Form 3b.

LEMBAR PENGUMPUL DATA (LPD)

SURVEILANS ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
RS …………..

Kode (diisi oleh petugas): Nama Pasien:

No.Rekam Medik: Usia Pasien: thn/bln Sex: W/L

Departemen:

Ruangan:

Diagnosis:

Nama Prosedur Operasi:

Jenis Operasi:  Bersih  Bersih Terkontaminasi  Terkontaminasi  Kotor

Tanggal Operasi :

Jam Mulai Operasi : Jam Selesai Operasi :

Jumlah perdarahan: ml

Pemberian Antibiotik profilaksis:  Ya. Jika ya, isi kolom dengan lengkap
Waktu Pemberian Cara Pemberian Dosis
Nama Antibiotik Profilaksis
(mohon ditulis Jam) (iv drip, iv bolus) (mg, gr)
1.
2.
3.
4.

Catatan (diisi oleh petugas) :

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA