by :

Ade Hanny M Kainama

NIP. 104-207-101/C.2-10101

Departement of Surgery Medical Faculty

Hasanuddin University
Dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital
Makassar 2011
 Organ terbesar  kavum abdominal
 37 %  Penetrating abdominal trauma
No.2  Trauma Usus Halus
 30 %  Blunt abdominal Trauma
No.2  Trauma Limpa
 Blunt trauma > Penetrating trauma
 Penyebab Kematian utama (13 %) trauma
abdomen
 Penanganan Bedah atau Non Bedah
 USA : 15% - 20% blunt abdominal trauma
50 %  Kematian
 Laki-laki > Perempuan
 Usia dewasa
 50% trauma hepar berat disertai trauma organ
intraabdominal lain  45%Limpa
 33% superior kanan
Lobus kanan 4 X dari lobus kiri
85% mengenai segmen 6,7,8
 Francis Glisson(1654) publikasi anatomi hepar,
Albrecht von Haller (1764) pembagian lobus
 ± 1500 gr (2% BB dewasa)
 Dibungkus kapsul Glissoni
 Lobus kiri & kanan dipisahkan Cantlie’s line
 Disokong oleh lig. (Falsiformis, coronaria)
ACS 2007. Liver
 80% merupakan trauma penetrasi ( luka tikam
& Luka Tembak)
 Burst Injury
 Akselerasi - deselerasi
 Trauma iatrogenik (biopsi perkutaneus,
cholangiografi , transjugular intrahepatic
portosystemic shunt procedures (TIPS), atau
kateter perkutaneus)
 Gaya kompresi
 Robekan antara fissura segmental :
Garis gaya anterior-posterior saggital
 Garis gaya horisontal:
garis fraktur sejajar cakaran beruang
 Gaya deselerasi
 muara v.hepatis terlepas dari v.cava
perdarahan
 Robeknya cabang-cabang vena kecil dari lobus
kuadratus yang bermuara ke v.cava
 Robekan pada tempat perlekatan ligamentum
 Manifestasi Klinis
 Nyeri alih bahu kanan, defans muskuler (iritasi
peritoneal oleh kebocoran cairan empedu), syok,
hipotensi
 akurasi 50 %, positif palsu 56%, negatif palsu 34%-
46%.
 Laboratorium
 Penurunan hemoglobin dan hematokrit.
 leukositosis >15.000/ul.
 enzim hati meningkat  cidera hepar
 Peningkatan serum bilirubin (jarang, hari ke-3
sampai hari ke-4 setelah trauma)
 Radiologi
 X-Ray
Identifikasi adanya hemothorax, fraktur costa
 USG
 lesi traumatik; hematom, biloma, & hemoperitoneum
 CT Scan
 Sensitif untuk cairan intaperitonium dan spesifik
terhadap organ
 Moore (1981) penentuan grading trauma hepar
 70% pasien dari penanganan rutin bedah menjadi
penanganan non operatif
Grade Tipe Keterangan AIS

Hematoma subkapsular, tidak meluas, < 10% permukaan

I 1
Laserasi robekan kapsul, tanpa perdarahan, kedalaman pada parenkim < 1 cm
subkapsular, tidak meluas, 10-15% dari permukaan, intraparenkimal,
Hematoma
diameter < 2 cm
II 2
robekan kapsular, perdarahan aktif, kedalaman pada parenkim 1-3 cm,
Laserasi
panjangnya < 10 cm
subkapsular, > 50% permukaan atau meluas, ruptur subkapsular/ hematom
Hematoma
III parenkim dengan perdarahan aktif, hematom intraparenkim > 2 cm 3
Laserasi kedalaman pada parenkim > 3 cm

Hematoma ruptur hematoma intraparenkim, perdarahan aktif

IV 4
Laserasi kerusakan parenkim 50-75% lobus hepar

Laserasi kerusakan parenkim > 75% lobus hepar

V trauma vena juxtahepatik, seperti vena retrohepatik atau 5
Vaskuler
vena-vena hepatik besar
VI Vaskuler avulsi hepar. 6

HAILE T. DEBAS, MD, Gastroinestinal Surgery, Pathophysiology and Management, Abdominal Trauma :
Moore EE, et al. Organ injury scaling: spleen and liver. J Trauma 1995;38:323–324.
 Grade I
 Subscapular hematoma, < 10%
 Robekan kapsul, perdarahan (-), kedalaman < 1 cm
 Insiden >>>
 Mortalitas : (-)

G. I : Robekan kapsul
 Grade II
 Hematoma subcapsular atau intra parenkim (+) tapi tidak
meluas 10 s/d 50% pada permukaan, diameter < 2 cm
 Perdarahan kapsuler (-)
 Laserasi (kedalaman) 1 cm s/d 3 cm, panjang luka < 10 cm
 Insiden : 75%
 Mortalitas < 10%

G. II : Robekan parenkym < 3 cm

  Grade III
 Hematoma subcapsuler > 50%, yang meluas atau ruptur disertai
perdarahan
 Intraparenkim hematoma, panjang > 10 cm
 Laserasi (kedalaman) > 3 cm
 Insidens : 15%
 Mortalitas : 25%

G. III : Hematom > 50%, dan perdarahan aktif

G. IV: Multiple laserasi dengan parenchym disruption ± 50%

 Grade IV
 Hematoma dan ruptur Intraparenkim disertai perdarahan
 Kerusakan parenkim 25% s/d 75% pada 1 s/d 3 lobus segmen
 Incidens : 7%
 Mortalitas : 40%-75%
 Grade V
 Kerusakan parenkim > 75% dari lobe atau > 3 segments
 Kerusakan pada vena juxtahepatik
 Incidens : 3%
 Mortalitas : > 80%

E. G. V: Parenchym disruption > 50%

 Grade VI
 Avulsi pada vena hepatik mayor
 Incidens : jarang <<<  Prog : Buruk
 Mortalitas : ± 100%

G. VI: Avulsi vena hepatik mayor

 Resusitasi
ABC
 Non Operatif  CT - Scan
 grade 1-3  Berhasil 95%
 grade 4-5  Berhasil 75-80%
 Operatif
 Sejak 2 dekade yg lalu  Penanganan trauma tumpul hepar 
telah banyak mengalami perubahan
 Penanganan kini terfokus pada :
 Non-Reseksi & packing (1980’an)
 Selectif Non Operatif Management  (1990’an)
 Kini  NOM dengan selektif operatif management
 Penanganan Operatif, meliputi :
 Packing and wrapping the liver
 Hepatotomy-local hemostasis
 Resectional debridement
 Hepatic artery ligation
 Vascular control
 Setelah resusitasi, hemodinamik stabil.
 Tidak ada nyeri abdomen yang persisten.
 Tidak ada tanda-tanda iritasi peritoneal dan
tanpa trauma organ intraperitoneal lain.
 Kebutuhan transfusi darah < 2 unit darah.
 CT-scan  hemoperitoneum < 500 ml.
 Hasil CT-scan  laserasi parenkim hepatik
sederhana atau hematoma intrahepatik
 ICU – IGD Monitoring klinis, vital sign dan
abdomen,
 Pemeriksaan Lab. Serial
 CT/USG akan menentukan penatalaksanaan.
 Setelah 48 jam tetap stabil  intermediate care unit,
istrahat ditempat tidur sampai 5 hari, dipulangkan
dengan pembatasan aktifitas.
sampai 6-8 minggu.
 penyembuhan perlukaan hepar; bukti CT-Scan 18-88
hari/rata-rata 57 hari
 Embolisasi angiografi untuk menurunkan kebutuhan
transfusi
 Luka tikam atau luka tembak pada abdomen
 Ada tanda-tanda peritonitis dan syok yang
tidak jelas
 Perdarahan; tak terkontrol
 Observasi; keadaan pasien memburuk
Menggunakan laparatomi
pads, sementara resusitasi
Oklusi sementara v. porta &
a. hepatika dengan menekan
ligamentum gastrohepatik
(portal triad). Intermiten
perfusi selama 15-20 : 5 menit
France oklusi ± 1 jam operasi
elektif tidak memberikan hasil
yang merugikan.
Delva dkk, kondisi hepar
iskemia normothermis ± 90
menit (Operasi Elektif) Tidak
memberikan komplikasi lanjut.
Tampon diatas dan sekeliling trauma  menekan hati diantara dinding dada
depan, diafragma, dan retroperitonial
Manuver Heaney, shunt atrium
kava dengan menggunakan
balon Moore-Pilcher dan
melakukan pintas venovena
Balon Cateter Robinson
Dibuat dari Drain PENROSE

Balon buatan dari

cateter Robinson dan
drain Penrose,
efektif untuk kontrol
perdaraan luka
penetrasi transhepatik
 Hemostatik topikal :
 Elektrokauterisasi
 Argon beam koagulator
 Mikrokristalin
 Fibrin glue
 Perihepatik mesh
 Menjahit parenkim hati:
 Mengatasi perdarahan persisten akibat laserasi
 Luka dangkal  Simple continuos suture
 Luka dalam  Interrupted horizontal mattress s.
 Hepatotomi & Ligasi selektif
luka tembus, dalam atau transhepatik
 Reseksi Hepar:
 Lobektomi kanan,lobektomi kiri, segmentektomi
lateral kiri
 Dimobilisasi dengan memotong ligamentumnya
 Kapsul diinsisi, diseksi parenkim hati dengan
gagang pisau yang tumpul
 Kehilangan darah dikurangi dengan kompresi
tangan
 Vaskular dan duktus biliar diligasi
 Penjahitan parenkimal atau hepatotomy  + omentum
patch mengisi defek luas, penopang jahitan.
 omentum sebagai sumber makrofag
 mengisi ruang mati potensial dengan jaringan hidup
mengurangi terbentuknya absces,
 tamponade bagi perdarahan
 Transplantasi Hepar :
 Kerusakan parenkim masif
 Rujuk ke pusat transplantasi
  Finger fracture,

pemisahan pembuluh darah atau duktus 

 memperbaiki kerusakan pada pembuluh darah.

Penggunaan omentum mengisi
Defek Luas Hepar :
• Penopang jahitan
• Sumber makrofag
• Mengisi ruang mati potensial
dengan jaringan hidup
• Mengurangi terbentuknya
Absces
• Tamponade perdarahan.
 Non Operatif
 Hemobilia
 Perdarahan
 Abses Hepar
 Kista Hepar Postraumatik
 Operatif
 Perdarahan
 Transfusi Perdarahan massiv
 Post Reseksi Hepar
 Trauma duktus Biliaris  Fistel duktus Biliaris
 Berbanding lurus dengan banyak organ lain
terkena dan derajat trauma
 Mortalitas trauma tumpul (20%) > trauma
Tajam (1%)
 >> grade I dan II, mortalitas keseluruhan
adalah 10-15% dan morbiditas 18-30%.
 Mortalitas grade III (25%), grade IV (46%),
grade V (80%), dan grade VI fatal.
 Bila 3 organ besar ikut terkena maka
mortalitasnya menjadi 70%
 Perdarahan dengan tanda-tanda syok
penyebab kematian paling banyak
 Trauma hepar ringan, melibatkan < 25% satu
lobus: pulih dalam waktu 3 bulan.
 Trauma hepar sedang, melibatkan 25-50% satu
lobus disembuhkan waktu 6 bulan,
 Trauma hepar berat, melibatkan lebih 50% satu
lobus membutuhkan 9-15 bulan untuk sembuh
 SUB BAGIAN ILMU BEDAH DIGESTIVE
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR APRIL 2011