AV SHUNT

Rosallia Megawati
 LATAR BELAKANG
• 10 % penduduk di dunia
mengalami Penyakit Ginjal
kronis
• Lebih dari 2 juta jiwa menjalani
dialysis.

Indonesian Renal Registry, 2017

Ketika ginjal berhenti

bekerja, dialisis atau
tranplantasi ginjal
dibutuhkan untuk bertahan
hidup yang disebut dengan
end-stage renal disease
Penyakit ginjal biasanya memburuk seiring (ESRD).
waktu pengobatan dan menunjukkan
progresifitas yang pelan CDC, 2016
DIALISIS = KEBUTUHAN AKAN AKSES VASKULER

PEMAHAMAN YANG BURUK

DAN MAINTENANCE YANG
BURUK = KOMPLIKASI BERAT

DISFUNGSI AKSES DIALISA 

STENOSIS DAN THROMBOSIS

HIGHER MORBIDITY DAN MORTALITY BIAYA PENGOBATAN = €23.9 BILIAR

(USRDS, 2009)
 Arterio venous fistula ( AVF )

■ Salah satu akses vaskuler  Arteriovenous fistula (AVF) atau

AV Shunt
■ Fistula memberikan hasil yang terbaik dan dengan biaya dan
angka komplikasi yang lebih rendah dibandingkan kateter
ataupun grafting
DEFINISI AVF

■ Sebuah tindakan pembedahan dengan cara menghubungkan

arteri radialis dengan vena cephalica sehingga terbentuk sebuah
fistula arteriovena sebagai akses dialisis
■ Dilakukan secara side to side anastomosis atau side to end
anastomosis atau end to end anastomosis
TIPE DARI AKSES
VASKULER

Radial-cephalic fistula

Brachial-cephalic fistula

Brachial-basilic fistula
1. Radial–cephalic AV fistula ( wrist )

1
1
Radial-cephalic fistula

■ Fistula pertama yang di

buat pada tahun 1966
oleh Brescia
■ Dibuat dengan 
anastomosis antara
arteri radialis dan vena
sephalika dengan insisi
transversal pada wrist
KELEBIHAN DAN
KEKURANGAN
■ ANGKA KOMPLIKASI ■ ANGKA PATENSI
RENDAH SEBESAR 53% DALAM
■ MENGGUNAKAN END- 5 TAHUN DAN 45%
TO-END SIDE DALAM 10 TAHUN
ANASTOMOSIS  SECARA KUMULATIF
UNTUK MENGHINDARI ■ KEKURANGAN 
HIPERTENSI VENA ANGKA KEGAGALAN
■ MEMBERIKAN TEMPAT PRIMER LEBIH
LAIN PADA DAERAH TINGGI
PROKSIMAL UNTUK DIBANDINGKAN
PERCOBAAN LAIN DENGAN BCF ATAU
BBF (MILLER, 1999)
2.Brachial–cephalic AV fistula (elbow)

1
4
Brachial-cephalic fistula
■ Sesuai untuk pilihan
kedua untuk akses
vaskuler (Reubens,
1993)
■ Vena sephalika di
lengan atas lebih besar
dan tekanan aliran darah
yang lebih tinggi
■ Anastomosis biasanya
dibuat pada fossa
antecubital diantara
arteri brakhialis dan
vena sephalika
KELEBIHAN DAN
KEKURANGAN
■ MUDAH UNTUK ■ KOMPLIKASI UTAMA
DILAKUKAN  STEAL SYNDROME
KANULASI DENGAN YANG LEBIH BESAR
DAERAH PERMUKAAN DIBANDING LAINNYA
OPERATIF YANG LEBIH
LUAS
■ PILIHAN AV SHUNT
YANG TERBAIK UNTUK
PASIEN DENGAN
DIABETES
(PAPANIKOLAOU, 2009)
3. A transposed brachial basilic vein fistula

1
7
Brachial-basilic fistula

■ Third place for fistula

placement (Dagher, 1976)
■ Basilic vein less accessible
to venipuncture  tend to
be better preserved and les
involved with traumatic
post-phlebitic
■ Require higher surgical
skill  because deep
between brachial artery
and basilic vein
1
9
PERSYARATAN
■ PEMBULUH DARAH
ARTERI :
■ Perbedaan tekanan antara
kedua lengan < 20 mmHg
■ Cabang arteri daerah palmar
pasien dalam kondisi baik
dengan melakukan Tes Allen
■ Diameter lumen pembuluh
arteri ≥ 2.0 mm pada lokasi
dimana akan dilakukan
anastomosis
■ PEMBULUH DARAH
VENA :
■ Diameter lumen pembuluh
vena ≥ 2.0 mm pada lokasi
dimana dilakukan
anastomosis
■ Tidak ada obstruksi atau
stenosis
■ Kanulasi dilakukan pada
segmen yang lurus
KONTRAINDIKASI

Sudah dilakukan
akses cairan IV, Kalsifikasi atau Tes Allen
vena seksi atau Atheroma Vena Abnormal
trauma
TEKNIK PEMBEDAHAN

Side to Side Anastomosis

End to End Anastomosis

Side to End Anastomosis

Side to Side Anastomosis

Keuntungan
• Teknik Simpel
• Mudah untuk memeriksa distensibilitas dari vena
proksimal dari distal venous limb
Kekurangan
• High-risk hipertensi vena
• Edema
End to End Anastomosis

Keuntungan
• Aliran fistula terbatas  menghindari hipersirkulasi

Kekurangan
• Rongga antara diameter lumen arteri dan vena lebih lebar
• Iskemia
• High-risk pasien usia tua dan pasien dengan diabetes
• Trombosis Vena
Side to End Anastomosis

Keuntungan
• Teknik yang paling sering digunakan
• Diindikasikan pada arteri dan vena yang jauh
• Mudah untuk anatomosis di bagian proksimal
Kekurangan
PROSEDUR TINDAKAN

■ Dilakukan desinfeksi lapangan operasi dengan larutan

antiseptik, lalu dipersempit dengan linen steril.
■ Pasien dilakukan anestesi lokal dengan lignocaine 1% (lidocain)
yang dapat ditambahkan epinefrin untuk mengurangi
perdarahan. Dapat pula dilakukan block anesthesia yang mana
memberikan keuntungan dengan ikut dihambatnya sistem saraf
simpatis sehingga menghambat vasospasme
PROSEDUR TINDAKAN

■ Pada pergelangan tangan dilakukan insisi bentuk S atau

longitudinal atau tranversal, lalu diperdalam dan perdarahan
yang terjadi dirawat.
■ Flap kulit sebelah lateral diangkat sehingga vena cephalica
terlihat lalu disisihkan sejauh kurang lebih 3 cm untuk
menghindari trauma pada cabang saraf radialis.
PROSEDUR TINDAKAN

■ Arteri radialis dapat dicapai tepat sebelah lateral dari muskulus

flexor carpi radialis dengan cara membuka fascia dalam lengan
bawah secara tranversal tepat diatas denyut nadi.
■ Kemudian arteri radialis tersebut disisihkan sejauh 2 cm dengan
melakukan ligasi cabang-cabang arteri kecilnya. Anastomosis
dapat dilakukan secara end to end atau end to side atau side to
side.
PROSEDUR TINDAKAN

■ Pada teknik end to side, dengan benang yang diletakkan tepat

dibawah arteri radialis yang disisihkan kemudian arteri tersebut
diklem menggunakan klem vaskular
■ Menggunakan blade scapel no 11, dilakukan insisi arteri radialis
sejajar sumbu sesuai dengan diameter vena cephalica yang telah
dipotong
PROSEDUR TINDAKAN

■ Kemudian dilakukan penjahitan anastomosis menggunakan

benang monofilamen 6-0 atau 7-0.
■ Pedarahan yang masih ada dirawat dan kemudian luka
pembedahan ditutup dengan langsung menjahit kulit
■ Kemudian dilakukan pembebatan sepanjang lengan bawah
KOMPLIKASI AKSES
VASKULER
■ Muncul pada kurang lebih satu Aneurysms
per tiga fistula
■ Diklasifikasikan sebagai Infection
primer ketika gagal pada
kanulasi atau sekunder
merupakan kegagalan setelah Stenosis
intervensi radiologis seperti
angioplasti atau stent
Thrombosis

Steal Syndrome

Heart Failure
STENOSIS

■ Dapat terjadi akibat hiperplasia intima vena cephalica distal dari

anastomosis pada AV Shunt radiocephalica
■ Penyebab terjadinya trombosis 85%
■ Cedera vaskuler  proliferasi sel otot polos vaskuler medial 
migrasi sel  proliferasi sel otot polos vaskuler intima 
eksresi matriks ekstraseluler intima
TROMBOSIS

■ Disebabkan faktor anatomi atau teknik seperti rendahnya aliran

keluar vena, tekning penjahitan yang kurang, grafting kinking
INFEKSI

■ Penyebab utama  Staphylococcus aureus

■ Faktor predisposisi : inadequate skin disinfection, pseudo
aneurisms, perifistular hematomas, pruritis dengan skin
excoriation, penggunaan fistula untuk obat injeksi
■ Tatalaksana  Antibiotik IV, surgical drainage
STEAL SYNDROME

■ Distal dari ekstremitas yang dilakukan AV Shunt terjadi iskemik

■ Diakibatkan oleh perubahan aliran darah dari arteri melalui
anastomosis menuju ke vena yang memiliki resistensi rendah
ditambah aliran darah retrograde dari tangan dan lengan
■ Tatalaksana  Pembedahan emergensi
■ Investigasi klinis : Allen test
■ Selain itu untuk mendiagnosis Steal Syndrome bisa dengan
Angiografi, Pulse Oxymetry, Doppler.
Allen Test
■ Tanda medis yang digunakan dalam pemeriksaan fisik aliran
darah arteri ke tangan.
■ Tangan biasanya disuplai oleh darah dari keduanya arteri ulnaris
di sisi jari kelingking dan arteri radial di sisi ibu jari.
■ Dua arteri ini terhubung untuk membentuk anastomosis, jadi
jika salah satu arteri menjadi padat atau tersumbat, suplai darah
dari arteri lain akan mempertahankan suplai darah tangan.
■ Mengompresi arteri radialis dan ulnaris secara bersamaan (30
detik) ketika pasien membuka dan menutup tangannya,
memungkinkan darah mengalir melalui sistem vena,
menyebabkan tangan menjadi pucat.
Allen Test
■ Sementara pasien membuka dan menutup tangannya, lepaskan
salah satu arteri, mengevaluasi seberapa cepat isi ulang terjadi
pada tangan.
■ Ulangi prosedur ini lagi, kali ini lepaskan arteri lain sambil
mengatur waktu pengisian.
■ Pengisian ulang kurang dari 3 detik dianggap sebagai tes negatif
dan menunjukkan ada aliran darah yang cukup di palmer
115
VENOUS HYPERTENSION

■ Muncul karena katup vena yang inkompeten atau stenosis vena

sentral
■ Menyebabkan edema yang berat diikuti dengan perubahan
warna kulit dan penebalan yang merupakan predisposisi infeksi
■ Doppler dapat dilakukan untuk diagnosis
MEDIAN NERVE INJURY

■ Muncul karena iskemia, kompresi saraf, deposisi amyloid lokal

■ Treatment  rule out vascular compromise and confirm with
EMG
■ Ligation of fistula
TERIMA KASIH