Referat

Monitoring Hemodinamik
Disusun oleh:
Rizki Sahrul Barokah (1102017201)
Iis Maryani (1102016088)
Adelia Ayu (1102016006)

Pembimbing:
dr. Sonny Trisnadi, Sp. An

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK STASE ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RS BHAYANGKARA TK I R. SAID SUKANTO
PERIODE 14 FEBRUARI – 5 MARET 2022
 CVC
Central Venous Cathteter
Definisi

Tekanan vena sentral (CVP) adalah nilai yang menunjukkan tekanan darah pada vena
cava dekat atrium kanan jantung. CVP merfleksikan jumlah darah yang kembali ke jantung
dan kemampuan jantung memompa darah. CVP dapat digunakan untuk memperkirakan
tekanan pada atrium kanan, yang mana secaraa tidak langsung menggambarkan beban
awal (preload) jantung kanan dan tekanan ventrikel kanan pada akhir diastol.
 Indikasi

1. Mengetahui fungsi jantung

2. Mengetahui fungsi ventrikel kanan
3. Mengetahui fungsi ventrikel kiri
4. Menentukan dan mengukur status volume intravaskular
5. Memberikan cairan, obat-obatan dan nutrisi parenteral
6. Kateter CVP dapat digunakan sebagai rute emergensi insersi pacemaker
sementara
Kontraindikasi

1. Infeksi pada tempat inversi

2. Renal cell tumor yang menyebar ke atrium kanan, atau
3. Large tricuspid valve vegetatious (sangat jarang)
Lokasi katerisasi pemasangan vena sentral

Kanulasi vena sentral dapat dipasang melalui beberapa tempat, masing-masing letak mempunyai
keuntungan dan kerugian sendiri. Kanulasi vena sentral dapat dilakukan melalui:

1. Vena subclavia
2. Vena jugularis, pada vena jugularis interna (VJI) dan eksterna (VJE)
3. Vena femoralis
4. Vena antecubital, pada vena basilica atau cephalica
5. Vena umbilikalis, pada bayi baru lahir

Akan tetapi, tempat yang paling sering dilakukan insersi yaitu: vena subclavia dan vena jugularis
interna.
Gambar 1. Pemasangan CVC pada vena subclavia dextra
Persiapan Alat
1. Sistem pembilasan : cairan NaCl 0,9% 500 ml yang sudah diberi heparin 500 UI
(perbandingan cairan dengan heparin 1:1), masukkan dalam kantong tekanan dan beri
tekanan 300 mmHg.
2. Instrumen CVP set (pinset anatomi dan cirurghis, naufooder,duk lubang, gunting), set CVP
(1 – 5 lumen)
3. Alat pemantau, pemantau
4. Garis manometer
5. pengguna
6. 3 cara
7. Benang Mersilk 338, bisturi
8. Sarung tangan steril, sarung tangan steril, tutup kepala, masker, kassa, betadhin, alkohol,
lidokain spuit 5 cc, spuit 10 cc.
Gambar 2. Kateter vena sentral
Cara Pemasangan

Pasien harus diposisikan di Trendelenburg untuk IJ (Jugularis Interna), atau datar

untuk vena femoralis umum atau akses subklavia. Tergantung pada anatomi pasien,
bantalan dapat ditempatkan di bawah tulang belakang, yang akan memfasilitasi penyisipan
jarum dan pelebaran vena Subclavia.
Setelah persiapan selesai, langkah-langkah berikut harus diikuti:

1. Di bawah panduan ultrasound, identifikasi vena dan gunakan lidokain 1% untuk membius
kulit dan jaringan subkutan (pada pasien yang sadar).
2. Di bawah panduan ultrasound, gunakan jarum pencari dengan jarum suntik 10 cc
terpasang, pada sudut 45-90 derajat, majukan jarum melalui kulit, tahan tekanan negatif
pada jarum suntik sampai kilatan darah vena gelap muncul. Pastikan untuk
mempertahankan visualisasi dinamis dari ujung jarum saat memasuki pembuluh darah.
3. Setelah dapat darah vena, stabilkan jarum dengan tangan dominan, lepaskan jarum dari
spuit, dan masukkan kawat pemandu melalui jarum.
4. Setelah kawat berada pada 15 cm (tiga tanda pagar), stabilkan kawat di antara dua ujung
jari atau lebih dan tarik jarum untuk memastikan tidak menahan tusukan jarum secara tidak
sengaja.
5. Setelah kawat dipastikan berada di dalam lumen pembuluh darah, "pramuat" dilator ke kawat
pemandu dan masukkan ke sambungan kulit dan kawat. Sisakan sekitar 2-3 cm antara dilator dan tepi
kulit.

6. Gunakan skalpel untuk membuat torehan kecil pada kulit dengan menggeser ujung tumpul pisau
skalpel di sepanjang kawat untuk membuat sayatan kulit dengan lebar kira-kira 0,5 cm dan setengah
kedalaman pisau skalpel

7. Pegang dilator di bagian tengah, berikan tekanan lembut dan stabil, kadang-kadang dengan sedikit
gerakan memutar, untuk melebarkan jaringan lunak dan memungkinkan lewatnya kateter vena sentral.
Kira-kira 1/3 hingga 1/2 dari panjang dilator perlu dimasukkan ke dalam ruang kulit/jaringan lunak.

8. Lepaskan dilator, dan tempatkan kasa steril di atas lokasi untuk menjaga sterilitas dan meminimalkan
perdarahan. Sekali lagi, prosedural tidak boleh kehilangan kendali atas kawat pemandu.
9. Masukkan kateter vena sentral ke atas kawat pemandu. Geser sedikit kawat pemandu keluar dari kulit
untuk membantu mengontrol kawat pemandu sambil memajukan kateter.

10. Sambil memegang bagian distal dari kateter vena sentral, masukkan perlahan kateter vena sentral
melalui lumen pembuluh darah sampai hub proksimal berdekatan dengan tempat insersi.

11. Setelah kateter dimasukkan sepenuhnya, kawat pemandu dapat ditarik perlahan melalui port distal
(biasanya berwarna coklat)

12. Menggunakan jarum suntik, aspirasi darah dan keluarkan udara dari masing-masing lubang, dan
siram dengan larutan garam steril. "Kunci Luer" dapat dipasang di ujung setiap port baik sebelum atau
sesudah langkah ini.

13. Kateter vena sentral harus dijahit di tempat dengan dua jahitan, bio-patch harus ditempatkan antara
hub kateter dan kulit, dan pembalut oklusif steril harus ditempatkan di atas tempat masuknya
kateter/kulit.
Signifikasi Klinis
● Bila dilakukan dengan benar, penyisipan kateter vena sentral aman, manjur, dan berpotensi
menyelamatkan nyawa.
● Jika tidak yakin dengan penempatan kawat pemandu di dalam vena, dan pandangan yang terbatas pada
USG → Manometri adalah alat yang berguna untuk menetapkan bahwa kawat pemandu berada di dalam
sistem vena.
● Vena jugularis internal, subklavia, dan femoralis memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dan
komplikasi yang lebih sedikit ketika akses dilakukan dengan USG.
● Klinisi harus mempertahankan pegangan kawat pemandu setiap saat saat berada di dalam pasien. Kawat
dapat hilang di dalam tubuh pasien dan dapat bermigrasi ke ventrikel kanan atau vena cava inferior
● Selalu pastikan bahwa kateter ditempatkan dengan tepat melalui satu atau beberapa metode: radiografi,
pengukuran CVP, atau dengan menganalisis gas darah vena.
Komplikasi

Komplikasi Prosedural Komplikasi Pasca Prosedur

● Aritmia → biasanya blok cabang ventrikel atau
● Infeksi aliran darah terkait kateter → bakteri
bundel karena iritasi kawat pemandu pada atrium
atau jamur
atau ventrikel
● Tusukan arteri ● Stenosis vena sentral
● Pungsi paru dengan atau tanpa pneumotoraks ● Trombosis
yang dihasilkan
● Pendarahan pada pasien koagulopati
● Pendarahan → pembentukan hematoma, yang
dapat menghalangi jalan napas
● Cedera trakea
● Emboli udara selama tusukan vena atau pelepasan
kateter
ARTERI LINE
Definisi

Kanulasi arteri line merupakan suatu prosedur pemasangan minimal

invasive untuk pengukuran tekanan darah sistemik secara rutin dan untuk
pengambilan sampel analisa gas darah.
Indikasi

1. Monitor tekanan darah invasif diperlukan pada pasien dengan kondisi kritis atau pada
pasien yang akan dilakukan prosedur operasi bedah mayor sehingga apabila ada
perubahan tekanan darah yang terjadi mendadak dapat secepatnya dideteksi dan di
intervensi, atau untuk evaluasi efek dari terapi obat-obat yang telah diberikan.
2. Pemeriksaan analisa gas darah serial (pasien dengan gagal napas, pasien yang
terpasang ventilasi mekanik, pasien dengan gangguan asam basa, pasien yangs ering
dilakukan pengambilan sampel arteri secara rutin).
3. Kondisi lain (Pasien dengan obesitas yang sulit dipasang manset, pasien yang tidak
dapat memakai manset; contohnya pasien dengan luka bakar).
Kontraindikasi

1. Pasien dengan perifer vascular disease

2. Pasien yang mendapat terapi antikoagulan atau terapi trombolitik
3. Penusukan kanulasi arteri kontraindikasi relatif pada area yang mudah terjadi infeksi,
seperti area kulit yang lembab, mudah berkeringat, atau pada area yang sebelumnya
pernah dilakukan bedah vaskular.
Lokasi pemasangan arteri line

Lokasi pemasangan kanulasi arteri adalah pada lumen arteri perifer. Arteri yang
sering digunakan untuk kanulasi arteri yaitu, arteri radialis, karena mudah dilakukan, mudah
dijangkau dan menurunkan risiko komplikasi jika dibandingkan dengan pembuluh darah
yang lebih besar yaitu arteri femoralis. Selain itu, arteri radialis juga dikatakan lebih aman
karena memiliki sirkulasi kolateral pada tangan yaitu arteri ulnaris.
Teknik monitoring dan kalibrasi

● Pemantauan yang tepat dari bentuk gelombang arteri memerlukan pemosisian, kalibrasi,
dan pemusatan dari sistem transduser untuk mencegah elevasi palsu dalam pengukuran
tekanan darah atau peredam buatan dari bentuk gelombang.
● Kesalahan dalam memusatkan transduser tidak akan menghasilkan keseimbangan tekanan
yang diinginkan; ini mungkin terjadi dari kesulitan teknis terkait dengan kesalahan
pengguna atau dari kesulitan elektronik karena fenomena "zero drift."
● Sistem transduser arteri harus dikalibrasi ke titik di mana monitor secara akurat
mencerminkan perpindahan mekanis darah melalui arteri. Jika sistem terlalu atau kurang
responsif terhadap amplitudo gelombang pulsa, itu akan memberikan bentuk gelombang
yang ditinggikan atau diredam secara salah.
● Sejumlah besar bentuk gelombang tidak teratur sesuai dengan sistem underdamped atau
overdamped yang akan memberikan pemantauan tekanan arteri yang tidak akurat.
Persiapan alat

1. sistem flushing yang terdiri dari: Cairan NaCl 0,9% 500 ml yang sudah diberi heparin
500 UI (perbandingan NaCl 0,9% dengan heparin 1:1), masukkan dalam tekanan
kantong dan diberi tekanan 300 mmHg.
2. Elemen Dasar (pemegang tranducer), tranduser/ kabel tekanan
3. Monitor, kit pemantauan (tunggal, ganda, tiga lumen)
4. Garis manometer
5. Abokath no. 22 – 18
6. Sarung tangan steril
7. Alkohol, betadhine, kassa, lidocain, spuit
Cara pemasangan
● Pemilihan lokasi adalah pertimbangan pertama untuk kanulasi arteri. Situs umum untuk
penempatan termasuk arteri radial, brakialis, aksila, pedis, dan femoralis; situs radial, femoralis,
dan aksila adalah yang paling sering dikanulasi.
● Kanulasi arteri dalam sering dicapai dengan menggunakan teknik Seldinger yang dimodifikasi. Ini
melibatkan penggunaan jarum besar berongga yang dimasukkan ke dalam arteri. Sudut,
kedalaman, dan teknik penyisipan bervariasi tergantung pada lokasi spesifik.
● Jarum suntik 3 mililiter dipasang ke jarum sebelum dimasukkan
● Setelah jarum menembus kulit, spuit disedot sementara jarum dimajukan secara perlahan.
● Operator akan mengenali bahwa jarum telah memasuki arteri ketika aliran darah merah cerah
yang cepat dan berdenyut telah diperoleh.
● Jarum suntik kemudian dibuka tutupnya sementara jarum distabilkan dengan tangan yang tidak
dominan, dan aliran pulsatil terlihat dari jarum.
● Kawat pemandu kemudian dimasukkan melalui jarum, setelah itu jarum dilepas. Kateter kemudian
melewati kawat pemandu, yang kemudian dilepas.
Interprestasi gelombang tekanan darah arteri

● Gelombang tekanan arteri dihasilkan dari mulainya usaha untuk membuka

katup aorta, kemudian diikuti dengan peningkatan tekanan arteri sampai
tekanan puncak (maksimum ejeksi ventrikel) tercapai.
● Perbedaan tekanan tersebut mengakibatkan katup aorta tertutup,
penutupan katup aorta menghasilkan “dicrotic notch” pada gelombang
tekanan arteri.
● Gelombang tekanan arteri sistolik digambarkan naik turun, hal ini
menyatakan dimulainya usaha pembukaan katup aorta diikuti ejeksi cepat
darah dari ventrikel, kemudian gambaran menurun kebawah, karena adanya
penurunan tekanan sehingga katup aorta tertutup sehingga terbentuk
“dicrotic notch”. Periode diastolik yaitu saat jantung relaksasi digambarkan
dengan penurunan untuk kemudian dimulai periode awal sistolik.
Gambar 3. Gelombang tekanan darah arteri
Signifikasi Klinis

● Penggunaan USG → untuk penempatan jalur arteri awalnya digunakan sebagai terapi
penyelamatan ketika metode konvensional gagal.

● Aplikasi khusus USG untuk kanulasi arteri → dapat membedakan antara arteri (berdenyut) dan vena
(nonpulsatile), serta antara pembuluh darah yang tampak gelap (hypoechoic) berbeda dengan
jaringan lunak yang tampak abu-abu (isoechoic).

● Pasien dengan arteri kecil atau yang mungkin mengalami hipotensi → visualisasi langsung dari arteri
terkadang sulit dilakukan. Dalam hal ini, dapat menggunakan Doppler → warna untuk memastikan
adanya aliran pulsatil di dalam arteri.
Kelainan bentuk gelombang pada monitoring tekanan arteri

Tidak selamanya gelombang yang tertangkap di monitor adalah gelombang yang sempurna.
Kelainan bentuk gelombang tekanan darah arteri dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain letak insersi
kateter arteri, cairan dan sistem flushing bag. Beberapa bentuk gelombang yang sering dijumpai adalah:
Signifikasi Klinis

● Pemilihan probe juga merupakan komponen kunci untuk penggunaan yang tepat dari
mesin USG.
● Probe frekuensi yang lebih tinggi (7,5-15 MHz) → untuk prosedur vaskular
● Probe frekuensi rendah (5 MHz) → untuk pembuluh darah dalam atau pasien
obesitas.
Komplikasi

Komplikasi umum Komplikasi yang jarang terjadi

● Oklusi arteri radialis sementara ● Infeksi tempat kateter terlokalisasi

(19,7%) (0,72%)
● Hematoma/perdarahan (14,4%) ● Perdarahan (0,53%)
● Hematoma (14% radial, 6% femoralis)
● Sepsis (0,13%)
● Kerusakan iskemik permanen
● Pembentukan pseudoneurisme (0,09%)
● Oklusi permanen (0,09%)
Daftar Pustaka
Ogle S. Arterial Line Placement Technique. Medscape. 2020. https://emedicine.medscape.com/article/1999586-technique#c6

Pittman J, Ping J, Bark J. Arterial and Central Venous Pressure Monitoring. Int Anesthesiol Clin. 2004; 42(1): 13-30

Pinksy, M. Hemodynamic Moniroting, Comprehensive Critical Care: Adult. 2010; 121-131

Kolikof J, Peterson K, Baker AM. Central Venous Catheter. [Updated 2021 Dec 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557798/

Weiner R, Ryan E, Yohannes-Tomicich J. Arterial Line Monitoring and Placement. In: Oropello JM, Pastores SM, Kvetan V. eds.
Critical Care. McGraw Hill; . Accessed February 25, 2022.

https://accessanesthesiology.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1944&sectionid=143522170

https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/bf2fc95b09b4650e227b193675542154.pdf
TERIMA KASIH