MODUL OMPHALOMESENTERIKUS REMNANT

KodeModul : MBA 013 A. Definisi

Omphalomesenterikus remnant dapat berupa saluran persisten, kista atau sinus yang terhubung dengan umbilicus. Anomali ini disebabkan oleh kegagalan resorbsi duktus omphalomesenterikus pada periode embrional. Keadaan ini ditemukan pada sekitar 2% populasi dan umumnya ditemukan secara insidental saat operasi. Keadaan yang menyebabkan terjadinya symptom pada kelainan ini adalah 4-35%.

B. Waktu
(1) Tingkat pengayaan dimulai dari semester 1 sampai 2. (2) Kegiatan magang diprogram dari semester 3sampai 5 (3) Kegiatan mandiri dimulai dari awal semester 6 sampai akhir masa pendidikan.
Jumlah kasus minimum Sem 8 P5A5 Sem 9 P5A5 G 2 M 3

Jenis Penyakit

ICD 10 PBD (3bl)

Tahap I Sem 1 K6 Sem 2 K6 Sem 3 P2A3 Sem 4 P2A3 Sem 5 P2A3

Tahap II Sem 6 P5A5 Sem 7 P5A5

Omphalomesenterikus remnant

Q43

K6

Kompetensi yang harus dikuasai dalam setiap tahap ditandai dengan warna, warna merah adalah tingkat pengayaan dan pengusaan materi (K6), warna kuning adalah tingkat magang dan pengusaan psikomotor dan attitude (P2A3); sedangkan warna hijau adalah tingat mandiri dan pengusaan psikomotor dan attitude (P5A5). G : Kegiatan magang M : Operasi mandiri

C. Tujuan
1. Tujuan Umum Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik memahami dan mengerti tentang embriologi, anatomi dan topografi daerah abdomen, patogenesis omphalomesenterikus remnant, mampu menegakkan diagnosis, melakukan persiapan praoperatif, melakukan tindakan operasi eksisi omphalomesenterikus remnant, serta perawatan pasca operasi. 2. Tujuan Khusus 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mampu menjelaskan embriologi, anatomidan topografi daerah abdomen Mampu menjelaskan patologi dan pathogenesis omphalomesenterikus remnant Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis untuk diagnosis omphalomesenterikus remnant Mampu membuat diagnosis omphalomesenterikus remnant Mampu menjelaskan komplikasi omphalomesenterikus remnant Mampu menjelaskan penanganan dan indikasi operasi omphalomesenterikus remnant Mampu melakukan tindakan operasi pada omphalomesenterikus remnant Mampu melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya

D. Strategi dan Metoda Pembelajaran

1. Pengajaran dan kuliah pengantar 50 menit 2. TinjauanPustaka Presentasi omphalomesenterikus remnant 1 kali, telaah kepustakaan Presentasi kasus omphalomesenterikus remnant 1 kali 3. Diskusi Kelompok 4. Bed side teaching 5. BimbinganOperasi Operasi magang Operasi mandiri 2 x 50 menit, diskusi kasus menyangkut diagnosis,teknik operasi, penyulit, dsb 3x ronde Minimal 2 Minimal 3kasus

E. Kompetensi
JenisKompetensi a Mampu menjelaskan embriologi,anatomidan topografi daerah abdomen b Mampu menjelaskan patologi dan pathogenesis omphalomesenterikus remnant c Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis untuk diagnosis omphalomesenterikus remnant d Mampu membuat diagnosis omphalomesenterikus remnant e Mampu menjelaskan komplikasi omphalomesenterikus remnant f Mampu menjelaskan penanganan dan indikasi operasi omphalomesenterikus remnant g Mampu melakukan tindakan operasi pada omphalomesenterikus remnant
h

Tingkat Kompetensi K6 K6 K6 K6 K6 K6 K6 K6 P2 P2 P5 P5 P5 A3 A3 A5 A5 A5

Mampu melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya

F. PersiapanSesi
(1) Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup a. Embriologi,anatomi dan topografi daerah abdomen b. Patologi dan pathogenesis omphalomesenterikus remnant c. Gejala dan tanda klinis, imaging untuk diagnosis omphalomesenterikus remnant d. Komplikasi omphalomesenterikus remnant e. Penanganan, indikasi, dan tehnik operasi eksisi omphalomesenterikus remnant f. Perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya (2) Presentasi teknik operasi (3) Peralatan penunjang untuk materi (Audio-visual)

G. Referensi
1. Grosfeld JL, ONeill JA, Fonkalsrud EW, Coran AG. Meckels Diverticulum. Dalam Pediatric Surgery. 6th ed. 2006. pg 1304-1312 2. ONeill JA, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, Caldamore AA. Meckels Diverticulum dalam Principles of Pediatric Surgery. 2nd ed. pg 499-502

3. Ashcraft, Holcomb KW, Murphy GW, Patrick J. Meckels Diverticulum. Dalam Pediatric Sugery. 4th ed. 2005. pg 553-557 4. Oldham, K T, Colombani, PM, Foglia, RP, Skinner, MA. Appendix and Meckel's Diverticulum. Dalam Principles and Practice of Pediatric Surgery, 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins 2005. p. 1270-1281

H. GambaranUmum
Omphalomesenterikus remnant dapat berupa saluran persisten, kista atau sinus yang terhubung dengan umbilicus. Anomaly ini disebabkan oleh kegagalan resorbsi duktus omphalomesenterikuspada periode embrional.Keadaan ini ditemukan pada sekitar 2% populasi dan umumnya ditemukan secara incidental saat operasi. Keadaan yang menyebabkan terjadinya symptom pada kelainan ini adalah 4-35%. Pada anamnesis dapat ditemui adanya umbilikus yang berwarna kemerahan dan mengeluarkan baufeses sejak lahir. Sementara pada pemeriksaan fisik yaitu umbilikus yang kemerahan dan keluar cairanberbau feses. Sementara, pada keadaan divertikel Meckel yang simptomatik umumnya ditemui gejala appendicitis klasik yaitu nyeri perut kanan bawah yang diahului nyeri ulu hati. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain ultrasonografi maupun CT scan untukmengetahui adanya kista dan melakukan sinofram untuk mengetahui sinus omphalomesenterikus. Penatalaksanaan dilakukan dengan cara eksisi sinus, fistula maupun kista dari duktus omphalomesenterikus. Bentuk lain dari omphalomesenteric remnant yaitu diverticulum Meckel yang terjadi akibat tidak sempurnanya regresi ductus omphalomesentericus, sehingga terjadi hubungan dari umbilicus ke ileum sebatas jaringan fibrotic saja atau fistula. Pada 75% pasien diverticulum sudah tidak ada hubungan dengan umbilicus. Gejala hanya muncul pada diverticulum yang berkomplikasi, komplikasi tersering adalah perdarahan (40-60%), obstruksi (25%) dan diverticulitis (10-15%) dengan atau tanpa perforasi. Perdarahan ditemukan BAB kehitaman, pada obstruksi ditemukan distensi abdomen, muntah, tidak dapat flatus dan BAB sedang pada diverticulitis ditemukan nyeri pada sekitar umbilicus sampai dengan tandatanda peritonitis bila terjadi perforasi. Temuan pada pemeriksaan fisik tergantung dari komplikasi yang timbul antara lain anemia bila terjadi komplikasi perdarahan, nyeri sekitar umbilicus bila terjadi diverticulitis, darm contour dan darm steifung disertai dengan metallic sound bila terjadi komplikasi obstruksi. Pemeriksaan penunjang:foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran obstruksi usus, distensi usus, air fluid level atau ditemukan gambaran perforasi dengan pneumoperitonium Penatalaksanaan divertikel meckel : laparotomi divertikulektomi

I. ContohKasus
Seorang anak laki-laki, usia 2 bulan, datang dengan keluhan umbilikus kemerahan dan keluar cairan berbau feces sejak lahir. Pada pemeriksaan fisik ditemukan umbilikus kemerahan dan keluar cairan berbau feces Pertanyaan: 1. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien ini? 2. Bagaiman penatalaksanaan pada pasien ini?

J. Rangkuman
Omphalomesenterikus remnant dapat berupa saluran persisten, kista atau sinus yang terhubung dengan umbilicus. Anomaly inidisebabkan oleh kegagalan resorbsi duktus omphalomesenterikus pada periode embrional.Keadaan ini ditemukan pada sekitar 2% populasi dan umumnya ditemukan secara incidental saat operasi. Keadaan yang menyebabkan terjadinya symptom pada kelainan ini adalah 4-35%. Pada anamnesis dapat ditemui adanya umnilikus yang berwarna kemerahan dan mengeluarkan baufeses sejak lahir.Sementara pada pemeriksaan fisik yaitu umbilicus yang kemerahan dan keluar cairanberbau feses. Sementara, pada keadaan divertikel Meckel yang simptomatik umumnya ditemui gejala appendicitis klasik yaitu nyeri perut kanan bawah yang diahului nyeri ulu hati.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain ultrasonografi maupun CT scan untukmengetahui adanya kista dan melakukan sinofram untuk mengetahui sinus omphalomesenterikus. Penatalaksanaan dilakukan dengan cara eksisi sinus, fistula maupun kista dari duktus omphalomesenterikus. Bentuk lain dari omphalomesenteric remnant yaitu diverticulum Meckel yang terjadi akibat tidak sempurnanya regresi ductus omphalomesentericus, sehingga terjadi hubungan dari umbilicus ke ileum sebatas jaringan fibrotik saja atau fistula. Pada 75% pasien diverticulum sudah tidak ada hubungan dengan umbilikus. Gejala hanya muncul pada diverticulum yang berkomplikasi, komplikasi tersering adalah perdarahan (40-60%), obstruksi (25%) dan diverticulitis (10-15%) dengan atau tanpa perforasi. Perdarahan ditemukan BAB kehitaman, pada obstruksi ditemukan distensi abdomen, muntah, tidak dapat flatus dan BAB sedang pada diverticulitis ditemukan nyeri pada sekitar umbilicus sampai dengan tandatanda peritonitis bila terjadi perforasi. Temuan pada pemeriksaan fisik tergantung dari komplikasi yang timbul antara lain anemia bila terjadi komplikasi perdarahan, nyeri sekitar umbilicus bila terjadi diverticulitis, darm contour dan darm steifung disertai dengan metallic sound bila terjadi komplikasi obstruksi. Pemeriksaan penunjang:foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran obstruksi usus, distensi usus, air fluid level atau ditemukan gambaran perforasi dengan pneumoperitonium Penatalaksanaan divertikel meckel : laparotomi divertikulektomi

K. Evaluasi
Tujuan Pembelajaran Mampu menjelaskan embriologi, anatomidan topografi daerah abdomen Mampu menjelaskan patologi dan pathogenesis omphalomesenterikus remnant Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis untuk diagnosis omphalomesenterikus remnant Mampu membuat diagnosis omphalomesenterikus remnant Mampu menjelaskan komplikasi omphalomesenterikus remnant Mampu menjelaskan penanganan dan indikasi operasi omphalomesenterikus remnant Mampu melakukan tindakan operasi pada omphalomesenterikus remnant Mampu melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya Metode Penilaian Ujian lisan dan tulis Ujian lisan dan tulis Ujian lisan dan tulis dan diskusi Ujian lisan dan tulis dan diskusi Ujian lisan dan tulis dan diskusi Ujian lisan dan tulis dan diskusi Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

L. InstrumenPenilaian 1. Ujian Pretest

Ujian ini dilaksanakan pada awal stase dengan memberikan pertanyaan-pertanyaan yang mengacu pada pengetahuan esensial yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan tindakan atau prosedur yang diperlukan dan berperilaku sesuai dengan baku penatalaksanaan operasi.

2. Ujian Post test

Ujian ini dilakukan pada akhir stase sebelum peserta didik pindah ke sub bagian lain. Materi ujian merupakan pengembangan dari ujian pretest dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi. Hasilnya dibandingkan dengan hasil pretest untuk melihat kemampuan daya tangkap peserta didik terhadap materi modul yang diajarkan dalam waktu 3 bulan ini. Setelah ujian post test, dilakukan diskusi antara pengajar dan peserta didik, untuk membahas hasil ujian dan berdiskusi lebih lanjut tentang kekurangan dari peserta didik dari hasil ujian tulis.

3. Buku Log
Buku log merupakan buku yang mencatat semua aktivitas dari peserta didik, untuk menilai secara objektif kompetensi yang didapat dari peserta didik. Buku log berisi daftar kasus yang diamati, sebagai asisten ataupun yang dilakukan secara mandiri yang telah ditandatangai oleh pembimbing. Masalah yang dijumpai pada kasus yang ada juga dicatat dalam buku log. Selain itu buku log juga berisi kegiatan ilmiah yang dilakukan selama pendidikan.

M. Materi Baku
1. Menegakkan diagnosis

a. Riwayat: umbilikus kemerahan dan keluar cairan berbau feces sejak lahir. Pada diverticulum Meckel didapatkan perdarahan perektum tanpa rasa sakit, warna feses dapat hitam, merah,Perdarahan dapat berhenti tanpa terapi. Dapat terjadi obstruksi : distensi perut, muntah muntah hijau, tidak bisa kentut dan buang air besar. b. Pemeriksaan fisik:Umbilikus kemerahan dan keluar cairan berbau feces. Pada diverticulum Meckel didapatkan anemia, palpasi nyeri sekitar umbilicus, darm kontur dan darm steifung jika terjadi obstruksi usus, metalik sound.
2. Persiapan Pasien a. Persiapan operasi 1. Inform Consent 2. Puasa dilakukan 6 jam sebelum pembedahaan 3. Pasang infus, beri cairan standard (N4, NaCl, RL) dengan tetesan sesuai kebutuhan. 4. Antibiotik prabedah diberikan secara rutin. b. TehnikOperasi Eksisi Omphalomesenterikus remnant Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi.Lapangan operasi ditutup dengan doek steril. Dilakukan sayatan transversal kulit abdomen dibawah umbilikus. Sayatan diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum. Identifikasi omphalomesenterikus remnant, kemudian dilakukan eksisi omphalomesenterikus remnant. Tutup luka operasi lapis demi lapis. Eksisi divertikel Posisi pasien supine. Tindakan antisepsis pada dinding abdomen. Lakukan tindakan diatas dengan gerakan melingkar atau atas-bawah dan hindarkan persentuhan siku dan gaun operasi dengan area operasi. Batasi daerah operasi dan kemudian tutup bagian tubuh lain dengan kain. Irisan dibuat pada 4 cm diatas umbilicus secara transversal. Irisan diperdalam sampai rongga abdomen. Identifikasi caecum. Identifikasi divertikel dengan mengurutkan dari caecum ke proksimal. Identifikasi divertikel, dilanjutkan dengan melakukan reseksi divertikel sampai daerah tanpa tanda tanda ulcer. Dilanjutkan dengan melakukan jahitan pada dasar divertikel dengan jahitan zide, 3.0 atraumatik, taper dan dijahit secara transversal. Dilakukan tes pasase dan kebocoran dengan mengalirkan cairan usus dari proksimal ke distal melewati sambungan. Cuci rongga abdomen. Tutup luka operasi lapis demi lapis.

3. Pascabedah Komplikasi adalah perdarahan, infeksi luka operasi, cedera usus, cedera vesica urinaria.

N. Algoritma

O. Penuntun Belajar Dan Daftar Tilik

PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPERASI EKSISI OMPHALOMESENTERIKUS REMNANT

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

KEGIATAN I. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik omphalomesenterikus remnant. Melakukan tindakan Eksisi Omphalomesenterikus remnant a. Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal. b. Pasien diletakkan dalam posisi supine. c. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian ditutup dengan kain steril kecuali lapangan operasi. d. Dilakukan sayatan transversal kulit abdomen dibawah umbilikus. Sayatan diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum. e. Identifikasi omphalomesenterikus remnant, kemudian dilakukan eksisi omphalomesenterikus remnant f. Luka operasi ditutuplapis demi lapis Penyelesaian a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya b. Membuat laporan operasi

II.

III.

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR OPERASI EKSISI OMPHALOMESENTERIKUS REMNANT (diisiolehpengajar) Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: : : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA :

TANGGAL : KEGIATAN NILAI

I.

PENDAHULUAN 1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan 2. Menetapkan indikasi operasi 3. Memahami data data preoperasi seperti klinis dan pemeriksaan fisik

II.

TEHNIK TINDAKAN EKSISI OMPHALOMESENTERIKUS REMNANT 4. Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien 5. Melakukan drapping pada pasien 6. Melakukan sayatan transversal kulit abdomen dibawah umbilikus 7. Melakukan identifikasi omphalomesenterikus remnant 8. Melakukan eksisi omphalomesenterikus remnant 9. Melakukan penutupan luka operasi

III.

PENYELESAIAN 10. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya 11. Membuat laporan operasi

Komentar/Ringkasan: Rekomendasi:

Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPERASI EKSISI DIVERTIKEL

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 4. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 5. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 6. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

KEGIATAN IV. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan c. Memahami keluhan dan gejala pasien d. Memahami pemeriksaan fisik komplikasi diverticulum Meckel e. Memahami pemeriksaan penunjang Melakukan tindakan Laparotomi divertikulektomi g. Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal. h. Penderita dalam posisi terlentang, dalam general anestesi. i. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada seluruh abdomen dan dada bagian bawah, kemudian lapangan operasi dipersempit dengan kain steril. j. Irisan dibuat pada 4 cm diatas umbilicus secara transversal k. Irisan diperdalam sampai rongga abdomen l. Identifikasi divertikel dengan mengurutkan dari caecum ke proksimal m. identifikasi divertikel, dilanjutkan dengan melakukan reseksi divertikel sampai daerah tanpa tanda tanda ulcer. n. Dilanjutkan dengan melakukan jahitan pada dasar divertikel dengan jahitan side, 3.0 atraumatik, taper dan dijahit secara transversal o. dilakukan tes pasase dan kebocoran dengan mengalirkan cairan usus dari proksimal ke distal melewati sambungan p. Cuci rongga abdomen q. Tutup luka operasi lapis demi lapis Penyelesaian c. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya d. Membuat laporan operasi dan instruksi paska operasi

V.

VI.

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR OPERASI EKSISI DIVERTIKEL (diisi oleh pengajar) Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: : : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih PESERTA : TANGGAL : KEGIATAN IV. PENDAHULUAN Memberikan penjelasan dan ijin tindakan Menetapkan indikasi operasi Memahami data data preoperasi seperti klinis dan pemeriksaan fisik NILAI

V.

TEHNIK TINDAKAN LAPAROTOMI DIVERTIKULEKTOMI

Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien Melakukan drapping pada pasien Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik Melakukan insisi secara transverse pada abdomen melalui titik Mc burney Melakukan identifikasi caecum Melakukan identifikasi divertikel Melakukan divertikulektomi Melakukan pencucian rongga Abdomen Melakukan penutupan rongga abdomen

VI.

PENYELESAIAN Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya Membuat laporan operasi dan instruksi paska operasi

Komentar/Ringkasan: Rekomendasi: Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________ P. KataKunci : omphalomesenterikus remnant, Eksisi omphalomesenterikus remnant, divertikulektomi