau sebelum peritonitis terjadi)

Berikan 2 antibiotik berbeda dengan cara

kerja berbeda dimana organisme masih sensitif, Cabut kateter*
misalnya kuinolon oral, ceftazidime, cefepime,
tobramycin, piperacilin
Lanjutkan antibiotik oral dan/atau
Evaluasi adanya perbaikan klinis, ulang pemeriksaan sistemik selama minimal 2 minggu
hitung sel cairan limbah dialisat dan kultur pada hari
ke- 3 - 5

Perbaikan klinis (gejala membaik; Tidak ada perbaikan klinis (gejala

kantung jernih) : menetap; cairan dialisat tetap keruh) :
• Lanjutkan antibiotik; • Kultur ulang dan evaluasi *
• Lama terapi : minimal 21 hari

Tidak ada perbaikan klinis dalam 5 hari

dengan antibiotik yang adekuat
• Cabut kateter

Perit Dial Int 2010;30:393-423; Konsensus Dialisis 2012

Algoritme tatalaksana peritonitis akibat organisme Gram negatif tunggal lainnya

Hasil kultur : Organisme Gram Negatif Tunggal*

Lainnya Stenotropomas
E. coli, Proteus, Klebsiella, dan lain-lain

Terapi dengan 2 obat dengan cara kerja

Sesuaikan antibiotik dengan pola Berbeda berdasarkan pola sensitivitas
Sensitivitas. Sefalosporin (ceftazidim (sebaiknya trimethropim/
Atau cefepim) dapat diberikan sulfamethoxazole oral)

Evaluasi adanya perbaikan klinis, ulang Evaluasi adanya perbaikan klinis, ulang
Pemeriksaan hitung sel cairan limbah Pemeriksaan hitung sel cairan limbah
Dialisat dan kultur pada hari ke- 3-5 Dialisat dan kultur pada hari ke- 3-5

Perbaikan klinis (gejala
membaik; kantung jernih) :
• Lanjutkan antibiotik;
• Lama terapi : 14 - 21 hari
Tidak ada perbaikan klinis Perbaikan klinis (gejala
dalam 5 hari dengan antibiotik membaik; kantung jernih) :
yang adekuat (gejala menetap;
• Lanjutkan antibiotik;
cairan dialisat tetap keruh) :
• Lama terapi : 14 - 28 hari
Cabut kateter

Perit Dial Int 2010;30:393-423; Konsensus Dialisis 2012

 Algoritme tatalaksana peritonitis polimikrobial
Peritonitis Polimikrobial : Hari 1 - 3

Organisme Gram negative multipel atau Organisme Gram positif multipel

campuran antar Gram negatif/Gram postif : - Kontaminasi akibat sentuhan
- Pikirkan masalah saluran cerna - Pikirkan infeksi kateter

Ganti terapidengan metronidazole bersama- Lanjutkan terapi sesuai pola sensitivitas

sama dengan ampisilin, ceftazidim, atau
aminoglikosida

Tanpa infeksi exit-site Disertai infeksi exit-site

Lanjutkan segera evaluasi bedah atau tunnel; atau tunnel;
lanjutkan antibiotik cabut kateter*

Jika ditentukan proses patologi/abses intra-

abdomen pada laparatomi
Cabut kateter Lama terapi minimal 21 hari
Tergantung dari respon klinis

Lanjutkan antibiotik : 14 hari

Perit Dial Int 2010;30:393-423; Konsensus Dialisis 2012

 TERMINOLOGI PERITONITIS

• Rekuren :
• Bila terjadi episode peritonitis dalam 4 minggu setelah
terapi tetapi dengan organisme berbeda

• Relaps :
• Bila terdi episode peritonitis dalam 4 minggu setelah terapi
tetapi dengan organisme yang sama atau 1 episode steril

• Berulang :
• Episode peritonitis yang terjadi setelah lebih dari 4 minggu
terapi dengan organisme yang sama

• Refrakter :
Cairan dialisat gagal menjadi jernih setelah 5 hari terapi
antibiotik yang adekuat

Perit Dial Int 2010;30:393-423

 Indikasi Pengangkatan Kateter

• Peritonitis refrakter
• Peritonitis relaps
• Infeksi exit-site dan tunnel yang refrakter
• Peritonitis jamur
• Dipertimbangkan pada :
– Peritonitis berulang
– Peritonitis mikobakterium
– Peritonitis disebabkan organisme multipel

Perit Dial Int 2010;30:393-423; Konsensus Dialisis 2012

 Terapi Empirik pada Peritonitis
tindakan yang perlu dilakukan

• Setelah kantong effluent dilepas. Kirim bahan ke laboratorium

untuk pemeriksaan hitung sel, diff count, gram dan kultur.
• ‘Dwell time’ setidaknya paling sedikit satu atau dua jam
• Bila effluent tampak keruh dengan nyeri dan / atau demam :
– Lakukan 2 - 3 penggantian secara cepat untuk mengurangi rasa tidak
nyaman
– Mulai terapi antibiotik empirik dalam waktu satu jam, sambil
menunggu hasil pemeriksaan
• Heparin (500 U/L - 1000 U/L) ditambahkan ke cairan dialisat
untuk mencegah obstruksi kateter oleh adanya fibrin
• Terapi rasa nyeri secepatnya
• Nilai apakah perlu perawatan rumah sakit
T Situmorang, PD College 2007
 Terapi Empirik pada Peritonitis
edukasi pada pasien

• Segera melapor bila ada ‘effluent’ keruh, nyeri abdomen

dan/atau demam ke unit/klinik CAPD
• Simpan ‘effluent’ yang keruh dan bawa ke klinik CAPD
• Bila ada nyeri, mulai mengganti dengan cepat 2 – 3 kali
• Tambahkan ‘intra-peritoneal’ antibiotik selama terapi
peritonitis diperlukan
• Tambahkan heparin 500-1000 U/L ke tiap kantong
dialisat sampai cairan ‘effluent’ jernih
• Laporkan bila kekeruhan menetap pada unit/klinik CAPD
• Jadwalkan pelatihan ulang untuk mengatasi masalah
tehnik sebagai salah satu penyebabnya

T Situmorang, PD College 2007

 Pencegahan Peritonitis Berulang

• Frekuensi kekambuhan peritonitis harus di evaluasi

• Tiap episode peritonitis harus dilakukan evaluasi dengan
‘root-cause analysis’ untuk menentukan penyebab dan
dasar intervensi terhadap faktor risiko peritonitis
berulang agar dapat mencegah kejadian peritonitis
berikutnya :
– Infeksi gram (+) tunggal : kontaminasi dari tangan atau infeksi
kateter
– Infeksi S.aureus : kontaminasi dari tangan atau infeksi kateter
– Infeksi Gram (-) : kontaminasi dari tangan, infeksi ‘exit-site’,
migrasi transmural (konstipasi atau colitis)
– Penggunaan antibiotik sebelumnya oleh pasien : peritonitis
dengan kultur negatif
• Pelatihan ulang harus dilakukan oleh perawat PD senior

Perit Dial Int 2010;30:393-423