Akses Vaskular

(central dan perifer)

Pembimbing : dr. Teguh Marfen Djajakusumah, Sp.B (K) V

Presentan :
dr. Marcella
dr. Surti
dr. Wirda
dr. Andrea
dr. Aji
Indikasi Akses vena sentral
 Kontraindikasi akses vena sentral

Kontraindikasi Absolut
•Trombositopenia atau Koagulopati Berat
 
Kontraindikasi Relatif
•Infeksi pada lokasi pemasangan atau luka bakar
•Fistula arteriovena ipsilateral untuk hemodialisa
•Trombosis vena disekitar lokasi pemasangan
•Pasien tidak kooperatif
•Anatomi yang tidak baik karena trauma atau operasi, obesitas
 Anatomi pemasangan Akses vena central

• Pemasangan akses vena sentral seringkali dilakukan

melalui akses pembuluh vena di bawah ini:
• Vena Jugular Interna (VJI)
• Vena Subclavian (VSC)
• Vena Femoralis (VFM)
Vena subclavian dan jugular
 Akses Vena Internal jugular

• 95-99% berhasil dilakukan dan sedikit komplikasi

• Internal jugular kanan banyak dipilih karena lokasi yang
superfisial
• Sedikit komplikasi stenosis dan thrombosis dibanding
subclavian
• Visualisasi dari pemeriksaan USG yang lebih mudah
• Lajur pembuluh darah yang relatif lurus langsung ke vena kava
superior
• Pada pasien dengan gagal ginjal mencegah terjadinya stenosis
vena subclavian yang kemudian hari dapat mengganggu akses
hemodialisa melalui AV shunt
 Akses vena subclavian

• Dari supraklavikula atau infraklavikula

• Lebih baik secara kosmetik
• Tidak untuk pasien dengan Hemodialisa, kecuali bila ekstremitas
atasnya kontraktur
• Bila dibandingkan dengan VJI:
•> Pungsi arteri
•> Malposisi
•= Risiko pneumothorak, hematohorak dan trombosis
 Akses
vena femoral
Tipe Kateter
 Persiapan pasien

• Informed Consent
• Monitoring dengan EKG dan pulse oksimetri
• Letakkan pasien dengan posisi supine dengan posisi kepala lebih rendah 10-15
derajat lebih rendah  vena dapat terisi
• Bahu dapat diganjal dengan handuk gulung atau botol cairan diantara kedua
bahu
• Menggunakan USG
PERSIAPAN ALAT

- Desinfektan
- Handscoen, masker, penutup kepala, jas steril
- Spuit 10 ml 2 buah, jarum ukuran 25 Gauge
- Lidocain 2%
- Kateter, dilator dan wire
- Heparin 1: 100
- Jarum Insersi 21-Gauge ( panjang 5 cm)
- Doek steril, Scalpel, blade no. 11, benang nylon no. 3.0
- Kidney dish, comb, kassa
- Needle holder dan gunting benang.
Teknik vena internal juguler
 Teknik vena internal jugulAr

• Septik aseptik
• Drapping
• USG guiding dan anestesi lidokain
• Menusuk kulit dengan jarum 21 G
• Diganti dengan 0.018 in guide wire
• Dilator 3 F dan 5 F
• Dimasukkan kateter vena sentral nontunel
• flushing dengan heparin
• Rontgen thorax
Location puncture central approach
 Posterior Approach
Anterior Approach
• Introduce a large caliber needle, attached to a 10 mL syringe with 0,5 to 1 mL of
saline, into the center of triangle formed by the two lower heads of sternomastoid
and clavicle.
• Ultrasound can be used as an adjunct for the placement of central venous line,
• Insert the guidewire while
monitoring ECG for rhythm
abnormality
• Remove the needle while
securing the guidewire and
advance the catheter over the
wire. Connect the catheter to
the intravenous tubing
Insersi CVC

• Posisi ujung CVC ± 2 cm dari perbatasan vena

cava superior dan atrium kanan dianggap
optimal.
• Lokasi ujung distal kateter diharapkan setinggi
karina atau vertebra thorakal 4-5 dimana di
lokasi ini ujung kateter berada diluar atrium, 2-3
cm dari perbatasan cavoatrial.
• Dengan mengukur jarak dari tempat insersi ke
sternal notch ditambah jarak vertikal dari sternal
notch ke karina pada rontgen thoraks.
Teknik vena Subclavian
 Teknik vena Subclavian

• Akses Infraklavikula
• Beri ganjal pada bahu
• Kepala menghadap kontralateral
• Posisi trendelenberg 10-15 derajat
• Insersi pada 1-2 cm inferior dan lateral dari 1/3 medial dan 2/3 lateral klavikula
jarum walking down dan bila gagal jarum harus cephalad
• Akses supraklavikula
• Landmark 1cm superior dan 1 cm lateral terhadap otot sternocleidomastoid
• Jarum posisi 5-15 derajat
 Akses Vena femoral

• Bila mengalami trauma pada extremitas atas

• Tidak menggganggu CPR saat pemasangan
• Untuk hemodialisa emergensi
 Teknik Vena
femoral

• Posisis supinasi
• Landmark: 1 sd 2 jari dibawah
garis dari anterior superior
illiac spine terhadap pubik
tubercle. 1 cm medial dari
femoral artery.
• Jarum diarahkan 90 derajat bila
sudah dapat vena diarahkan 45
derajat
Komplikasi
Venous Cutdown
Indikasi
 Absolut
•Ketersediaan alat untuk akses vaskular yang tidak
terlalu invasif atau tidak terlalu memakan waktu
•Terdapat infeksi, jaringan yang rusak, luka bakar, dll
pada area yang akan dilakukan insisi (cutdown)
Kontraindikasi
•Cedera traumatis di proksimal dari area insisi
(cutdown)

Relatif
•Kelainan koagulasi
 Alat dan Bahan

• Sterile gloves
• Antimicrobial solution and swabs
• Kassa steril
• Local anesthetic (2 % lidocaine 5 mL)
• 5mL syringe, 10mL syringe
• 25- or 27-gauge needle
• Scalpel and Blade No.15
• Vein dilator
• Peripheral intravenous catheter
• Curved hemostat
• 0-0 silk sutures or 4.0 nylon sutures
• Iris scissors
• Intravenous infusion tubing
• Adhesive tape
ANATOMI
 • Greater saphenous vein: pembuluh darah terpanjang
di tubuh, dominan di subkutan, dapat diekspos
minimal dengan diseksi tumpul di anterior medial
malleolus

• Basilic vein: berlokasi 1-2 cm lateral dari medial

Pemilihan Vena epicondyle di aspek anterior humerus, diameternya
relaltif memudahkan bahkan pada pasien hipotensi

• Cephalic vein: berjalan anteromedial dari aspek

radial pergelangan tangan menuju fossa antecubital,
diameter besar dan superfisial, mudah dilakukan
kanulasi di lipatan flexor distal di fossa antecubital
 Saphenofemoral Vein

• The greater saphenous vein, yang mengalir ke femoral vein di area

infrainguinal, lokasinya konsisten
• Selama situasi emergency, terutama pada bayi kecil, teknik cutdown akan
secara cepat mengekspos greater saphenous vein di lipat paha
• Vena ini dapat mengakomodasi CVC yang besar untuk infus cairan, produk
darah dan obat-obatan
• Insisi secara transverse dibuat dibawah ligament inguinal, medial dari
pulsasi femoral
• Diseksi diselesaikan dengan hemostat yang “fine” , saphenous vein
biasanya diidentifikasi didaerah subkutan
• Walaupun dikhawatirkan terjadinya infeksi karena lokasi yang dekat
perineum, namun lokasi ini akan mengeliminasi risiko komplikasi di
thoraks dan ditoleransi dengan baik tanpa peningkatan morbiditas
 • Oleskan larutan desinfeksi ke kulit di sekitar daerah
insisi.
• Buat bidang steril dengan menempatkan drape di
sekitar area insisi.
• Pasang tourniket proksimal dari lokasi sayatan untuk
TEKNIK OPERASI memaksimalkan visualisasi vena.
• Injeksi anestesi lokal superfisial di kulit
• Insisi kulit dengan skalpel tegak lurus dengan jalur
vena meIalui seluruh lapisan kutan hingga jaringan
lemak subkutan tervisualisasi
TEKNIK OPERASI
• Gunakan hemostat bengkok atau jari, secara tumpul diseksi
jaringan subkutan untuk mengisolasi dan mobilisasi sekitar
2-3 cm vena
• Retraktor yang kecil dapat digunakan pada situasi ini untuk
memperbaiki visualisasi vena
• Lewatkan benang di bawah vena distal dari lokasi
penusukan vena menggunakan hemostat untuk
menstabilkan vena lalu ikat benang
• Lewatkan benang ke 2 di bawah vena proksimal dari lokasi
penusukan vena menggunakan hemostat
• Insisi ½ hingga 1/3 diameter vena menggunakan scalpel
dengan sudut 45° terhadap pembuluh darah
• Masukkan ujung kateter ke insisi vena
• Kateter dapat langsung dimasukkan ke insisi kulit atau
melalui pungsi kulit di sekitar insisi
 • Hematoma
• Infeksi
• Sepsis
Komplikasi • flebitis
• Embolisasi
• Wound dehiscence
 IV Cannulation

“The aim of intravenous management is safe, effective delivery of treatment without discomfort or tissue damage and
without compromising venous access, especially if long term therapy is proposed”

Indications:

 Fluid and electrolyte replacement

 Administration of medicines
 Administration of blood/blood products
 Administration of Total Parenteral Nutrition
 Haemodynamic monitoring
 Blood sampling
 Advantages

• Immediate effect
• Control over the rate of administration
• Patient cannot tolerate drugs / fluids orally
• Some drugs cannot be absorbed by any other route
• Pain and irritation is avoided compared to some substances when given SC/IM
 EQUIPMENT

 Dressing Tray - ANTT

 Non Sterile Gloves / Apron
 Cleaning Wipes
 Gauze swab
 IV cannula (separate slide)
 Tourniquet
 Dressing to secure cannula
 Alcohol wipes
 Saline flush and sterile syringe or fluid to be administered
 Sharps bin
 PREPARATION

• Consult with patient

• Give explanation
• Gain consent
• Position the patient appropriately and identify the non-dominant hand / arm
• Support arm on pillow or in other suitable manner.
• Check for any contra-indications e.g. infection, damaged tissue, AV fistula etc.
 Encourage venous filling by:
• Correctly applying a tourniquet (A tourniquet should
be applied to the patient’s upper arm. The tourniquet
should be applied at a pressure which is high enough
to impede venous distension but not to restrict
arterial flow)
Cannulation
• Opening and closing the fist
• Lowering the limb below the heart
 Site Choice

• Identify a suitable vein

• What are the signs of a good vein ?
•Bouncy
•Soft
•Above previous sites
•Refills when depressed
•Visible
•Has a large lumen
•Well supported
•Straight
•Easily palpable
• What veins should you avoid ?
•Thrombosed / sclerosed / fibrosed
•Inflamed / bruised
•Thin / Fragile
•Mobile
•Near bony prominences
•Areas or sites of infection, oedema or phlebitis
•Have undergone multiple previous punctures
•Do not use if patient has IV fluid in situ
 PROCEDURE

• Wash hands prepare equipment ANTT

• Remove the cannula from the packaging and check all parts are
operational
• Loosen the white cap and gently replace it
• Apply tourniquet
• Identify vein
• Clean the site over the vein with alcohol wipe, allow to dry
 PROCEDURE

• Remove tourniquet if not able to proceed

• Put on non-sterile gloves
• Re-apply the tourniquet, 7-10 cm above site
• Remove the protective sleeve from the needle taking care not to touch it at any time
• Hold the cannula in your dominant hand, stretch the skin over the vein to anchor the vein
with your non-dominant hand (Do not re palpate the vein)
 PROCEDURE

• Insert the needle (bevel side up)

at an angle of 10-30o to the skin
(this will depend on vein
depth.)
• Observe for blood in the
flashback chamber
 PROCEDURE

• Lower the cannula slightly to ensure it enters the

lumen and does not puncture exterior wall of the
vessel

• Gently advance the cannula over the needle whilst

withdrawing the guide, noting secondary flashback
along the cannula

• Release the tourniquet

• Apply gentle pressure over the vein (beyond the

cannula tip) remove the white cap from the needle
 PROCEDURE

• Remove the needle from the cannula

and dispose of it into a sharps
container

• Attach the white lock cap

• Secure the cannula with an

appropriate dressing

• Flush the cannula with 2-5 mls 0.9%

Sodium Chloride or attach an IV
giving set and fluid
 COMPLICATION

• The intravenous (IV) cannula offers

direct access to a patient's vascular
system and provides a potential route
for entry of micro organisms into that
system. These organisms can cause
serious infection if they are allowed to
enter and proliferate in the IV
cannula, insertion site, or IV fluid.

• IV-Site Infection: Does not produce

much (if any) pus or inflammation at
the IV site.  This is the most common
cannula-related infection, may be the
most difficult to identify
• Cellulites:  Warm, red and often tender skin surrounding
the site of cannula insertion; pus is rarely detectable.

• Infiltration or tissuing occurs when the infusion (fluid)

leaks into the surrounding tissue. It is important to detect
early as tissue necrosis could occur – re-site cannula
immediately
• Thrombolism / thrombophlebitis occur when a small clot becomes detached from the sheath of the cannula or the
vessel wall – prevention is the greatest form of defence. Flush cannula regularly and consider re-siting the cannula if in
prolonged use.

• Extravasation is the accidental administration of IV drugs into the surrounding tissue, because the needle has punctured
the vein and the infusion goes directly into the arm tissue. The leakage of high osmolarity solutions or chemotherapy
agents can result in significant tissue destruction, and significant complications
• Haematoma occurs when blood leaks out of the infusion site. The common cause of this is using
cannula that are not tapered at the distal end. It will also occur if on insertion the cannula has
penetrated through the other side of the vessel wall – apply pressure to the site for approximately
4 minutes and elevate the limb

• Phlebitis is common in IV therapy and can be cause in many ways. It is inflammation of a vein
(redness and pain at the infusion site) – prevention can be using aseptic insertion techniques,
choosing the smallest gauge cannula possible for the prescribed treatment, secure the cannula
properly to prevent movement and carry out regular checks of the infusion site.
TERIMA KASIH
1. Gahtan V, Costanza MJ, editors. Essentials of vascular surgery for the general surgeon.
Springer New York; 2015.
2. Bannon MP, Heller SF, Rivera M. Anatomic considerations for central venous cannulation.
Risk management and healthcare policy. 2011;4:27.
3. Akaraborworn O. A review in emergency central venous catheterization. Chinese Journal of
Traumatology. 2017 Jun 1;20(3):137-40.
4. Tse A, Schick MA. Central Line Placement. 2019.
5. Leib AD, England BS, Kiel J. Central Line. InStatPearls [Internet] 2019 Jun 16. StatPearls
Publishing.
6. Reichman EF. Reichman's Emergency Medicine Procedures. McGraw Hill Professional; 2018
Dec 25.